挖掘作业许可证填写模板
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开挖作业许可证
道路（一般指厂外道路）施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、 9
应急部门
作业环境存在或者会导致易燃易爆气体的产生，需备有可燃气体检测 10
仪、有毒介质检测仪
11 现场夜间有充足照明
12 作业人员已佩戴安全帽等防护器具
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标 13
记
...
其他安全措施：开挖作业Leabharlann 可证申请 部门申请人
作业证编号
作业
地点
作业
人员
作业 时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
开挖作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
危害 辨识
序号
主要安全措施
是/否
1 地下电力电缆已确认,保护措施已落实
2 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
3 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4 已按作业方案图划线和立桩
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护； 5
作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
6 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
7 已进行放坡处理和固壁支撑
8 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
不适用
作业人员确认：
日
期：
有关水、电、汽、技术、运行、设备、消防、安全等部门会签意见：
申请人：
月 监护人：
月日时分
日时分
审核人：
月
日时分
批准人：
月日时分
作业许可证延期（延期不得超过 16 小时）：工作许可情况已确认，批准延期至___年___月___
动土作业许可证(现行版)
已进行放坡处理和固壁支持
道路施工功课已报：交通、消防、调度、平安监督管理部分
人员进出口和撤离呵护措施已落实：梯子；修坡道
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
功课现场夜间有充足照明：普通灯；防焊灯
功课人员必须佩戴防护器具
弥补措施
风险识别项目ຫໍສະໝຸດ 负责人定见会签部分定见
施工部分定见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
竣工验收
年月日时分
签名：
动土功课答应证之杨若古兰创作
答应证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
功课内容
填写人
开工时间
计划竣工时间
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
电力电缆已确认，呵护措施已落实
电信电缆已确定，呵护措施已落实
地下供排水管线、工艺管线已确认，呵护措施已落实
已按施工方案图划线施工
功课现场围拦、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按请求设置
道路施工功课已报：交通、消防、调度、平安监督管理部分
人员进出口和撤离呵护措施已落实：梯子；修坡道
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
功课现场夜间有充足照明：普通灯；防焊灯
功课人员必须佩戴防护器具
弥补措施
风险识别项目ຫໍສະໝຸດ 负责人定见会签部分定见
施工部分定见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
竣工验收
年月日时分
签名：
动土功课答应证之杨若古兰创作
答应证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
功课内容
填写人
开工时间
计划竣工时间
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
电力电缆已确认，呵护措施已落实
电信电缆已确定，呵护措施已落实
地下供排水管线、工艺管线已确认，呵护措施已落实
已按施工方案图划线施工
功课现场围拦、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按请求设置
挖掘作业证
注：作业负责人由各班班长签字，许可人为总包专业工程师或施工负责人同意委托人签。
要求的坡度/支护方式/通道/防护栏方式（提供草图） 坡度:支护 :通道 :防护栏:涉及的地下设施 管道 临时供水 预防措施 机械挖掘 ? □ 人 □ 工 挖 掘 ? 要求进行试验打洞 ? □ 监护人员？ 频率 ? □ □ □ 电气 /设备 基础 □ □ 临时电源 其它 □ □
要求进行电缆探测 ? □ 标明机械开挖地区 ? □
要 求 进 行 气 体 测 试 ? □ 什么物质?
存在的危害/ 预防措施? / 需签名 审批 作业负责人签字： 许可人： 监理负责人签发: 业主专业工程师签名： （如果需要） 结束或回填 / 压实/场地清理 回填材料要求? 压实等级要求 ? 负责人-签名： 监理负责人确认： 签名表示我确认已按要求进行了回填和压实，并进行了场地清 理。 签名表示我确认已按要求进行了回填和压实，并进行了场地清 理。 日期:
挖掘ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业许可证
施工单位： 广东省石油化工建设集团公司南沙油库二期项目 工程名称：广州发展碧辟南沙油库二期项目 作业时限： 作业描述： 挖掘长度: 作业负责人签名： 日期： 挖掘宽度: 挖掘深度: 声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保 证遵守所有以下的安全预防措施。 年 月 日 时～ NO： GDHJ-HSE挖掘位置（草图附后） ： 年 月 日 时(最长不超过 7 天)
《作业许可证填写》word版
本许可证是否可以延期 □ 是□否如果是，最多延期次数： 次
本许可证最长可延期至： 年 月 日 时
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:施工单位现场负责人签名
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作与工作人员的安全负责。
检测人签字：生产单位现场属地主管
确认人签字：施工单位现场负责人
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间10分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间每隔1h对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断30分钟与以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。
□ 安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。
□ 办理特殊作业许可证
□其它:___________________
□
许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。
*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以与安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。
* 正本（白色） -正本放在作业现场；
* 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；
本许可证最长可延期至： 年 月 日 时
许可证的签批：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:施工单位现场负责人签名
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作与安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作与工作人员的安全负责。
检测人签字：生产单位现场属地主管
确认人签字：施工单位现场负责人
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间10分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间每隔1h对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断30分钟与以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。
□ 安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。
□ 办理特殊作业许可证
□其它:___________________
□
许可证的延期：不能延期，如果有效期已到，必须重新办理。
*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以与安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。
* 正本（白色） -正本放在作业现场；
* 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；
动土作业许可证V02
施工单位
14
作业人员已佩戴防护器具
施工单位
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
施工单位
其他安全措施：
施工单位
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年月日 时分
作业单位意见：
签字：年月日 时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：年月日 时分
审批部门意见：
签字：年月日 时分
完工验收：
施工单位
8
已进行放坡处理和固壁支撑
施工单位
9
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
属地
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
属地
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
施工单位
12
ห้องสมุดไป่ตู้备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
施工单位
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式：
签字：年月日时分
危害辨识
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌
□其它：
序号
安 全 措 施
确认人（签字）
1
作业人员作业前已进行了安全教育
施工单位
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
施工单位
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
施工单位
14
作业人员已佩戴防护器具
施工单位
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
施工单位
其他安全措施：
施工单位
实施安全教育人
申请单位意见：
签字：年月日 时分
作业单位意见：
签字：年月日 时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：年月日 时分
审批部门意见：
签字：年月日 时分
完工验收：
施工单位
8
已进行放坡处理和固壁支撑
施工单位
9
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
属地
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
属地
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
施工单位
12
ห้องสมุดไป่ตู้备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
施工单位
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式：
签字：年月日时分
危害辨识
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□高处坠落□物体打击□坍塌
□其它：
序号
安 全 措 施
确认人（签字）
1
作业人员作业前已进行了安全教育
施工单位
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
施工单位
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
施工单位
土方开挖作业许可证
土方开挖作业许可证
编号：***********-EM-HS24-01-
项目部：
分包单位：
开挖位置（草图附后）：
作业开始日期：
年 月 日 时
作业结束日期：(最长不超过7天)
年 月 日 时
挖掘作业施工现场负责人签名：
声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证遵守所有以下的安全预防措施：
作业描述：
挖掘长度:
标明机械开挖地区： 监护人员：
是否进行气体测试： 何种物质： 检查频率 ：
需要气体气体测试
气体测试单位名称
签 名
日期 / 周期
结果
分包单位挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过7天）
分包单位负责人签名
分包单位安全负责人签名
开始
结束
项目经理部挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过7天）
项目部施工经理签字
受影响区施工经理签名
开始
结束
挖掘宽度:
挖掘深度:
施工项目部土方开挖作业确认审批
分包单位负责人意见：
日期:
分包单位安全负责人意见:日期:项目部专业 Nhomakorabea程师意见：
日期:
项目部安全工程师意见：
日期:
项目部经理意见：
日期:
涉及的地下设施
管道 电气 /设备 临时电源
临时供水 基础 其它
方法和措施
机械挖掘 ： 人工挖掘 ：
要求进行试验打洞： 要求进行电缆探测：
编号：***********-EM-HS24-01-
项目部：
分包单位：
开挖位置（草图附后）：
作业开始日期：
年 月 日 时
作业结束日期：(最长不超过7天)
年 月 日 时
挖掘作业施工现场负责人签名：
声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证遵守所有以下的安全预防措施：
作业描述：
挖掘长度:
标明机械开挖地区： 监护人员：
是否进行气体测试： 何种物质： 检查频率 ：
需要气体气体测试
气体测试单位名称
签 名
日期 / 周期
结果
分包单位挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过7天）
分包单位负责人签名
分包单位安全负责人签名
开始
结束
项目经理部挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过7天）
项目部施工经理签字
受影响区施工经理签名
开始
结束
挖掘宽度:
挖掘深度:
施工项目部土方开挖作业确认审批
分包单位负责人意见：
日期:
分包单位安全负责人意见:日期:项目部专业 Nhomakorabea程师意见：
日期:
项目部安全工程师意见：
日期:
项目部经理意见：
日期:
涉及的地下设施
管道 电气 /设备 临时电源
临时供水 基础 其它
方法和措施
机械挖掘 ： 人工挖掘 ：
要求进行试验打洞： 要求进行电缆探测：
(动土表格)动土作业许可证
挖掘宽度：
挖掘深度：
涉及的地下设施
管道设备临时电源电气
临时供水基础其它
方法和措施
机械挖掘人工挖掘
标明机械开挖地区监护人员
气体测试有害物质频率：
存在的危害及预防措施：
安全措施确认人签字：日期：
装置项目部界区内挖掘作业区审批
承包商
装置项目部
承包商施工负责人
承包商安全负责人
主管生产工程师
安全工程师
签名：
签名：
动土作业许可证
编号：NCL-IPMT-CDJ-PME-0008-00 00
申请单位：
所属项目部：
动土位置（草图可附后）
作业时间：从年月日至年月日
施工现场负责人签名：监护人签名：
声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证பைடு நூலகம்守所有以下的安全措施：
作业描述：
挖掘机械名称：
挖机牌照号：
操作人姓名：
挖掘长度：
签名：
签名：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
此作业许可证一式三份，现场、承包商、业主各一份。最长有效期为7天。
挖掘深度：
涉及的地下设施
管道设备临时电源电气
临时供水基础其它
方法和措施
机械挖掘人工挖掘
标明机械开挖地区监护人员
气体测试有害物质频率：
存在的危害及预防措施：
安全措施确认人签字：日期：
装置项目部界区内挖掘作业区审批
承包商
装置项目部
承包商施工负责人
承包商安全负责人
主管生产工程师
安全工程师
签名：
签名：
动土作业许可证
编号：NCL-IPMT-CDJ-PME-0008-00 00
申请单位：
所属项目部：
动土位置（草图可附后）
作业时间：从年月日至年月日
施工现场负责人签名：监护人签名：
声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证பைடு நூலகம்守所有以下的安全措施：
作业描述：
挖掘机械名称：
挖机牌照号：
操作人姓名：
挖掘长度：
签名：
签名：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
日期/时间：
此作业许可证一式三份，现场、承包商、业主各一份。最长有效期为7天。
PTW03-土方开挖作业许可证
□
□
9
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道；
□
□
10
如发现不能辨认物体时，不得敲击，移动，应立即停止作业并上报；
□
□
11
沟内动火作业时，乙炔气瓶、氧气瓶不得放在沟内，并配有足够灭火器；
□
□
12
作业现场夜间有充足照明；
□
□
13
横跨开挖通道设置安全牢固，并有扶手；
□
□
14
挖深超过2米时，沟内气体检测；
□
□
2
深基坑开挖有专项方案；
□
□
3
已经安全交底；
□
□
4
使用的设备、工具符合施工要求；
□
□
5
本区域的其它工作对本作业无危险；
□
□
6
进入沟内施工或雨后施工前，先由施工员/班组长检查沟壁是否有坍塌迹；象
□
□
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；
□
□
8
已进行放坡处理和固壁支撑，防止滑坡和塌方措施；
许可证编号：PTW03
土方开挖作业许可证
第一ห้องสมุดไป่ตู้分：申请
项目名称
xxxxxxxxxxxxxxxxx项目
申请单位
申请人
作业部位
监护人
许可证有效时间
年月日时—年月日时
作业内容
安全措施
使用的设备
及工具
救援措施
第二部分：安全防范措施检查
序号
检查内容
确认执行
不适用
1
作业前对开挖区域的地下设施管线等情况进行确认，或联系相关单位定位；
□
9
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道；
□
□
10
如发现不能辨认物体时，不得敲击，移动，应立即停止作业并上报；
□
□
11
沟内动火作业时，乙炔气瓶、氧气瓶不得放在沟内，并配有足够灭火器；
□
□
12
作业现场夜间有充足照明；
□
□
13
横跨开挖通道设置安全牢固，并有扶手；
□
□
14
挖深超过2米时，沟内气体检测；
□
□
2
深基坑开挖有专项方案；
□
□
3
已经安全交底；
□
□
4
使用的设备、工具符合施工要求；
□
□
5
本区域的其它工作对本作业无危险；
□
□
6
进入沟内施工或雨后施工前，先由施工员/班组长检查沟壁是否有坍塌迹；象
□
□
7
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；
□
□
8
已进行放坡处理和固壁支撑，防止滑坡和塌方措施；
许可证编号：PTW03
土方开挖作业许可证
第一ห้องสมุดไป่ตู้分：申请
项目名称
xxxxxxxxxxxxxxxxx项目
申请单位
申请人
作业部位
监护人
许可证有效时间
年月日时—年月日时
作业内容
安全措施
使用的设备
及工具
救援措施
第二部分：安全防范措施检查
序号
检查内容
确认执行
不适用
1
作业前对开挖区域的地下设施管线等情况进行确认，或联系相关单位定位；
挖掘机作业票
□已对所有施工人员进行交底
□需要的支护设施已就位
□已准备跨越坑沟的设施
□已制定紧急状态下的安全措施
□已确定机具进入区域的方式
□已确定逃离坑沟的方式和物资
□已确定阻断道路的警示和管制
□开挖区域已在现场标识
□挖掘机具的活动范围是否足够
□已准备围栏和警示设施
□已准备消防器材
□其他
作业区域相关部门审查意见：
相 单 位：
单 位：
关
方 确认人：
确认人：
年月日 时
年月日 时
本人已阅读许可并且确信所有条件满足，并承诺坚守现场。
监 作业单位监护人：
年月日 时
护
生产单位监护人：
年月日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。 批
准 作业批准人：
年月日 时
延期有效期: 从
12 废土石堆或料堆距挖掘边缘是否大于 1m，并有适当的坡度？
13 对危险性气体环境是否进行有效检测？检查结果：可燃气体 有毒气体 氧气
14 挖掘时是否按规定进行了支撑、加固或托底基础？
15 是否按规定配备使用个人防护装备？
16 在桥梁和过道上是否安装了标准栏杆和警示标志？
17 跨越挖掘处的公用设施管线是否有架空支撑？是否有防止物体落下的保护装置？
18 是否有挖掘排水设施？
19 在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障?
20 技术人员是否每天检查？
逐条简述不需要采取上述措施的理由：
是 否 不适用
□□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □ □□ □
动土作业许可证【范本模板】
注：本许可证一式四份，第一联施工队（班组）持有，第二联施工单位留存，第三联总承包商
留存，第四联监理单位留存，第五联建设单位留存，保存期一年。
作业条件主要确认内容
作业负责人
1
电力电缆已确认(已在图中标注），保护措施已落实。
2
电讯电缆已确认（已在图中标注），保护措施已落实。
3
地下给排水管线已确认(已在图中标注），保护措施已落实。
4
地下工艺管线已确认(已在图中标注），保护措施已落实.
5
已按施工方案图，完成施工放线。
6
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
施工队（班组)负责人(签名）：
施工队（班组）安全员(签名）：
施工单位工程技术负责人（签名)：
施工单位安全负责人(签名):
总承包商工程技术负责人（签名）：
总承包商安全负责人（签名）：
监理单位工程技术负责人(签名）：
监理单位安全负责人（签名）:
建设单位工程技术负责人(签名）：
建设单位安全负责人（签名）：
动土作业许可证（编号:XXXX-DT-AQ-xxx）
施工现场地面开挖、掘进、平整、爆破等动土作业必须办理动土作业许可证。
一个施工点一张动土作业票,动土作业许可证有效期最长为7天；如果作业环境等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。
工程名称：施工单位：
作业地点：
作业内容：
以下注意事项必须逐项签字确认:(需要实施的画√，不需要实施的画×）
7
编制沟道放坡处理和围壁支撑方案已批准,做好相关准备。
8
道路施工作业报告总包、监理单位，业主工程、安监部。
9
人员进出口和撤离保护措施已落实：如修坡道等。
留存，第四联监理单位留存，第五联建设单位留存，保存期一年。
作业条件主要确认内容
作业负责人
1
电力电缆已确认(已在图中标注），保护措施已落实。
2
电讯电缆已确认（已在图中标注），保护措施已落实。
3
地下给排水管线已确认(已在图中标注），保护措施已落实。
4
地下工艺管线已确认(已在图中标注），保护措施已落实.
5
已按施工方案图，完成施工放线。
6
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。
施工队（班组)负责人(签名）：
施工队（班组）安全员(签名）：
施工单位工程技术负责人（签名)：
施工单位安全负责人(签名):
总承包商工程技术负责人（签名）：
总承包商安全负责人（签名）：
监理单位工程技术负责人(签名）：
监理单位安全负责人（签名）:
建设单位工程技术负责人(签名）：
建设单位安全负责人（签名）：
动土作业许可证（编号:XXXX-DT-AQ-xxx）
施工现场地面开挖、掘进、平整、爆破等动土作业必须办理动土作业许可证。
一个施工点一张动土作业票,动土作业许可证有效期最长为7天；如果作业环境等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。
工程名称：施工单位：
作业地点：
作业内容：
以下注意事项必须逐项签字确认:(需要实施的画√，不需要实施的画×）
7
编制沟道放坡处理和围壁支撑方案已批准,做好相关准备。
8
道路施工作业报告总包、监理单位，业主工程、安监部。
9
人员进出口和撤离保护措施已落实：如修坡道等。
开挖、基坑作业许可票(范本)
附件
基
申请作业单位
作业班组
作业地点
本
信息
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业期限
（7天有效）
从年月日时至年月日时
图示
开挖区域示意图
（对开挖区域尺寸、周边构筑物、地下管线等特殊及重要部位进行标注）图示
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。根据不同的地质条件、周围环境和地下管线复杂， 或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程根据实际情况进行升级管控。
□放坡和支护技术措施是否符合《建筑施工土石方工程安全技 □ 作业期间作业负责人全程监护，定时与作业人员联络
术规范JGJ180-2009》标准要求
施工单位作业人
签字
姓名
日期
将许可票送回安全
部门
附录：图示（根据实际情况）
□对土壤类型进行确认，决定坑或沟的斜坡、支撑或台阶类型 域，在醒目位置挂警示标志
□挖出物或其他物料至少应距坑、沟槽边沿1m，堆积高度不 □ 雷雨天气必须停止挖掘作业
得超过1.5m，坡度不大于45度，不得堵塞上下通道□雨后复工时，检查挖掘现场和排水设备的正确使用，检查土
法壁稳定和支撑牢固情况。发现问题，及时采取措施，防止坍塌
□设备有年检合格证，操作人员有特种机械操作证□ 根据作业方案及风险分析编制应急预案，救援物资配备到位
□开挖、基坑施工作业方案审批是否完成
现场技术交底□检查周围情况，确认地下设施的明显标志，作业点上方是否
□个人防护用品符合要求，配置齐全到位（安全帽、安全带等） 有架空线路
基
申请作业单位
作业班组
作业地点
本
信息
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业期限
（7天有效）
从年月日时至年月日时
图示
开挖区域示意图
（对开挖区域尺寸、周边构筑物、地下管线等特殊及重要部位进行标注）图示
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。根据不同的地质条件、周围环境和地下管线复杂， 或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程根据实际情况进行升级管控。
□放坡和支护技术措施是否符合《建筑施工土石方工程安全技 □ 作业期间作业负责人全程监护，定时与作业人员联络
术规范JGJ180-2009》标准要求
施工单位作业人
签字
姓名
日期
将许可票送回安全
部门
附录：图示（根据实际情况）
□对土壤类型进行确认，决定坑或沟的斜坡、支撑或台阶类型 域，在醒目位置挂警示标志
□挖出物或其他物料至少应距坑、沟槽边沿1m，堆积高度不 □ 雷雨天气必须停止挖掘作业
得超过1.5m，坡度不大于45度，不得堵塞上下通道□雨后复工时，检查挖掘现场和排水设备的正确使用，检查土
法壁稳定和支撑牢固情况。发现问题，及时采取措施，防止坍塌
□设备有年检合格证，操作人员有特种机械操作证□ 根据作业方案及风险分析编制应急预案，救援物资配备到位
□开挖、基坑施工作业方案审批是否完成
现场技术交底□检查周围情况，确认地下设施的明显标志，作业点上方是否
□个人防护用品符合要求，配置齐全到位（安全帽、安全带等） 有架空线路
挖掘作业许可票(一式四联,带复写;)
□
□
□
18
是否有挖掘排水设施？
□
□
□
19
在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障？
□
□
□
20
技术人员是否每天进行专项检查？
□
□
□
逐条简述不需要采取上述措施的理由：
注：根据检查，作出对应的判定，在“□”内划“√”。
检查人：
检查时间：
序号
检查内容
是
否
不适用
1
挖掘地点、场所、深度及范围是否符合许可要求？
□
□
□
2
是否注意到了架空输电线路，并采取了预防措施确保设备不会接触这些线路？
□
□
□
3
是否设置了充分的标识和路障？
□
□
□
4
是否为暴露在道路上的员工配备了反光背心？
□
□
□
5
是否确定了车辆、设备和废土石堆的位置，以保证车辆安全通行、工程顺利进行？
下水道
压缩气体
电气仪表线路
工艺管线
消防管线
其他隐蔽设施
其他
主要安全措施
电气专业人员
路障、围栏和警告标志
机具防爆
气体检测
专业技术人员
个人防护
监督人员
采取手工挖掘定位
夜间施工安全措施
通风措施
员工进行了充分的培训
员工清楚坠落风险
其他措施
不采用防护措施的说明：
准备工作检查
挖掘施工方案已审查通过
已落实现场安全监督
已确定阻断道路的警示和管制措施
开挖区域已在现场标识
挖掘机具的活动范围是否足够
已准备围栏和警示设施
其他
□
□
18
是否有挖掘排水设施？
□
□
□
19
在敞开的坑或竖井上是否有覆盖物或设置了路障？
□
□
□
20
技术人员是否每天进行专项检查？
□
□
□
逐条简述不需要采取上述措施的理由：
注：根据检查，作出对应的判定，在“□”内划“√”。
检查人：
检查时间：
序号
检查内容
是
否
不适用
1
挖掘地点、场所、深度及范围是否符合许可要求？
□
□
□
2
是否注意到了架空输电线路，并采取了预防措施确保设备不会接触这些线路？
□
□
□
3
是否设置了充分的标识和路障？
□
□
□
4
是否为暴露在道路上的员工配备了反光背心？
□
□
□
5
是否确定了车辆、设备和废土石堆的位置，以保证车辆安全通行、工程顺利进行？
下水道
压缩气体
电气仪表线路
工艺管线
消防管线
其他隐蔽设施
其他
主要安全措施
电气专业人员
路障、围栏和警告标志
机具防爆
气体检测
专业技术人员
个人防护
监督人员
采取手工挖掘定位
夜间施工安全措施
通风措施
员工进行了充分的培训
员工清楚坠落风险
其他措施
不采用防护措施的说明：
准备工作检查
挖掘施工方案已审查通过
已落实现场安全监督
已确定阻断道路的警示和管制措施
开挖区域已在现场标识
挖掘机具的活动范围是否足够
已准备围栏和警示设施
其他
破土作业许可证(模版)
□人员出入口和撤离安全措施已落实：○梯子 ○修坡道
□已现场告知安全注意事项，说明破土标准作业程序
□备有充足照明，确保夜间施工的照度符合要求
○防水型照明 ○防爆型照明：（○36V照明灯 ○24V照明灯 ○12V照明灯）
□确认个人防护设备：○安全帽/带 ○反光背心 ○安全鞋 ○其他防护用具
□确认破土安全设施：○道路围挡 ○警示牌 ○盖板 ○防坠网 ○护栏
表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年
□已备妥破土作业警告标示和作业区域隔离带
□地下电力电缆、通信光（电）缆、局域网络光（电）缆已确认，保护措施已落实
□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
□动土地点有电线、管道等地下设施，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
□作业现场围栏、警戒线、警告牌及夜间警示灯已按要求设置
□已按作业方案图划线和立桩，进行放坡处理和固壁支撑
破土作业许可
第一部分破土作业申请（申请人填写）
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月 日 时 分
作业种类
□土建/开挖作业 □钻孔作业 □装修/维修作业 □管道作业 □其他破土作业
作业单位
工头/联系电话
监工/联系电话
作业单位负责人
注：需附上建筑施工人员的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。
第二部分申请审批流程（会签及审批）
作业中情况
作业情况
□正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写）
异常情况
记录
签字：
第五部分作业结束确认 （监工填写）
作业结束确认
□线路及防护装置已复位□破土防护装置拆除□现场清理干净和复位
□已现场告知安全注意事项，说明破土标准作业程序
□备有充足照明，确保夜间施工的照度符合要求
○防水型照明 ○防爆型照明：（○36V照明灯 ○24V照明灯 ○12V照明灯）
□确认个人防护设备：○安全帽/带 ○反光背心 ○安全鞋 ○其他防护用具
□确认破土安全设施：○道路围挡 ○警示牌 ○盖板 ○防坠网 ○护栏
表单编号：PO.F-SD-XXX 版本：A01 保存期限：3年
□已备妥破土作业警告标示和作业区域隔离带
□地下电力电缆、通信光（电）缆、局域网络光（电）缆已确认，保护措施已落实
□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
□动土地点有电线、管道等地下设施，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
□作业现场围栏、警戒线、警告牌及夜间警示灯已按要求设置
□已按作业方案图划线和立桩，进行放坡处理和固壁支撑
破土作业许可
第一部分破土作业申请（申请人填写）
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月 日 时 分
作业种类
□土建/开挖作业 □钻孔作业 □装修/维修作业 □管道作业 □其他破土作业
作业单位
工头/联系电话
监工/联系电话
作业单位负责人
注：需附上建筑施工人员的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。
第二部分申请审批流程（会签及审批）
作业中情况
作业情况
□正常 □异常（请在“异常情况记录”中详细填写）
异常情况
记录
签字：
第五部分作业结束确认 （监工填写）
作业结束确认
□线路及防护装置已复位□破土防护装置拆除□现场清理干净和复位
动土挖掘作业许可证
变更原因及要求：
作业完成关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业无损失、伤害及环境污染事件，现场已经恢复原状。
作业人员代表签名：日期：
作业审批人员签名：日期：
现场监督员（安全员）签名：日期：
4
在挖较深的坑、槽、井、沟时，严禁在土壁上挖洞攀登。作业时必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
5
要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支架。挖出的泥土堆放处所和堆放的材料至少要距坑、槽、井、沟边沿0.8米，高度不得超过1.5米。对坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查，特别是雨雪后和解冻时期，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆，应立即停止工作，并采取措施。
动土挖掘作业许可证
施工单位：
项目名称：
作业许可证号：
作业描述：
作业人数：
申请时间：
动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
序号
作业前安全检查及预防措施
是
否
1
动土作业前，项目负责人应对施工人员进行安全教育。
2
动土作业现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂红灯示警。
3
动土中如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理，采取措施后方可继续动土作业。
6
所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息。
其他重要安全
提示
许可申请人检查确认，并同意遵守上述安全要求
许可申请人签名：
我已检பைடு நூலகம்作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行
作业审批人签名：
有效期限限定及变更记录
许可作业期间：月日时分－月日时分
作业完成关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业无损失、伤害及环境污染事件，现场已经恢复原状。
作业人员代表签名：日期：
作业审批人员签名：日期：
现场监督员（安全员）签名：日期：
4
在挖较深的坑、槽、井、沟时，严禁在土壁上挖洞攀登。作业时必须戴安全帽。坑、槽、井、沟上端边沿不准人员站立、行走。
5
要视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支架。挖出的泥土堆放处所和堆放的材料至少要距坑、槽、井、沟边沿0.8米，高度不得超过1.5米。对坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查，特别是雨雪后和解冻时期，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆，应立即停止工作，并采取措施。
动土挖掘作业许可证
施工单位：
项目名称：
作业许可证号：
作业描述：
作业人数：
申请时间：
动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
序号
作业前安全检查及预防措施
是
否
1
动土作业前，项目负责人应对施工人员进行安全教育。
2
动土作业现场应根据需要设置护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂红灯示警。
3
动土中如暴露出电缆、管线以及不能辨认的物品时，应立即停止作业，妥善加以保护，报告动土审批单位处理，采取措施后方可继续动土作业。
6
所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息。
其他重要安全
提示
许可申请人检查确认，并同意遵守上述安全要求
许可申请人签名：
我已检பைடு நூலகம்作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行
作业审批人签名：
有效期限限定及变更记录
许可作业期间：月日时分－月日时分
开挖动土作业许可证作业票
附加照明
雾炮降尘/防尘网
支撑箱
降水
其他:
PPE个人防护用品
安全帽
手套（棉质）
橡胶鞋
听力保护
反光背心
安全鞋
安全眼镜
其他:
许可证持有人确认以下三项并在此签名：（）
1)此工作许可证规定的工作条件(设备/区域)处于安全状况。
2)我作为本工作许可证的接受人,我将和作业人员沟通识别的风险、落实控制措施、个人防护用品要求并确保作业的安全完成。
开放的坑洞
埋没
热/冷应激
噪音
地面设施
水危险
电气危险
受限空间
环境/天气
架空电线
坠落
溢漏
光照不足
扬尘
交叉作业
滑到或跌伤
其他:
危险减缓措施
辨明并标出地下管线
人工开挖探明地下管线位置
提供上下安全通道
公用设施隔离
工具检查
警示带
无线对讲
管线位置探测仪
标识
设备检测
刚性护栏
图纸
梯子
气体检测
通风
放坎、放坡
监护员
灭火器
许可证有效期:自到____________________________________________
批准人
签字
日期/时间
总包施工负责人
总包安全负责人
C部分–许可证的取消和关闭
安全完成停止未完成
安全完成停止未完成
申请方
批准方签字ຫໍສະໝຸດ 日期签字日期
D部分-参与该许可证作业人员名称（如空间不足，可附加页）
3)附施工方案？是否附作业安全交底？是否附图纸？是否
施工作业方签字（施工和安全）:
.我保证我的下属阅读,理解该许可证要求，并确保该项作业的安全实施,并且在这个工作完成或终止时通知项目区域负责人。
雾炮降尘/防尘网
支撑箱
降水
其他:
PPE个人防护用品
安全帽
手套（棉质）
橡胶鞋
听力保护
反光背心
安全鞋
安全眼镜
其他:
许可证持有人确认以下三项并在此签名：（）
1)此工作许可证规定的工作条件(设备/区域)处于安全状况。
2)我作为本工作许可证的接受人,我将和作业人员沟通识别的风险、落实控制措施、个人防护用品要求并确保作业的安全完成。
开放的坑洞
埋没
热/冷应激
噪音
地面设施
水危险
电气危险
受限空间
环境/天气
架空电线
坠落
溢漏
光照不足
扬尘
交叉作业
滑到或跌伤
其他:
危险减缓措施
辨明并标出地下管线
人工开挖探明地下管线位置
提供上下安全通道
公用设施隔离
工具检查
警示带
无线对讲
管线位置探测仪
标识
设备检测
刚性护栏
图纸
梯子
气体检测
通风
放坎、放坡
监护员
灭火器
许可证有效期:自到____________________________________________
批准人
签字
日期/时间
总包施工负责人
总包安全负责人
C部分–许可证的取消和关闭
安全完成停止未完成
安全完成停止未完成
申请方
批准方签字ຫໍສະໝຸດ 日期签字日期
D部分-参与该许可证作业人员名称（如空间不足，可附加页）
3)附施工方案？是否附作业安全交底？是否附图纸？是否
施工作业方签字（施工和安全）:
.我保证我的下属阅读,理解该许可证要求，并确保该项作业的安全实施,并且在这个工作完成或终止时通知项目区域负责人。
挖掘作业许可证
相关方：
批准人：
年月日时
备注：本作业许可证一式三联。第一联：悬挂在作业现场；第二联：张贴在调度室或生
产管理办公室；第三联：保留在批准人处。
公用工程：
消 防：
其 他：
许可证的审批
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案，并对工作 内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人：
年月日时
作业监护 相关方 批准 关闭
取消
本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。
作业监护人：
年月日时
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工 作给予关注，并和相关各方保持联系。
□ 有 □无
压缩气体
□ 有 □无
电气仪表线路 □ 有 □无
工艺管线
□ 有 □无
消防管线
□ 有 □无
其他隐蔽设施 □ 有 □无
主要安全措施（符合打“√”，不符合打“×”）
□电气专业人员
□路障、围栏和警告标志 □机具防爆
□气体检测
□专业技术人员
□个人防护
□监督人员
□采取手工挖掘定位
□夜间施工安全措施
□通风措施
单位：
确认人：
年月日时
本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进 行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人：
年月日时
作业结 监护人：
束，经确认现
场无任何危
害，许可证关 闭。
年月 日时
因以下原因，此许可证取
消：
申请人：
年月 日时 提出人：
相关方：
年月 日时
批准人：
年月 日时
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对开挖处、邻近区域和保护系统进行检查，
发现异常危险征兆应立即要求停止作业。
作
提示：挖出物或其他物料至少应距坑、 业
沟槽边沿1m，堆积高度不得超过1.5m，
实 施
坡度不大于45度。
提示：施工单位要认真做好安全检查， 对连续挖掘超过一个班次的作业，每日 作业前都应按照《挖掘作业安全检查 表》进行检查。
作业申请人 作业批准人 作业监护人
水渠、水库等防护区内。
作
业
提示：应按照“一处一票”的原则，申 申
请办理挖掘作业许可证。
请
作业批准人 作业申请人 相关方
批准人：公司所 属单位业务主 管、区域(作业 区、车间、站、 队、库)负责人、 项目负责人等。
书面审查 现场核查
批准作业
提示：许可证期限一般不超过一个班次。
提示：应使用手工工具(例如铲子、锹、
挖掘作业许可管理流程
责任人
程序
管理要点
作业单位现场负责人 作业区域所在单位
作业申请
在 铁 路 路 基 2m 内的挖掘作业，须经铁 路管理部门审核同意。
风险评估 安全措施
范围：公司所属厂区、站场、油、气、
水井井场；公司所属建（构）物及防护
区内；与油气及工业和公用管道、通讯
光缆、电力电缆交汇处及防护范围内；
根据现场 实际情况
“√”
施工单位意见
挖掘场所所在单位意见
施工单位负责人签字确认
属地单位业务主管或值班领导
签字：
签字：
撒
X年 X 月 X 日
X年 X 月 X 日
备注：1、单位应按照“一处一票”的原则向生产单位申请办理挖掘作业许可证。
2、延期后的作业必须在作业开始前填写《挖掘作业安全检查表》。
粘性 坚硬 1：0.75～1：1.00 1：1.00～1：1.25
土 硬塑 1：1.00～1：1.25 1：1.25～1：1.50
作业申请人 参与此项工作 的每个人
不得在坑、沟 槽内休息，不得在 升降设备、挖掘设 备下或坑、沟槽上 端边沿站立、走 动。
作业交底
延期
取消
实施作业
作业结束
提示：施工区域所在单位指派监督人员，
尖铲)确认 1.2m 以内任何地下设施的正 确位置和深度。
提示：土质分类及坡度允许值
作
土质 密实度
坡度允许值(高宽比)
业
类型 或状态 坡高在5米以内
坡高在5～10米
批 准
碎 密实 1：0.35～1：0.50 1：0.50～1：0.75
石 中密 1：0.50～1：0.75 1：0.75～1：1.00
土 稍密 1：0.75～1：1.00 1：1.00～1：1.25
作业核实 恢复现场
作业完成后核实：现场没有遗留任何
安全隐患；按要求及时回填并恢复地面 作
设施；若地下隐蔽设施有变化，施工单 业
位应将变化情况向作业区域所在单位通
关 闭
报，以完善地下设施布置图。
关闭作业
新疆油田公司挖掘作业票
编号：
施工单位 施工单位名称 负责人 施工方现场负责人 现场监护 施工方现场监护
主要安全措施
执行情况
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。 2、电信电缆已确认，保护措施已落实。 3、地下供排水、工艺管线已确认，保护措施已落实。
4、施工作业方案已经过审批。
主要安全 措施落实
情况
5、备有有效的气体检测装置或设备。 6、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 7、断路作业已按相关要求落实安全措施。 8、人员应急疏散通道或疏散方式已落实。
生产单位 挖掘地点
属地单位名称
属地单位业务主管
（全称） 负责人 或值班领导Βιβλιοθήκη 现场监督属地作业挖掘点
属地单位现场监 督
挖掘时间
X 年 X 月 X 日 X 时至 X 年 X 月 X 日 X 时
挖掘内容及原 因
情况写明属实，正确填写作业内容及原因
挖掘部位 示意图
示意图明确标注地下设施位置、走向及可能存在的危害 注：标明挖掘部位及相关隐蔽设施。
9、作业人员按要求配备安全防护器具。 10、已制定放坡处理和固壁支撑措施。
其他补充措施： 根据现场情况有超出以上 10 项的风险，填写针对性的安全措施。
挖掘时间的填 写一般不超过 一个班次；若在 书面审查和现 场核查过程中 确认需要更多 时间作业的，应 根据作业性质、 风险、时间，经 相关各方协商 一致确定许可 证有效期限