药房药店医保定点医药机构申请表
药店医保申请书（模板）
药店医保申请书药店医保申请书篇一：医保定点零售药店申请书附件2 内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
篇二：医疗保险定点零售药店申请书定点零售药店申请书请请单位:宁夏通润医药连锁四分店时间：年日1申申2 3注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。
“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
4篇三：药房如何申请市医保刷卡药房如何申请市医保刷卡1.要想取得医保刷卡药房的资格,就应当了解有关规定,按照规定具备一定的资质,再填写定点零售药店申请表,经当地的医保管理部门批准,就可以了!! 2.城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。
医保恢复定点申请报告
一、申请单位基本信息单位名称：XXX药店有限公司法定代表人：XXX住所地：XXX市XXX区XXX路XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***************二、申请事由根据北京市医保局发布的《关于4家定点医药机构恢复提供医保服务》的通知（发布时间：2024年8月5日），我公司旗下门店北京正济堂汉方堂大药房有限责任公司因已注销，解除医保协议，不再提供医保服务。
现我公司向贵局申请恢复医保定点资格，以便为广大市民提供便捷、高效的医保服务。
三、申请恢复医保定点的基本条件1. 符合《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》规定的医疗机构；2. 具有合法的医疗机构执业许可证；3. 具有与开展医疗服务相适应的设施、设备和人员；4. 具有健全的医疗服务管理制度和质量控制体系；5. 具有良好的社会信誉和经营状况。
四、我公司符合申请恢复医保定点的基本条件1. 我公司具备合法的医疗机构执业许可证，注册资金XXX万元，拥有稳定的经营场所和设施设备。
2. 我公司拥有一支专业、高效的医疗团队，具备丰富的临床经验和专业的医疗服务能力。
3. 我公司严格执行国家医保政策，建立健全了医疗服务管理制度和质量控制体系，确保为广大市民提供优质、安全的医疗服务。
4. 我公司多年来始终坚持诚信经营，深受广大患者和医保部门的认可，具有良好的社会信誉和经营状况。
五、我公司恢复医保定点后的服务承诺1. 严格遵守国家医保政策，确保医保患者享受到应有的待遇。
2. 不断提高医疗服务质量，为患者提供便捷、高效的医疗服务。
3. 定期对医务人员进行培训，提高医疗服务水平。
4. 加强药品质量管理，确保药品质量。
5. 积极配合医保部门的监管工作，共同维护医保基金安全。
六、申请材料1. 书面申请报告；2. 《医疗机构执业许可证》正副本复印件；3. 贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；4. 民办非企业单位登记证书或企业法人营业执照复印件；5. 中华人民共和国组织机构代码证复印件；6. 上海市卫生机构（组织）分类代码证复印件；7. 收费许可证复印件；8. 其他有关资料如奖励证书等。
两定机构申请书
您好！我单位（以下称“申请人”）是一家致力于为公众提供优质药品和健康服务的医药机构，现根据《重庆市医疗保障局关于开展两定机构申报工作的指导意见》及相关规定，向贵局申请成为医保定点机构。
以下是我们的申请资料和详细情况：一、申请人基本信息1. 机构名称：（请填写机构名称）2. 机构性质：（请填写机构性质，如：有限责任公司、个体工商户等）3. 注册地址：（请填写注册地址）4. 经营地址：（请填写实际经营地址）5. 法定代表人：（请填写法定代表人姓名）6. 联系电话：（请填写联系电话）二、申请理由1. 社会效益：我们深知医保政策对保障人民群众健康的重要性，申请成为医保定点机构，是为了更好地服务广大参保人员，减轻患者负担，提高医疗服务质量。
2. 服务质量：我们拥有一支专业的医药服务团队，具备丰富的药品经营和管理经验，能够为参保人员提供安全、有效、便捷的药品服务。
3. 硬件设施：我们的经营场所设施齐全，符合药品经营质量管理规范要求，能够确保药品质量和安全。
4. 信息化建设：我们已建立完善的医保信息系统，能够实现与医保信息系统的有效对接，为参保人员提供直接联网结算服务。
三、申请条件及资料1. 取得药品经营许可证：我单位已取得《药品经营许可证》，具备合法经营资格。
2. 经营时间：我单位在注册地址正式经营已满3个月。
3. 人员配备：我单位配备至少1名执业药师或药师，并与该零售药店签订1年以上劳动合同；同时配备至少2名专（兼）职医保管理人员，并签订1年以上劳动合同。
4. 药品管理：我单位按照药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。
5. 管理制度：我单位建立了符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。
6. 信息系统：我单位具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算服务。
医保定点药店申请书3篇
医保定点药店申请书3篇医保定点药店申请书一：医疗保险定点零售药店申请书河南省劳动和社会保障厅各位领导：河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP 认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。
药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。
药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。
共经营品种2000余种。
我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。
本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。
因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。
夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。
药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！为盼！申请单位：河南省百草堂大药房有限公司xx年xx月xx日医保定点药店申请书二：医保定点药店申请书（419字）南康市医保局：为方便大坪各单位职工和参保人员就医后购药及时，方便。
特申请开办城镇职工基本医疗保险定点药店。
经我店全体职工的共同努力，使我店的各项管理制度得到了进一步的完善。
服务质量得到了进一步的提升。
认为已经符合开办医保定点药店的要求：(一)我店持有和并经药品监督管理局年检合格。
(二)严格遵守和等有关法律规定。
有健全和完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道。
能确保供药安全，有效。
有良好的服务质量。
(三)严格执行国家，地方规定的药品价格政策。
(四)具备及时供应基本医疗保险用药和二十四小时提供服务的能力，营业人员经地级以上药品监督管理部门培训合格。
江苏2024年医保定点药店申请流程
江苏2024年医保定点药店申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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定点门诊申请表
附件1：《定点医院信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保MIS机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
附件2：《定点门诊信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的填“√”。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写“无”。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
定点零售药店申请表
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
1、药品经营许可证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料；
5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、申请书一式三份，统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。
六、申请单位名称、地址等发生变更，请及时报送劳动保障行政部门备案。
同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。
定点零售药店申请表。
个人诊所申请定点医保申请书
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XX市XX区XX街道的一家个人诊所负责人，为了更好地服务周边社区居民，提高医疗服务质量，现向贵局申请将我们的诊所纳入医保定点机构。
以下是我们的申请理由和诊所基本情况：一、申请理由1. 方便社区居民：我们诊所位于居民区，周边居民较多，离最近的医保定点医疗机构较远，给居民就医带来不便。
若我们的诊所成为医保定点机构，将极大地方便周边居民，提高他们的就医满意度。
2. 提高医疗服务质量：成为医保定点机构后，我们将严格按照医疗保障局的要求，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保患者就诊安全。
3. 促进医患关系和谐：我们诊所一直秉持着“以患者为中心”的服务理念，致力于为患者提供优质、便捷的医疗服务。
加入医保定点机构后，我们将更好地履行社会责任，增强患者对医疗机构的信任，促进医患关系和谐。
二、诊所基本情况1. 诊所规模：我们的诊所成立于20XX年，占地面积XX平方米，设有内科、外科、儿科、妇产科等临床科室，以及药房、检验科、B超室等辅助科室。
现有医护人员XX人，其中具有中级以上职称的医生XX人，护士XX人。
2. 医疗设备：我们诊所拥有一系列先进的医疗设备，如心电图机、B超、全自动生化分析仪、呼吸机、多功能监护仪等，能够满足患者的基本诊疗需求。
3. 医疗服务：我们诊所秉承“诚信、专业、人文、创新”的服务宗旨，为患者提供全面、优质的医疗服务。
近年来，我们积极参与各项公益活动，为社区居民提供免费体检、健康讲座等服务。
4. 学术研究：我们的医护人员积极参加各类学术活动，不断更新医疗知识，提高诊疗水平。
近年来，我们诊所取得了多项科研成果，并在行业内获得了一定的声誉。
三、申请承诺1. 严格遵守医疗保障局的相关规定，严格执行医保政策，确保患者权益。
2. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全。
3. 积极参与社区健康公益活动，为居民提供优质、便捷的医疗服务。
4. 不断提高医护人员业务水平，引进先进的医疗技术，提升诊所整体实力。
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5.四周同类定点医药机构名称及距离：
。
6.开始正常营业时间：年月日。
7.房屋可使用期限年。
8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）：。
法定代表（负责人）签字（单位章）：时间：
注：证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章，人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。
医保定点医药机构申请表
单位名称
统一社会信用代码/组织机构代码
执业许可证号码
地址
法人代表：
电话：
负责人：
电话：
申请服务类别
1□门诊服务 2□医保购药服务
基本条件
1.已取得的证照：。
2.住院床位张，单位职工总数人，本单位注册专业技术人员人，其中初级职称人保险人（不含居保和农保）。