医院新技术、新项目申报表

左心耳封堵新技术新项目申报表

左心耳封堵术是一种用于治疗房颤和左心房血栓形成的介入性治疗方法。

随着医疗技术的不断发展和创新，左心耳封堵术已经成为了治疗房颤的重要手术方式之一。

为了加强对左心耳封堵术的研究和促进其临床应用，我们打算申请一项关于左心耳封堵术的新技术新项目，特此提交申报表，并希望能够得到您的支持和指导。

一、申请单位基本情况1. 申请单位名称：XXX医院2. 单位负责人：XXX3. 单位通联方式：XXX二、申报项目基本情况1. 项目名称：左心耳封堵术新技术研究与临床应用2. 项目负责人：XXX3. 项目内容概述：本项目旨在通过XXX技术手段，对左心耳封堵术的操作方法和效果进行深入研究，以期提高手术成功率和患者治愈率。

三、申报项目的必要性和意义1. 目前我国房颤患者数量庞大，而左心耳封堵术作为治疗房颤的重要方式，其技术水平的提高对于改善患者生活质量具有重要意义。

2. 通过对左心耳封堵术新技术的研究和应用，有望减少手术风险、提高手术成功率，增加患者的康复机会。

四、申报项目的具体研究内容1. 采用XXX技术手段，对左心耳封堵术的手术操作过程进行优化，并通过临床试验进行验证。

2. 重点研究左心耳封堵术后患者的生活质量、并发症发生率等相关指标，验证新技术的临床效果。

五、申报项目的预期目标和成果1. 初步验证出新技术对左心耳封堵术手术操作方法的优化效果，提高手术成功率。

2. 通过临床试验数据的统计与分析，得出新技术在提高患者生活质量、减少并发症发生率方面的优势。

六、申报项目的工作计划和时间安排1. 第一阶段：收集和整理相关文献，制定研究方案，准备临床试验材料。

预计工期：6个月。

2. 第二阶段：开展临床试验，收集数据，进行初步分析。

预计工期：12个月。

3. 第三阶段：数据统计与分析，总结结果，编写研究报告。

预计工期：6个月。

七、申报项目的经费需求1. 预计项目总经费：XXX元。

2. 经费主要用途：包括研究人员工资、临床试验材料费用、数据统计与分析的支出等。

新技术新项目转化为常规应用技术申请表

适应症：包括各种手术需求的臂丛神经及其分支的阻滞、腰丛神经及其分支的阻滞、骶丛及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、腹腔神经丛阻滞等；各种神经病理性疼痛，各种慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等，各种头痛、血管疾病、癌性疼痛等。
禁忌症：1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情2.不合作患3.局部或全身感染4.有出血倾向者5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者7.病人拒绝。
然而，作为新技术，超声引导下区域麻醉的很多方面需要分类和标准化，例如如何成功、安全地进针到理想注射位置，成功的神经阻滞所需的进针点位置，成功的阻滞所需的局麻药容量等等，以及很多其他辅助手段的抉择等。围绕新技术必然会产生许多新问题，所以日后需要建立新规范以保证新技术的安全性和有效性。
技术或项目的适应证、禁忌症、并发症、不良反应、操作规范（可另附页）：
附表5广州市XXXX医院
新技术、新项目转化为常规应用技术申请表
项目名称
超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞术
项目类别
■一类；□二类；□三类
申报科室
麻醉科
项目负责人
完成例数
开展起止时间
完成时长
试用期工作总结（包括：临床应用效果、完成情况、经济及社会效益、技术难点、并发症或不良反应发生情况、随访情况等）
本科室至今总共实施了远远超过100例次的超声联合神经刺激仪引导下神经阻滞，具有对机体影响小，恢复快，术后镇痛良好，节省医疗费用的优点。大多数病例效果良好，技术可靠安全，完全能够达到外科手术要求，术后随访发现并发症、不良反应极少，暂未发现有麻醉意外及事故的发生，目前临床应用已十分安全可靠。该新技术大大提高了围术期医疗质量，降低病人的经济的负担，满足社会对麻醉医疗的要求，由于超声实现了“精准麻醉”，可显著降低全麻率，明显降低麻醉用药成本，符合医疗管理机构“双降双控"及“舒适医疗”两方面要求，更好地满足患者的医疗需求并减少医：

新技术新项目申报及审批表

新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
附件2
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
附件3
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表项目名称：
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。

新技术、新项目申请书【范本模板】

年月日
九、审批意见
医疗质量与安全管理委员会意见:
签名：年月日
十一、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
新技术、新项目申请表
技术名称:
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
＊*＊＊*＊＊医院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全性、有效性、经济型”、“该项技术的必要性与可行性”、“新技术的应用方案"、“人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺"、“审批意见"及“需提供的其他相关资料"等十个部分.
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
一、新技术、新项目基本信息简表
技术名称
申报科室
项目主要协作单位
新技术、新项目简介
(包括技术方法、所采用的仪果形式或达到的目标
（限100字)
二、技术在国内外的应用和准入情况
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
五、新技术应用方案及风险防范：
（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施,及风险防范应急预案）

医疗新技术、新项目立项申请表的书写

医疗新技术新项目立项申请书一、项目名称：（请填写项目的正式名称）二、申请人：（请填写申请人的全名及职务）三、申请日期：（请填写申请的具体日期）四、所在科室：（请填写申请人所在的科室名称）五、项目简介：项目背景：（简述项目提出的背景，包括当前医疗技术或治疗方法存在的问题，以及新技术或新项目的需求和优势）项目目的：（明确项目的主要目标和预期效果，包括提高治疗效果、改善患者生活质量、降低医疗成本等）技术原理：（详细描述新技术或新项目的技术原理，包括理论基础、技术流程、关键技术点等）创新性分析：（阐述项目的创新点，包括与现有技术或治疗方法的区别和优势，以及可能带来的技术突破和进步）— 1 —预期成果：（预测项目实施后可能取得的成果，包括治疗效果、社会效益、经济效益等）六、项目实施方案：实施步骤：（列出项目实施的主要步骤和时间节点，确保项目的顺利进行）资源需求：（明确项目实施所需的资源，包括设备、人员、场地等）风险评估与应对措施：（分析项目实施过程中可能遇到的风险和困难，并制定相应的应对措施）七、伦理与法规：伦理原则：（阐述项目实施将遵循的伦理原则，包括尊重患者权益、保护患者隐私等）法规符合性：（说明项目实施将符合国家及地方相关法律法规和政策要求）八、知识产权情况：（如有相关知识产权问题，请在此说明）九、结论与建议：（总结项目的优势和意义，提出对项目实施的建议和期望）— 2 —十、附件：（如有相关支持材料或证明文件，请在此列出并附后）请注意，以上仅为一个示例模板，具体申请书的格式和内容可能因机构和项目的不同而有所差异。

在填写申请书时，请根据实际情况进行调整和完善。

— 3 —。

新技术新项目申请表(副高晋升)

XX医院新技术、新项目开展申报表项目名称：WIDEAWAKE技术在掌骨骨折手术中的应用为15〜20ml。

2•患者取仰卧体位，患肢外展，0.2%碘伏棉球麻醉注射区皮肤3遍，以20毫升注射器抽取20毫升配比液，以7号针头在手术区最近端部位垂直皮肤刺入针头至皮下脂肪组织，注射0.5ml配比液形成皮丘，等待大约15〜30秒患者疼痛感消失，继续向深层注射到骨膜及骨间背侧肌，注入约6ml配比液，注射应避开尺神经腕背侧皮支及桡神经浅支。

注射一次完成。

第一针注射完毕5〜15分钟后，于第一个皮丘的远侧边缘以远注射，形成第二个皮丘。

以此类推，形成第三个或第四个皮丘。

注射第二至第四个皮丘不需要时间间隔，此时注射的配比液主要是为肾上腺素发挥止血作用。

注射完毕后，手术区域形成皮丘带。

皮丘带区域原则上要大于手术区域1cm。

注射完毕后15〜30分钟，此时肾上腺素达到充分止血作用。

手术区域皮肤较周围皮肤苍白发硬，此时可以进行掌骨手术。

六.疗效标准及评价方法：使用视觉模拟评分法(VAS)对术前的注射痛、术中和术后的疼痛进行评估;术中评估术区出血情况，内固定后行主动全幅手指伸屈活动试验检查内固定是否坚强，手指是否有交叉。

术后观察术区皮肤血供和麻醉并发症，并随访功能恢复情况和术后并发症。

七•我科目前具备开展此项麻醉技术所有设备及药品，且不需要麻醉师参与，术中术后不需要心电监护。

八•此项技术的引进开展无需麻醉医师，不需使用心电监护，麻醉费用大大降低，从而为患者节约了医疗开支。

局麻过程由医师操作，手术医师可以根据患者情况来决定手术时间，方便了患者，也节省了医师时间，手术对科室的整体工作流程、资源分配更合理有益。

局麻下无止血带即利多卡因和肾上腺素的联合应用，麻醉持续时间是单独应用利多卡因的两倍。

该法最大优点是无痛且出血量少，同时内固定后即可允许患者活动患手。

术者可以充分了解内固定是否坚强，是否有剪刀手畸形。

患者在术中还可以观察到患手的活动情况，利于增强患者康复的信心，早期进行术后功能锻炼，促进骨折早期愈合，减少术后并发症的发生。

医疗新技术、新项目申报表

XXX护师：（ XXX重症医学科护士长）
（1）指导科室护士对治疗患者护理、观察病情变化。
（2）负责治疗所用耗材的进取与管理。
目前科室设备情况
一次性无菌腹腔引流管及附件包（或一次性单腔中心静脉导管包、或专用一次性胸腔引流导管包）、一次性水封瓶。
新增加的设备及资金
无
禁忌症
绝对禁忌症：非胸腔内积液、积气，如肺囊肿、肺脓肿、肺大泡等。
4、胸膜腔感染。处理：术前、术中严格无菌操作，术后每天检查穿刺点；水封瓶放置低于胸腔水平；应用广谱抗生素。
5、疼痛。处理：科适当调整引流管位置或应用止痛药物。
项目操
作步骤
1.病情告知，患者及家属同意该项治疗；按六步洗手法洗手；将用物携至床旁，检查用物包装是否完好且在保质期内；核对患者姓名、床头卡和腕带，核对病变部位；操作者戴一次性帽子、外科口罩，穿一次性无菌手术衣。
2.根据辅助检查、体格检查，选择穿刺点，常规消毒、铺无菌洞巾。
3.穿刺点予2%利多卡因注射液局部逐层麻醉至胸膜腔，右手持穿刺针垂直刺入且随时保持负压进针，穿刺针突破胸膜后，有气体或液体抽出后，停止进针。
4.沿穿刺针送入导丝，退出穿刺针；扩张器沿导丝逐层扩开皮肤、皮下组织后退出扩张器。
5.沿导丝送入导管（导管留置深度根据病人个体差异决定）；退出导丝，关闭导管开关，连接50ml注射器，抽吸确定导管在胸膜腔内。
并发症及
处理措施
1、引流管堵塞。处理：注意观察水封瓶内水柱波动情况，及时检查引流管有无扭曲、受压、打折，通过挤捏引流管，并用50ml空针同抽吸排除阻塞，必要时予重新置管。
2、复张性肺水肿。处理：控制性放液，首次放液量小于600ml；控制性放气，避免不经水封瓶放气，必要时暂时夹闭引流管。
3、局部皮下气肿。处理：局限性皮下气肿可不做特殊处理，会自行吸收；若为广泛皮下气肿需行皮下切开引流。

新技术新项目新疗法评审申请表

例
项目申报单位
2
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报等级
A 国内先进水平 B 省内领先 C 院内空白 D 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿（请注明）
二、申报项目的内容提要及技术要点
1、内
容
提
要
（本栏目必须打印清楚）
（从技术性、科学性、先进性和推广应用等方面综述）
3
新技术、新项目、新疗法评审申请表
（500～600 汉字）
2、当前国内外、省内同类先进技术概况
（纸面不敷，请加页）
4
新技术、新项目、新疗法评审申请表
申报项目与当前国内外、省内先进技术全面比较，成果水平：
A 国内先进水平 B 省内领先
C 填补院内空白
三、项目开展效益与应用情况开展效益应用概况（附有关材料）
社会效益
公章年月日
8
5
新技术、新项目、新疗法评审申请表
经济效益
四、查新检索与档案审查
查新检索
6
新技术、新项目、新疗法评审申请表
结论
（查新报告附后）
档案审查
年月日
五、鉴定意见
公章年月日
科
室
意科室主任签章：
见年月日
7
新技术、新项目、新疗法评审申请表
医院医疗质量管理专家委员会意见
新技术、新项目、新疗法
评审申请表
项目名称：完成科室：主要负责人：送审日期：
. . . 年月日 .
新技术、新项目、新疗法评审申请表
一、项目基本情况
项目名称（中英文）

新技术、新业务申报表

xx妇幼保健院新技术、新业务申报表项目名称：项目负责人：申请科室：申请日期：年月日xx妇幼保健院开展新技术、新业务阶段总结xx妇幼保健院关于2013年新技术、新业务开发引进的计划和措施各科室：根据新技术、新业务准入及管理制度，特制度我院2013年新技术、新业务开发引进计划和措施。

一、各科室新开展数量安排妇产科作为我院龙头科室，拟开展的院内新技术、新项目1-2项；儿科作为我院今后发展的重点科室，拟开展新项目1-2项；检验科1-2项；麻醉科1项。

二、开展新技术、新业务的要求（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

（二）拟开展的新技术、新项目应具有有效性、科学性、安全性、创新性和效益性。

（三）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的医疗仪器开展的新技术、新项目一律拒绝进入。

（四）拟开展的新技术、新业务所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，并提供加盖有本企业印章的复印件备案，使用资质证件不齐的药品开展的新技术、新项目一律拒绝进入。

五、新技术、新业务的准入程序集实施（一）申报根据新技术准入制度，实施者提出书面申请，认真填写《新技术、新业务申请书》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，经本科室讨论审核，科主任、护士长签署意见后报医务科。

（二）审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医疗技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

（三）审批拟开展的新技术、新业务报院长和医疗技术委员会审批后方可实施。

（四）对于医院审批的新技术、新业务项目，医院首先奖励科主任或项目负责人50-2000元的活动经费，项目负责人半年后及时总结，向医务科提交总结报告；该技术成熟后，科室进行讨论，制定该技术的规范（包括适应症、术前准备、操作规程、并发症的处理、麻醉方式、术后处理及康复）以及对该技术的评价。

新技术、新项目临床应用表

克东县人民医院
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
医务科意见
签字：
年月日
医疗（护理）质量管理委员会意见
签字：
年月日
院部意见
签字：
年月日
附件3
克东县人民医院
新技术、新项目年年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
附件1
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民
电话
E-mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……..
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

医疗新技术申报表范文

职工医疗保险申请书怎么写●申请成为本市社会保险定点医疗机构应当满足以下条件：一、本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。

企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。

二、在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。

三、申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：（一）定点医疗机构申请书；（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。

五、市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。

市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。

前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。

六、提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。

医疗新技术新项目申请报告书新表

._年度医疗新技术、新项目申报书新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ _________________________期：日报申..填表说明1. 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。

2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。

3. 表格不够时，请自行加页。

项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。

4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。

5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。

6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。

7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。

8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营..许可证》和《产品合格证》。

进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。

项目名称医疗新技术项目水平□国先进水平 □.省/市先进水平 □院先进水平姓名性别年龄项目负责人专业技术职称主攻方向参姓名年龄专业技术职称项目具体分工签名加该项目的主要成员..项目名称..项目摘要..该项目主要临床应用价值及国外动态实施新技术新项目风险预测及预防措施..实施该新技术、新项目的基本条件（人员、设备）该项目涉及的药品情况..科室意见：主任签字（公章）日月年医务科意见负责人签字：年月日..专家技术委员负责人签字：日年月会及伦理委员会意见分管领导意见负责人签字：日年月备注申请开展该项技术的科室的承诺..如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。