关于下发《住院病案首页检查标准》的通知

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住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

《住院病案首页填写》PPT课件

4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理
工作有关信息的通知》（卫医政疗便函〔2011〕
205号） ---《中国临床路径网》 5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知》（卫医政疗便函[2013]31号）
7. 国家重点专科评审……
医院
• 医院、科室、个人管理 • • 授权管理(手术分级) 绩效考核;
二、患者基本信息----新生儿体重
• 新生儿出生体重：
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到 10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
• 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
二、患者基本信息---民族、婚姻
• 民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)（连接）
70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
• 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
二、患者基本信息---地址
• 出生地：指患者出生时所在地点。 ----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。
---省（自治区、直辖市）--市（地区、州） • 现住址：指患者来院前近期的常住地址。
• 医保付费 • 医教研
• …..
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能满足需求 • 其他省市：首页、附页 • 我省：
• 以北京版 DRGs 为基础，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。
医疗服务的广度——DRG组数 ” 医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI 同类疾病的治疗费用——费用消耗指数同类疾病的治疗时间——时间消耗指数医疗服务质量——低风险组住院死亡率 “综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量（MDC）

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。

凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。

（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

上海市卫生局规范性文件清理结果公告-沪卫法规[2011]13号

上海市卫生局规范性文件清理结果公告正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市卫生局规范性文件清理结果公告（沪卫法规〔2011〕13号）根据上海市人民政府办公厅《关于做好本市规章、规范性文件清理工作的通知》（沪府办发〔2010〕23号）要求，上海市卫生局组织对2010年6月1日前制定发布的规范性文件进行了全面清理，清理结果已经2011年第11次局务会议审议通过。

现将清理结果公告如下：236件规范性文件继续有效，68件规范性文件废止。

附件：上海市卫生局规范性文件清理结果目录二○一一年六月三十日上海市市卫生局规范性文件清理结果目录（截止2010.6.1）一、保留的规范性文件文件名文件号1关于下发《上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）》的通知沪卫医管〔2010〕11号关于印发《上海市医疗急救中心（站）工作规定》的通知沪卫医政（2004）113号3关于印发《上海市医疗机构病人遗体管理规定（修订）》的通知沪卫医政（2004）114号4关于加强本市有关单位赴外省市采集血浆（液）管理的通知沪卫医政（2004）121号5关于本市医疗临床用血管理有关问题的通知沪卫医政（2004）184号6关于加强上海市医疗机构护理员、护工管理的通知（修订）沪卫医政（2004）72号7关于对本市社区卫生服务站实施医疗机构执业登记的通知沪卫医政〔2006〕115号8关于印发《冠心病介入诊疗技术管理规范（试行）》等8项专项技术管理规范的通知沪卫医政〔2006〕120号9关于妇幼保健机构外设婚前医学保健服务点执业登记有关事宜的通知沪卫医政〔2006〕85号10关于印发《上海市医疗事故争议中尸检工作管理规定》的通知沪卫医政〔2009〕26号11关于医院接受外院注射单有关问题的通知沪卫医政（1998）128号关于印发《加强本市各临床专业质量控制中心管理规定》的通知沪卫医政（1998）35号13关于颁发《本市内部医疗机构设置基本标准》的通知沪卫医政（1998）49号14关于转发卫生部第5号令《医师执业注册暂行办法》的通知沪卫医政（1999）126号15关于转发医疗机构聘用外国医师有关问题的通知沪卫医政（1999）76号16关于在全市医疗机构中引入竞争机制、实施医师挂牌服务的通知沪卫医政（2000）104号17关于转发卫生部、外经贸部第11号令《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》的通知沪卫医政（2000）120号18关于下发《上海市城镇医疗机构分类管理实施办法（试行）》的通知沪卫医政（2000）187号19关于加强本市医院非检验科开展临床医疗检验项目质控管理的通知沪卫医政（2000）200号20关于下发《上海市无偿献血表彰奖励暂行办法》的通知沪卫医政（2000）44号21关于医疗机构开展自身输血工作的通知沪卫医政（2000）92号关于转发卫生部《关于执业助理医师能否设置个体诊所问题的批复》的通知沪卫医政（2001）228号23关于确定医师资格考试合格人员取得医师资格日期的通知沪卫医政（2001）238号24关于转发民政局、卫生部《关于城镇非营利性机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》的通知沪卫医政（2001）84号25关于转发卫生部《美容医疗机构医疗美容科（室）基本标准（试行）》的通知沪卫医政（2002）100号26关于转发《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》的通知沪卫医政（2002）15号27关于本市医疗机构实施《医疗事故处理条例》的若干意见沪卫医政（2002）208号28关于指定医疗事故争议中尸检定点机构的通知沪卫医政（2002）209号29关于在本市市区部分医院实行危重病人急救病人急救预报工作的通知沪卫医政（2002）20号30关于本市采供血机构派员到场对疑似输血引起不良后果的血液进行封存保留的通知沪卫医政（2002）229号31关于医疗事故争议中尸检的补充规定沪卫医政（2002）231号关于医疗事故争议中现场实物检验的通知沪卫医政（2002）232号33关于实施医师资格考试注册有关培训工作的通知沪卫医政（2002）339号34关于本市市区县级医院使用新版《住院病案首页》的通知沪卫医政（2002）69号35关于唾液酸等53项临床检验项目停止使用的通知沪卫医政（2002）95号36关于《加强重危病人急救预报工作》的通知沪卫医政（2002）99号37关于转发卫生部关于发布《凝血因子活性测定总则》等13项卫生行业标准的通告的通知沪卫医政（2002）第117号38关于对通过医师资格认定取得《医师资格证书》人员开展执业注册工作的通知沪卫医政（2002）第223号39关于转发《关于做好军队转业，复员或退休移交地方人民政府安置的医师换领地方〈医师资格证书〉工作有关问题的通知》的通知沪卫医政（2003）117号40关于进一步落实常态常效管理、做好发热门诊和疫情监测工作的通知沪卫医政（2003）133号41关于做好城市生活无着的流浪乞讨受助人员医疗应急救治工作的通知沪卫医政（2003）144号42关于进一步加强血液监督执法，维护正常献血秩序的通知沪卫医政（2003）149号43关于印发《上海市区县中心医院临床医疗护理工作质量管理基本内容和要求（试行）》和《临床检验等19个专业的质控督查基本内容和要求（试行）》的通知沪卫医政（2003）150号44关于加强肾脏移植术后门诊抗排异治疗管理的通知沪卫医政（2003）154号45关于下发性病医疗机构设置基本要求（修订稿）的通知沪卫医政（2003）156号46关于本市医院延长门诊服务时间的通知沪卫医政（2003）163号47关于加强本市脐带血采供活动管理的通知沪卫医政（2003）164号48关于在本市二级以上医疗机构组建应急救治医疗队的通知沪卫医政（2003）169号49关于下发《上海市区县医疗急救中心（站）基本建设标准》的通知沪卫医政（2003）181号50关于进一步加强本市医疗机构采购、使用植入型医疗器械管理的通知沪卫医政（2003）187号51关于严禁在公共场所以推销形式非法开展医疗活动和药品销售活动的通知沪卫医政（2003）197号52关于转发卫生部同意中医药管理局《关于推荐新修订的＜传染病非典型肺炎（SARS）诊疗方案＞的通知》的通知沪卫医政（2003）199号53关于转发《卫生部关于推荐新修订的＜医院预防与控制传染性非典型肺炎（SARS）医院感染的技术指南＞的通知》的通知沪卫医政（2003）202号54关于印发《上海市麻醉质控手册》的通知沪卫医政（2003）226号55关于转发《关于落实〈内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排〉和〈内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排〉中医疗和牙医服务有关问题的通知》的通知沪卫医政（2003）228号56关于转发《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》的通知沪卫医政（2003）32号57关于加强医院隔离病区管理的紧急通知沪卫医政（2003）77号58关于落实《卫生部办公厅关于进一步做好传染性非典型肺炎医院感染管理工作的紧急通知》的通知沪卫医政（2003）92号59关于做好孕产妇传染性非典型肺炎诊疗工作的通知沪卫医政（2003）97号60关于做好精神病人传染性非典型肺炎收治工作的通知沪卫医政（2003）98号61关于对70周岁以上老年病人就医凭证实行优先服务的通知沪卫医政（90）第25号62关于印发《使用青霉素的有关规定》的通知沪卫医政（91）第41号63市卫生局、市财政局、市民政局、市公安局、市残联关于下发《关于社区精神病防治经费使用意见》和《上海市特困精神病人专项医疗经费的试行办法》的通知沪卫医政（95）第18号64关于印发《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》的通知沪卫医政（97）第60号65关于印发《上海市医疗机构设置审批、执业登记实施意见》的通知沪卫医政（97）第62号66关于印发医疗机构三种血液台帐登记表样张的通知沪卫医政（97）第95号67上海市卫生局关于下发X线电子计算机断层扫描装置等五种乙类大型医用设备配置基本要求的通知沪卫医政[2006]83号68关于印发《上海市招生体检管理办法》的通知沪卫医政﹝2004﹞133号69《关于规范本市医疗机构名称核准工作的意见》沪卫医政﹝2005﹞44号关于协助开展对吸、戒毒人员进行尿样检测工作的通知沪卫医政〔2004〕13号71关于加强本市医疗机构人禽流感监测和收治工作的紧急通知沪卫医政〔2004〕20号72关于重申加强一次性使用医疗器械管理有关规定的通知沪卫医政〔2004〕2号73关于加强医院门（急）诊预检分诊工作的紧急通知沪卫医政〔2004〕3号74关于加强本市医疗机构拥军优属工作的通知沪卫医政〔2004〕48号75关于进一步加强本市临床基因扩增检验实验室管理工作的通知沪卫医政〔2004〕56号76关于加快本市医疗机构传染病专用门诊建设的通知沪卫医政〔2004〕67号77关于组建区（县）专业质控组的通知沪卫医政〔2004〕81号78关于下发《上海市新生儿遗传代谢性疾病筛查工作实施方案》的通知沪卫疾妇〔2007〕69号79关于修订下发《上海市母婴保健专项技术服务管理办法》的通知沪卫疾妇〔2008〕18号关于下发《上海市重性精神疾病报告管理办法（试行）》的通知沪卫疾妇〔2010〕011号81关于印发《上海市职业病报告管理办法》的通知沪卫疾控〔2004〕40号82关于加强急性职业病调查处理和诊断工作的通知沪卫疾控〔2004〕42号83关于下发《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》的通知沪卫监督〔2006〕22号84关于下发《上海市医疗废物卫生管理规范》的通知沪卫监督〔2007〕6号85关于印发《上海市职业卫生技术服务机构管理办法》的通知沪卫监督〔2008〕9号86关于下发《上海市公共场所卫生许可证发放管理办法（修订）》的通知沪卫监督〔2009〕27号87关于印发《上海市职业健康检查机构管理办法（修订）》的通知沪卫卫监〔2004〕56号88关于下发《上海市流动人口健康体检管理办法》的通知沪卫防（95）05号89关于下发《上海市血液及血液制品监测监督工作方案》的通知沪卫防（96）26号关于《机动车驾驶员职业性健康检查和驾驶机动车适应性检测实行归口管理》的通知沪卫防（97）7号91关于下发《上海市恶性肿瘤报告办法》的通知沪卫疾控（2001）61号92关于本市对传染病菌、毒种开展调查和加强管理的通知沪卫疾控（2001）65号93关于下发《上海市性病防治管理办法》的通知沪卫疾控（2001）66号94关于下发《上海市肺结核病防治管理办法》的通知沪卫疾控（2001）68号95关于下发《关于加强本市结核病防治工作实施意见》的通知沪卫疾控（2001）73号96关于转发《卫生部、国家计委关于加强大型建设项目中疾病预防控制工作的通知》的通知沪卫疾控（2002）20号97关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知沪卫疾控（2002）22号98关于对医保门急诊就医记录册（自管）制度实施中有关事项说明的通知沪卫疾控（2002）36号99关于做好传染性非典型性肺炎患者遗体处理和丧葬活动的紧急通知沪卫疾控（2003）44号关于做好从发生传染性非典型性肺炎病例地区返沪人员医学观察、来沪人员健康检测工作的通知沪卫疾控（2003）47号101关于印发《公共场所及设施消毒管理操作规程（暂行）的通知》沪卫疾控（2003）53号102关于做好当前传染性非典型性肺炎防治工作常态长效管理的通知沪卫疾控（2003）71号103关于印发《上海市＜职业病诊断与鉴定管理办法＞实施细则》的通知沪卫疾控（2003）8号104关于加强本市非典预警工作的通知沪卫疾控（2003）91号105关于发布《上海市法定传染病疫情信息发布实施方案（试行）》的通知沪卫疾控﹝2005﹞17号106关于印发《上海市艾滋病及常见机会性感染减、免费药物治疗实施办法（试行）》和《上海市艾滋病免费自愿咨询检测实施办法（试行）》的通知沪卫疾控﹝2005﹞18号107《关于下发〈上海市接种单位管理办法〉、〈上海市接种门诊工作规范〉的通知》沪卫疾控﹝2005﹞63号108关于实施传染病疫情与突发公共卫生事件网络直报的通知沪卫疾控〔2003〕108号109关于开展突发公共卫生事件网络直报工作的通知沪卫疾控〔2004〕13号110关于加强本市流脑、乙脑预防控制工作的通知沪卫疾控〔2004〕20号111关于下发《上海市菌阳肺结核病政府减免治疗办法实施细则（试行）》的通知沪卫疾控〔2004〕24号112关于印发《上海市碘盐监测实施方案》的通知沪卫疾控〔2004〕25号113关于实施不明原因肺炎病例和因病死亡病例网络直报有关工作的通知沪卫疾控〔2004〕26号114关于下发《上海市社区综合防治工作方案（试行）》的通知沪卫疾控〔2004〕2号115《上海市托幼机构消毒隔离工作常规》沪卫卫监（1999）58号116关于加强本市预防性健康检查管理的通知沪卫卫监（2002）13号117关于下发《上海市季节性生产加工月饼卫生备案管理办法》等三个规范性文件的通知（上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案管理办法）沪卫卫监（2002）16号118关于下发《上海市职业卫生档案管理办法》（试行）的通知沪卫卫监（2002）81号119关于印发本市职业健康检查机构设备配置要求的通知沪卫卫监（2003）54号120关于印发本市职业病诊断机构设备配置要求的通知沪卫卫监（2003）70号121关于进一步加强预防性健康检查管理的通知沪卫卫监（2003）72号122《关于印发〈上海市涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件审批程序（修订）〉的通知》沪卫卫监﹝2004﹞101号123《关于印发〈上海市消毒产品生产企业卫生许可证发放管理办法（修订）〉的通知》沪卫卫监﹝2004﹞102号124《关于印发〈上海市集中式供水单位卫生许可审批程序（修订）〉的通知》沪卫卫监﹝2005﹞1号125关于下发《关于加强本市儿童和青少年的眼病防治工作》的通知沪卫医政（1996）19号126关于下发《关于加强肇事肇祸精神病人收治和管理的意见》的通知沪卫医政（1999）60号127关于进一步完善本市社区居民健康档案工作的通知沪卫妇基〔2004〕11号128关于做好本市医疗机构儿童尸体处理的通知沪卫妇基〔2004〕18号129关于进一步加强本市产科质量管理工作的通知沪卫妇基〔2004〕20号130关于下发《上海市工厂企事业内设医疗机构考核标准》的通知沪卫妇基〔2004〕22号131关于做好本市妇科常见疾病筛查服务执业登记有关事项的通知沪卫妇基〔2004〕33号132关于下发《上海市儿童保健门诊规范要求》的通知沪卫妇儿（2000）06号133上海市卫生局、市计划生育委员会关于印发《独生子女病残儿医学鉴定工作暂行管理办法》的通知沪卫妇儿（91）17号134关于下发上海市《托儿所、幼儿园卫生保健管理实施细则》的通知沪卫妇儿（96）02号135关于下发《托幼机构传染病报告和意外事故报告办法》的通知沪卫妇儿（98）02号136关于方便病人就医，在社区卫生服务中心开设“简易门诊”的意见沪卫妇基（2001）10号137关于下发《上海市〈出生医学证明〉管理补充规定》的通知沪卫妇基（2001）15号138关于为上海市离休干部提供社区保健医生服务的办法（试行）沪卫妇基（2001）19号139关于下发在全市开展新生儿听力筛查工作的通知沪卫妇基（2001）35号140关于开展慈善医疗门诊工作的意见沪卫妇基（2001）3号141关于开展5岁以下儿童死亡病例个案调查和讨论工作的通知沪卫妇基（2002）13号142关于本市一级医疗机构统一使用新版《住院病案首页》的补充通知沪卫妇基（2002）17号143关于本市乡村医生纳入执业医师管理的实施意见沪卫妇基（2002）31号144关于对本市重残无业人员实施门诊医疗救助的通知沪卫妇基（2003）1号145关于印发“上海市郊区社区卫生服务中心及服务点（中心村卫生室）建设标准沪卫妇基（2003）6号146关于转发卫生部、公安部《关于加强＜出生医学证明＞管理有关问题的通知》的通知沪卫妇基（2003）8号147上海市城市医院支援农村卫生工作的若干意见沪卫妇基（98）6号148关于国务院《乡村医生从业管理条例》的实施意见沪卫妇基〔2004〕7号149关于印发《上海市社区卫生服务中心设置基本标准＞和＜上海市社区卫生服务站设置基本标准》的通知沪卫基层〔2006〕13号150关于印发《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》的通知沪卫基层〔2006〕8号151市卫生局、市财政局等关于印发《本市郊区村卫生室门诊诊查费减免试行办法》的通知沪卫基层〔2007〕2号152关于印发《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》的通知沪卫基卫（2000）10号153关于下发《上海市社区卫生服务中心验收标准》的通知沪卫基卫（2000）15号154关于本市使用统一社区卫生服务标志的通知沪卫基卫（2000）16号155关于印发《上海市个体诊所常用和急救药目录》的通知沪卫药事〔2004〕5号156关于转发国家中医药管理局《中医药科研实验室管理规范》、〈中医药科研实验室记录规定〉的通知沪卫中医[2001]2号157上海市卫生局关于上海中医药大学〈关于取得上海中医药大学医学专业学历的外籍留学生、台湾、香港、澳门居民申请国家医师资格考试前专业实习的有关问题〉的批复沪卫中医[2002]6号158关于印发《上海市社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范实施细则》的通知沪卫中医﹝2005﹞8号关于施行《上海市中医病证护理常规》（第2版）有关事宜的通知沪卫中医〔2004〕11号160关于印发《上海市卫生局科研课题管理办法》的通知沪卫科教［2004］第41号161关于在上海办理医用特殊物品准出入境证明有关事宜的通知沪卫科教〔2004〕34号162关于印发《关于推进上海市卫生系统知识产权工作的若干意见》的通知沪卫科教〔2006〕31号163关于印发《上海市住院医师规范化培训实施办法》的通知沪卫科教〔2010〕5号164关于印发《上海市医学科技成果鉴定实施办法》的通知沪卫科（97）11号165关于启动《上海市卫生系统百名跨世纪优秀学科带头人培养计划》的通知沪卫科（97）13号166关于下发《上海区县卫生系统学科带头人培养计划暂行实施办法》的通知沪卫科（97）31号167上海市传染性非典型肺炎生物样本及病毒毒种管理的实施意见沪卫科教（03）26号168关于印发上海市全科医学临床和社区培训基地基本要求的通知沪卫科教（03）8号关于下发《上海市临床医学中心建设暂行实施办法》的通知沪卫科教（2001）15号170关于印发《上海市继续医学教育实施办法》的通知沪卫科教（2002）35号171关于下达“强化上海市临床医学中心内部管理的若干的意见”的通知沪卫科教（2002）50号172关于印发《上海市医学领军人才培养实施办法》的通知沪卫科教﹝2005﹞27号173关于贯彻落实《传染性非典型肺炎与流感等呼吸道传染病实验室诊断工作程序》的有关规定沪卫科教〔2004〕1号174关于在本市开展病原微生物实验室备案工作的通知沪卫科教〔2006〕28号175关于下发《临床专科住院医师培养的若干意见》的通知沪卫医教（89）4号176关于开展上海市高等教育护理学专业（专科）自学考试工作的通知沪卫医教（93）33号177关于印发《上海市医学进修教育管理暂行规定》的通知沪卫医教（93）37号178关于开展上海市高等教育护理学专业（本科）自学考试工作的通知沪卫医教（99）12号关于实施《上海市全科医师岗位培训大纲（试行）》的通知沪卫医教（99）23号180关于印发《公共卫生和预防医（技）师规范化培训试行办法》的通知沪卫医教（99）4号181关于印发《上海市医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》的通知沪卫规财〔2008〕14号182关于印发《上海市医疗机构制剂计价办法》的通知财收物价医保药监联合183关于印发《上海市一次性使用医疗器械和植入型医用材料价格管理试行办法》的通知财收、物价联合184关于非营利性医疗机构特需服务价格管理的试行办法沪卫财收（2002）8号185关于下发《关于加强防疫收费管理和核定部分防疫项目收费标准的通知》沪卫收（1996）字第221号186关于本市医院结算医疗费可实行“5舍6进”的通知沪卫收（1998）15号187《关于取消部分防疫收费项目的通知》沪卫收（1998）字第34号188关于本市医疗机构行政事业性收费收据套用财政圆制章的通知与财政联合发文关于印发《关于上海市卫生事业补助政策的意见的通知》与财政联合发文190关于下发《关于本市医务人员收受"红包"、"回扣"问题的处理规定》的通知沪卫监〔2004〕4号191关于本市贯彻卫生部《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》的实施意见沪卫监察〔2007〕1号192关于印发《上海市卫生系统内部审计工作规定》的通知沪卫审计〔2007〕1号193关于进一步规范药品、医疗器械采购、使用管理的通知沪卫药事（2001）5号194关于印发《上海市医疗机构药品集中招标采购评标专家管理办法》的通知沪卫药事（2002）10号195关于印发《上海市医疗机构药品集中招标采购管理和纪律规范意见》的通知沪卫药事（2002）11号196关于通报本市医疗机构腹膜透析液集中询价采购成交结果的通知沪卫药事（2002）5号197关于印发《上海市医疗机构药品集中招标采购评标办法》的通知沪卫药事（2002）9号198关于使用医疗机构药品集中公开采购系统的通知沪卫药事（2003）13号关于采购中标药品有关事宜的通知沪卫药事（2003）7号200关于试行«上海市援摩洛哥医疗队员自费休假的暂行规定»的通知沪卫外（2001）409号201关于印发«公派出国逾期不归人员的处理办法»的通知沪卫外（92）113号202关于印发《上海市卫生局援外医疗队员生活待遇管理办法》的通知沪卫外〔2004〕49号203关于下发《关于加强本市市级医院基本建设的指导意见》沪卫规建（2002）75号204关于加强本市市级医院基本建设的补充意见沪卫规建（2003）70号205关于深化本市公立医疗卫生机构后勤服务社会化改革的意见沪卫后（2000）23号206关于下发《上海市卫生行政许可审核文书规范》的通知沪卫法（2004）17号207对《关于部分医疗机构使用护理人员从事医技工作适用法规的请示》的复函沪卫法（2004）1号208关于印发《上海市卫生行政许可审核程序》的通知沪卫法（2004）7号关于下发《上海市现制现售水卫生监督管理办法》的通知沪卫法规〔2006〕11号210关于下发《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》的通知沪卫法规〔2006〕18号211关于印发《上海市重大医疗成果档案管理暂行规定》的通知沪卫办（2002）60号212关于进一步加强全市医院信息系统安全运行的通知沪卫办（2002）第42号213关于下发《上海市医学领先专业建设档案管理的若干意见》的通知沪卫办（98）第23号214关于切实加强居民病伤死亡原因填报、调查、统计工作的通知沪卫办（2004）27号215关于印发《上海医院信息系统功能规范（试行）》的通知沪卫办〔2004〕26号216关于废止上海市卫生局历年发布的含处罚内容的规范性文件的通知沪卫法（1996）第21号217关于卫生行政机关申请强制执行及期限问题的通知沪卫法（1999）12号218关于医疗机构出卖、出借和转让医疗文件法律适用问题解释的通知沪卫法（1999）6号。

病案首页附页填写的重要性和完整性(1)

●主要诊断、主要手术操作选择错误 ●其它诊断、其它
手术操作漏填
●年龄与婚姻不相匹配，医师签名及转科科
别漏项 ●其它项目漏填、
填写不准确
病案首页填写常见问题
新生儿出生体重：产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重：≤28天的新生儿病历必填。
病案首页填写常见问题
是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》《程序化标准化管理》《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性直接影响评价结果
《规范》主要内容
（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
以上完整信息。
【B】1.查询系统资料完整、功能完善。
1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者
的病案信息。
1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询
住院的病案信息。
Hale Waihona Puke 2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】能提供5年内完整病案首页信息。

《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

病案首页

• （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
无“健康卡”的不填写
• （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 • （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（包括院内感染）
• （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（如：农用药自杀—X68.955，农药意外中毒—X48.955）
• （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
• （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 • 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。(如：妊娠合并肾性高血压010.201；妊娠合并蛋白尿012.101) • 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
• （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 • （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

2016年病案首页书写规范及质量规范

第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（二）明确诊断名称等选择规范。
随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。

住院病案首页

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有；对应本出院诊断在入院时就已明确。 2.临床未确定；对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。 3.情况不明；对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。 4.无；在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子， 3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。

一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。

2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。

（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。

（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。

二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。

所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。

（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。

2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。

3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。

（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（3）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。

（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂

第十一条主要诊断选择的一般原则
(一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
(二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
(三）
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
附件： 1 . 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 2 . 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2 0 1 6 版）
国家卫生计生委办公厅 2016年 5 月 3 1 日
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用 ICD- 1 0 , 手术和操作编码应当统一使用 ICD- 9 - CM- 3 。使用疾病诊断相关分组（DRGs) 开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD- 1 0 和临床版 ICD- 9 - CM- 3 。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

病案首页附页填写的重要性和完整性

未特指或未肯定）病人给予病理学编码。
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星号（★）的数据，上传后数据无法更改！
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正有输血反应的只有一例。如果医院一个月真发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》《程序化标准化管理》《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性直接影响评价结果

2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导，提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3.有信息系统支持要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求：
数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分，95-90%为1分，90%以下不得分。

2016年病案首页书写规范和质量规范标准[详]

第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾
病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量持续改进。
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊
断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤
生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范

上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知

上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2012.07.20•【字号】沪卫医政[2012]078号•【施行日期】2012.07.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文上海市卫生局关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知（沪卫医政〔2012〕078号）各区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学、中福会、市级医疗机构、市病历质量管理质控中心：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，加强医疗质量管理与控制工作，为付费方式改革提供技术基础，卫生部下发了《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）。

根据卫生部的要求，结合本市实际情况，我局制定了本市新版的《住院病案首页》。

本市各级医疗机构（中医科除外）自文件下发之日起逐步启用，并于2013年1月1日起全面实施，原使用的《住院病案首页》自2013年1月1日起废止。

各有关医疗机构应组织本院医务人员认真学习新版《住院病案首页》，做好新老《住院病案首页》的平稳过渡工作。

附件：1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明二○一二年七月二十日附件1：附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（二）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

病案首页填写说明

（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。若为门诊诊断，则在“急”字上打一斜杠，若为急诊诊断，则在“门”字上打一斜杠
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平

住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。

现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

01 住院病案首页书写规范与质量规范

2019年8月2日，国家卫健委官网发布了《国家卫生健康委办公厅关于通报西安市第三医院绩效考核有关问题的函》（以下简称《通报》）。
通报显示，全国三级公立医院病案首页上传完毕后，经专家组审核发现，西安市第三医院上传的病案首页数据出现严重失实问题，病案首页相关指标难以计算。
随后陕西省卫健委对西安市第三医院及责任人做出相应的处理。
其他手术或操作名称
4 4
1 分/项，减至4 分为止
1 分/项，减至4 分为止
诊疗信息
67
诊疗信息
68
诊疗信息
69
诊疗信息
70
诊疗信息
71
诊疗信息
72
诊疗信息
73
36
病理号（有一次住院多个标本的可能）
诊疗信息
74
37
病理诊断
38
有无药物过敏
诊疗信息
75
诊疗信息
76
现住址邮编
户口地址（省、市、县、街道）户口地址邮编工作单位及地址工作单位电话工作单位邮编联系人姓名联系人关系联系人地址
住院病案首页书写规范与质量规范
（国卫办医发〔2016〕24号）
目录
一病案首页填写与质量规范的背景二病案首页填写与质量规范解读三西安存济口腔医院病案首页例文
病案首页填写
一
与质量规范的背景
为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，原国家卫计委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84）号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在实际使用过程中，发现仍存在一些问题，故于2016年组织、起草、制定和完善了相关内容，形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求。

住院病案首页

住院病案⾸页住院病案⾸页附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费⽅式：□住院病案⾸页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.⼥出⽣⽇期年⽉⽇年龄国籍（年龄不⾜1周岁的）年龄⽉新⽣⼉出⽣体重克新⽣⼉⼊院体重克出⽣地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族⾝份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户⼝地址省（区、市）市县邮编⼯作单位及地址单位电话邮编联系⼈姓名关系地址电话⼊院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转⼊ 9.其他⼊院时间年⽉⽇时⼊院科别病房转科科别出院时间年⽉⽇时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码⼊院病情出院诊断疾病编码⼊院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：⼊院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.⽆损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号药物过敏□1.⽆ 2.有，过敏药物：死亡患者⼫检□ 1.是 2.否⾎型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主住院医师责任护⼠进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.⼄ 3.丙质师质控护⼠期年⽉⽇⼿术及操作编码⼿术及操作⽇期⼿术级别⼿术及操作名称⼿术及操作医师切⼝愈合等级⿇醉⽅式⿇醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院⽅式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫⽣服务机构/乡镇卫⽣院，拟接收医疗机构4.⾮医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.⽆ 2.有，⽬的: 颅脑损伤患者昏迷时间：⼊院前天⼩时分钟天⼩时分钟住院费⽤（元）：总费⽤_ _（⾃付⾦额：）1.综合医疗服务类：（1）⼀般医疗服务费：（2）⼀般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费⽤：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项⽬费：3.治疗类：（9）⾮⼿术治疗项⽬费：（临床物理治疗费：）（10）⼿术治疗费：（⿇醉费：⼿术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费⽤：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.⾎液和⾎液制品类：（16）⾎费：（17）⽩蛋⽩类制品费：（18）球蛋⽩类制品费：（19）凝⾎因⼦类制品费：（20）细胞因⼦类制品费：9.耗材类：（21）检查⽤⼀次性医⽤材料费：（22）治疗⽤⼀次性医⽤材料费：（23）⼿术⽤⼀次性医⽤材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（⼀）医疗付费⽅式 1.城镇职⼯基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全⾃费8.其他社会保险9.其他（⼆）凡可由医院信息系统提供住院费⽤清单的，住院病案⾸页填写“住院费⽤”。