医院核心制度执行情况考核细则范文模板(推荐)
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医院核心制度执行情况考核细则
序号 考核项目
考核要点
考核方法
1、首诊医生不推诿病人；
1、门诊日志登记不全扣1分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 2、抽查门急诊首诊病历5份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分
1 首诊负责制 3、危急病人先抢救再办有关手续；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分
4
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 2、急会诊及时到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊申请符合规定，
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
2 1、无制度扣3分； 2、未按规定执行转科、转院等每一例扣5分； 3、无登记资料各扣5分，资料不全各扣3分；
注:每项10分，扣完为止。
注:每项10分，扣完为止。
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2 分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分； 4、违反其他规定扣1-2分
1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分； 2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分； 3、其它不符合要求每项扣1-2分。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分；
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符 1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
12
临床用血管理 合规范； 制度 3、严格执行查对制度；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分；
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
5 术前讨论制度 3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分； 2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分； 3、内容及记录不合格，1份扣1分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
4、履行告知义务，签署输血同意书。
4、各种资料登记不全扣2分。
5wenku.baidu.com各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
13
病历书写与管 2、每月有病历质量检查、考核资料； 理制度 3、病历书写规范符合要求；
4.、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分； 2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。
6
手术分级管理 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作； 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
制度 2、超范围手术要申报审批。
2、其它不符合规定每项扣2分。
7
死亡病例讨论 制度
1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；
1、有科内抢救组织，并能开展工作；
8
危重病例抢救 制度
2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、工作环节严格执行查对制度；
1、科室有制度；
1、无制度扣3分；
14
医患沟通制度
2、沟通是否及时； 3、沟通记录表上否按规定填写；
2、规定时间内无沟通扣10分； 3、沟通记录表每缺一项扣2分；
4
4、重要沟通是否有记录。
、重要沟通未在病历中行记录扣3分。
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转科、转院、 转诊制度
1、科室有相关制度； 、严格执行转科、转院、转诊制度； 3、转科、转院等登记规范
4、首诊病例转诊有规定和制度保障；
4、无转诊制度和规定，扣2分
5、其它每项不合格扣2分
1、各级医师按规定查房；
2
三级医师查房 制
2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情权。
1、各科有疑难病例讨论制度；
3
疑难病例讨论 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 制度 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢 救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；
1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2 分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 3、其它不符合规定每项扣1分；
9
查对制度 2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
10
值班与交接班 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 制度 2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、执行新技术准入制度；
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医疗技术准入 2、新技术开展申请、审核规范； 制度 3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
序号 考核项目
考核要点
考核方法
1、首诊医生不推诿病人；
1、门诊日志登记不全扣1分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 2、抽查门急诊首诊病历5份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分
1 首诊负责制 3、危急病人先抢救再办有关手续；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分
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会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 2、急会诊及时到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊申请符合规定，
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
2 1、无制度扣3分； 2、未按规定执行转科、转院等每一例扣5分； 3、无登记资料各扣5分，资料不全各扣3分；
注:每项10分，扣完为止。
注:每项10分，扣完为止。
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2 分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分； 4、违反其他规定扣1-2分
1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分； 2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分； 3、其它不符合要求每项扣1-2分。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分；
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符 1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
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临床用血管理 合规范； 制度 3、严格执行查对制度；
2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分；
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
5 术前讨论制度 3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分； 2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分； 3、内容及记录不合格，1份扣1分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
4、履行告知义务，签署输血同意书。
4、各种资料登记不全扣2分。
5wenku.baidu.com各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
13
病历书写与管 2、每月有病历质量检查、考核资料； 理制度 3、病历书写规范符合要求；
4.、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分； 2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。
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手术分级管理 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作； 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
制度 2、超范围手术要申报审批。
2、其它不符合规定每项扣2分。
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死亡病例讨论 制度
1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；
1、有科内抢救组织，并能开展工作；
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危重病例抢救 制度
2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、工作环节严格执行查对制度；
1、科室有制度；
1、无制度扣3分；
14
医患沟通制度
2、沟通是否及时； 3、沟通记录表上否按规定填写；
2、规定时间内无沟通扣10分； 3、沟通记录表每缺一项扣2分；
4
4、重要沟通是否有记录。
、重要沟通未在病历中行记录扣3分。
15
转科、转院、 转诊制度
1、科室有相关制度； 、严格执行转科、转院、转诊制度； 3、转科、转院等登记规范
4、首诊病例转诊有规定和制度保障；
4、无转诊制度和规定，扣2分
5、其它每项不合格扣2分
1、各级医师按规定查房；
2
三级医师查房 制
2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情权。
1、各科有疑难病例讨论制度；
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疑难病例讨论 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 制度 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢 救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分；
1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2 分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 3、其它不符合规定每项扣1分；
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查对制度 2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
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值班与交接班 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 制度 2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、执行新技术准入制度；
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医疗技术准入 2、新技术开展申请、审核规范； 制度 3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。