硬膜外导管误入硬膜下腔致术后硬膜下阻滞2例报告
麻醉意外与并发症处理规范与流程
麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程、麻醉过程中的意外与并发症处理流程1、医疗事故和纠纷报告的规定：发生医疗事故应立即组织抢救，并及时逐级上报，不得延误、隐瞒。
凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务科。
发生医疗事故后，当事医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，将由科室领导出面协调。
2、凡已有或预计有麻醉（包括疼痛治疗）导致重要脏器和系统的功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷和死亡时应立即向当日在科的上级医师寻求帮助，同时将事件及地点向科主任汇报，并通知当时在科的工作人员（有资质,以下同）参加抢救。
3、接到抢救通知的工作人员在确认自己管理的病人安全的前提下，应尽快赶到现场参加抢救。
4、参加抢救的全体医护人员应在在场的最高年资的麻醉医师的主持和主麻的协同下分工合作。
抢救小组的主持人应指挥安排在场医师分工管理呼吸、循环、中枢神经及内环境等。
5、对可能发生医疗纠纷的病例应立即通知医务科及主管领导，报告意外事件、病人现状和可能的问题，并邀请他（她）到现场指导工作。
6、在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由抢救小组负责人召集在场的抢救小组成员和麻醉科责任医师，与病人所在科室的主管医生和医务科及主管领导商量继续治疗方案，指定负责对病人家属谈话的专家，和病人家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等处理事宜。
7、对围术期发生的以下情况均应在当日填写相关登记表:① 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。
②由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）,并由科主任或副主任定期组织全科人员讨论，以提高临床麻醉质量，为防范风险提供重要依据。
8、对发生的医疗事故要进行调查，对确定的医疗事故应在规定时间内认真讨论，严肃处理，总结教训，改进工作,并上报医院。
9、严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病人家属及相关人员介绍事件经过和交代病情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题。
硬膜外麻醉的常见并发症知识分享
预防措施
全脊麻来势凶猛，威胁患者生 命安全，但只要诊断和处理及 时，大多数患者均能恢复。
预防并警惕全脊麻的先驱症状 是防治全脊麻的关键。
全脊麻的预防措施中强调标准 的硬膜外麻醉操作规范。
预防措施
全量局麻药注射前要注射试验剂 量，观察5～10分钟无脊麻表现
导管折断 发生原因
大量临床经验证明，即使进行此类手术也无法找到导管。最 好的办法是向患者家属说明，同时应继续观察。
如果术毕即发生断管，且导管断端在皮下，可在局麻下做小 切口取出。
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时方可注射全量局麻药。
给予试验剂量后患者出现异常广 泛的阻滞范围，需高度警惕导管
误入蛛网膜下腔的可能。
改变体位后若须再次注药，应再 次注入试验剂量。
预防措施
麻醉中若患者发生躁动可能使导管移 位而刺入蛛网膜下腔。
每次追加局麻药物前须回抽注射器， 无脑脊液流出方可给药。
03 意外硬脊膜穿破和头痛
临床表现及机制
治疗方法
针对PDPH，目前有很多治 疗方法，例如卧床休息、液 体疗法、大剂量咖啡因治疗 、类固醇治疗和自体血硬膜 外修补疗法等。
最有效的方法是硬膜外注入 自体血进行充填治疗，这种 硬膜外血充填法能够封住硬 膜上的穿刺孔，防止脑脊液 继续流出，从而提高脑脊液 压力。
能迅速缓解头痛，有效率达 90%，诊断为PDPH应尽快 行硬膜外血充填治疗，治疗 越早效果越好。
导管折断 发生原因
有建议留置导管3天，以便导管周围形成管道，管道形成 后有利于拔出导管。置管深度以硬膜外间隙留置2～3cm 为宜，以免打结。
传统的原则是体内存留异物应尽可能取出，但遗留的导管 残端不易定位，常导致手术失败。
剖宫产术与硬膜外阻滞时导管误入血管的预防和处理
结合 彩超可基本确诊子宫 畸形类 型 ， 腔镜尤其 适用检查 子 官
宫中隔完全性与不 完全 型 。宫 腔镜 下 电切 可恢 复官 腔 内形 状， 有利于 改善 妊娠流 产 的不 良结局 ， 使此 类患 者避 开开腹
行 子 宫 畸 形 矫 正 的痛 苦 。
参 考 文 献
［ ］ 陈 如 均 ， 鱼． 孕 不 育 治 疗 学 ， 海 ： 学 技 术 出 版 社 ， １ 江 不 上 科
发生局部麻药毒性反应 ， 严重者可致 死据北京 医学院 附属 一
１９ ３ ． ９ ７： ４
官腔 内病变 的诊 断方法 多 以 Ｈ Ｇ和 Ｂ超 检查 为 主 ， Ｓ 诊 断结 果在 一定程度上受到 了造影 技术 ． 阅片经验 以及 Ｂ超技 术 的影响 本 次官腔镜检查官腔 内因素 占７ ．６ 。子 宫内 ４４％
［ ］ 罗丽兰 ， ２ 不孕与不育 ， 民卫生出版社 ，０ ０ １ ：９ － ４ 人 ２ ０ ，２ １３４ ． ７
置入导管有关 。处理方法 ： ①改用麻醉方式 ； ②改 间隙重新麻 醉 ； ③退管试验 给药 ； ④对有毒性反应者 立
即停药 ， 面罩 吸氧 ， 给予镇静剂 ， 防止 血压变化 和惊厥治疗 。结论 剖官产硬膜 外阻滞导 管误 入血管 与 妊娠末期的生理、 解剖及血液动力学变化有关 。且在硬膜外 操作 中应方法正 确、 慎重 ， 减少付损 伤发生 。
２ ０ １ （ ）５ ． ０ ９，８ ５ ，２
剖 宫产 术 与 硬 膜 外 阻 滞 时 导 管 误 入 血 管 的 预 防 和
处 理
王煜 郑会 范
【 摘要 】 目的 探 讨硬 膜外 阻滞行剖 宫产术 时， 置入硬膜 外导管误入血 管 ， 生不 良反应 的处理 方 产 法和经验 。方法 方法 的改进 。结果 分析 ３９ １７例剖宫产发生硬外阻滞时导管误人血管 ４ １例 （ １２ ％及 临床处理 、 作 占 ．８ 操 ①与硬膜外操作有关 ； 与导管老 化变硬有关 ； 与置入 导管过长有 关 ； ② ③ ④与强 行
置管硬膜外腔误入蜘网膜下腔后变连续腰麻1例处置体会
液 体 ， 虑硬 膜 外 腔 狭 窄 所 致 ， 慎 起 见 ， ３ ｒＪ 体 推 考 谨 把 ｎ 液
入 一个 安瓿 里 ， 续 观察 硬 膜 外 负压 ， 轻 回 吸 ， 吸 出 １ 继 轻 又
８２ ０ ） ４ ０ ０
（ 放 军 第 １ 医院 ， 疆 库 车 解 ７ 新
ｒＪ 明 状 清 亮 液 体 ， 肤 感 觉 温 热 ， 以 判 断 为 脑 脊 液 ， ｎ透 皮 可 因 此 断 定 是 硬 膜 外 导 管 误 入 蛛 网 膜 下 腔 ， １ｍｌ 明 液 将 透
１ 临床 资料 １ ３例 输 入 不 畅 ， 要 原 因 就 是 血 管 选 择 不 当 。 静 脉 穿 刺 主
前 和 留置 期 间必 须严 格 无菌 操 作 ， 密 切观 察 。封 管 前 一 并 般 以输 入 生理盐 水 或 ５ ％葡 萄糖 盐 水 为 非 常 有 必 要 的 ， 防 穿 刺 针 进 入 蛛 网 膜 下 腔 造 成 大 量 以 的 局 麻 药 液 的 漏 入 而 致 全 脊 麻 。 （ ） 位 硬 膜 外 穿 刺 导 致 ２中 腰 麻 ， 不 以 规 定 试 验 量 测 试 硬 膜 外 麻 醉 效 果 ， 后 果 是 若 那 不 堪 设 想 的 ， 例 未 发 生 意 外 ， 归 于 术 者 的 谨 小 慎 微 和 本 应 胆 大 心细 。（ ） 位 连续 腰 麻 危 险性 大 ， ３中 只要 掌 握 好 用 药
主 运动 丧 失 ， 双手 知 痛 ， 生命 体征 趋 于稳 定 ． 虑到 利 多 卡 考
因 药 效 较 短 ， １ ０ｍｉ ， 者 可 以 耐 受 麻 醉 ， 术 开 始 。 ＜ ２ ｎ 患 手 此 时 连 接 硬 膜 外 导 管 之 玻 璃 注 射 器 内 退 回 ３ｒＪ 明 ｎ 透
硬膜外麻醉时穿破硬脊膜后改用连续蛛网膜下腔阻滞的临床研究
ｕ ｌ ｃｅｌ ｃ ｓｉ ｌ ｔｒ ｏｅ ｕｅ ＣＴＬＡ 一４ ， ｂｅ Ｔ ｌ ｏ ｔｍｕ ａｏ ｙ ｍ ｌｃ ｌ ｓ ＣＤ２ ａ ｄ ＣＤ８ ｉ ８ ｎ ０ ｎ
总 之 ， 研 究 证 实 ， 甲 强龙 ４ ｇ ｄ治 疗 １ 后 Ｓ Ａ组 ｍ 清 本 用 ０ｍ ／ 周 Ｓ
ｓＴ Ａ一 Ｃ Ｌ ４浓 度 下 降 ， 也许 可 以解 释 糖 皮 质 激 素 在 治 疗 支 气 管 哮喘中的部分作用。
４ 参 考 文 献
［ ］ Ｋ ｌｎ ｈ Ｔ Ｂ ｉｒＫ Ｇ ｆ ｎ Ｗ ，ｔａ Ｃ ｓ ｍ ｌｔ ｙ １ ａｉｉ ， ｅｅ Ｃ， ｅ ａｄ Ｅ ｅ １ ｏｔ ｕａ ｒ ｌｃ ． ｉ ｏ
的表达 ， 进一步的研究 可以通过 细胞 培养检测基 因水平表达 。
２和干 扰 素 一 的 ｍ Ｎ Ｒ Ａ表 达 ， 过 调 节 细 胞 因 子 的基 因 表 通
达， 调节 Ｔ淋巴细胞 的功能 现有 资料提 示糖皮质 激素在 哮 喘治疗中是通过 降低 血清 中 ｓＴ Ａ一４浓度 而 发挥作 用 的 ＣＬ
２ １ １ １ ４ ０ （ ）：４ ．
互 构成复杂 的网络 ， 使气道 反应性增 加 ， 气道 平滑肌 收缩 ， 黏
液 分 泌 增 多 ， 管 通 透 性 增 加 。 可 见 ，Ｃ ’ 一４ 也参 与 了 血 ｓ３ Ａ Ｌ
Ｓ Ａ 的 发 生 ， 实 验 中 ，Ｒ 组 患 者 ｆ 清 Ｉ Ｒ 本 ＳＡ ０ ｌ Ｌ一４和 ｓ Ｔ Ａ一４ ＣＬ
前 Ｓ Ａ组 患 者 血 清 ｓＴ Ａ 一 Ｒ ＣＬ ４浓 度 为 （ ９ ２±５ ８ ｇ ｍ ， ３． ． ）．／ ｌ使
腰椎间盘突出症术后复发的硬膜外阻滞治疗体会
44 0
2
6 例 0
何 学凤
) 0
蓉
江 苏 省江 阳 市 人 民 医院 ( 2 1
江 苏 省 江 阳 市 祝塘 医 院
关扭词
1
硬膜 外 腔 吗 啡 氟 呱 吮 醇 术后 方 法
.
;
;
;
治
疗
例
5~ Zm g
,
。
患 者注药
,
1
小 时 左 右 出 现 呼 吸 变慢 胸 闷
。
,
,
3
例 经
,
鼻 导 管 给 氧 呼 吸 恢复 正 常 氟 呱吮 醇
疼痛 学杂 志
。
年
第
卷
第
4
期
腰 椎 间 盘突 出症术 后 复 发 的 硬 膜 外阻 滞治 疗体会
陈 朴
(
福 州 市第 二 医院 麻 醉 科 肠 0 0 0
关键 词
,
腰 椎 间盘 突 出 症 术 后 复 发 , 硬 膜 外 阻 滞
,
腰 椎 间盘 突 出症术 后复 发 由 于 手 术 部 位 广 泛 粘
, 。 , ,
,
岁
73 2
.
2
纬 妇 产 科手 术
,
;
例 占
,
.
万
。
妇 产 科 患 者术 后 常 规 留置
此 外 吗 啡 还 可 能 引 起迟
,
2
效 果 观察
1 28
.
,
:
2 ~ 2 7 术 后 镇痛 时 间 4
6 2
.
4 小时 无 小时 2
45
导 尿 管 不 存 在 尿 漪 留 问题
,
,
硬膜外麻醉误入硬膜下腔的解剖学研究
１ ００ ・ ７
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｑｈ ｒＭ ｅ ｉａ ｌｅ ｅ ２ ０， １３ Ｎｏ １ ｏ ｒ ａ ｆＱｉｉａ ｄｃ ｌ ｌｇ ， ０１ Ｖｏ． １， ． １ Ｃｏ
硬 膜外 麻 醉误 人 硬 膜 下 腔 的解 剖 学研 究
韩红 坤 赵 海芳
【 要 】 目的 通 过 对 硬 膜 下 腔 的 解 剖研 究 ， 临床 麻 醉 医师 解 决异 常 平 面 阻滞 提 供 理 论依 据 ， 摘 为 并
［ ｅ ｏｄ ］ Ｌ ｖ ｌ ｆ ｎ ｓ ｅｉ Ｓ ｂ ｕ ａ ｃ ｖ ｙ Ａ ａｏ Ｍａ ｉ ｓａｉｎ ｆ ｎ ｓｈ ｓ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｅ ｅ ｏ ｅ ｔ ｓ ｕ ｄ ｒｌ ａ ｉ ｎ ｔｍｙ ａ ｈ ａ ｔ ｎ ｅ ｔｔ ｓｏ ｅ ｔｅ ｉ ｆ ｏ ａ ａ
真 实存 在 的 腔 隙 ， 并 非是 导 管的 解 剖 作 用 。硬 膜 下 腔 的 解 剖 学特 点 可 以对 临床 上 出 现 麻 醉 平 面 过 广 而
作 出合 理 化 解 释 Байду номын сангаас
【 关键 词】 麻 醉 平 面 硬 膜 下腔 解剖 麻 醉 表 现
Ａｎａｏ ｙ ｒ ｓ ａ ｃ ｆ ｓ ｂ ｔｍ ｅｅ ｒ ｈ ｏ ｕ ｄｕｒ ｌ ａ ｉｙ ｎｅｔ ｓａ ｎ ｈ ｘ ｅ ｉｎａ ｌｖ ｌ ｆ ｎ ｔ ｅ ｉ ｏ ｒ ｔｏ ａ ｃ ｖ ｔ ａ ｓｈｅ ｉ ｉ ｔ ｅ ｅ ｃ ｐｔｏ ｌ ｅ ｅ ｏ ａ ｅ ｈ ｓａ ｐｅ ａ ｉｎ ｓ Ｈ Ａ Ｎ
利 用硬 膜 ｆ腔 麻 醉 进 行 手 术 。 方 法 １ 通过 对 成人 尸 体 标 本 脊 柱 的 解 剖 ， 明硬 膜 下 腔 的存 在 。 ２ 通 ） 证 ） 过 对婴 儿脊 髓 切 片的 染 色 ， 微 观 角度 进 一 步 证 明 硬 膜 下腔 的 存 在 。 结 果 １ 成 人 尸 体 标 本 上硬 膜 下 从 ） 腔 容 易 分 离 。２ 婴 儿 脊 髓 标 本 切 片 ＨＥ 染 色进 一 步 证 明 硬 膜 下 腔 存在 。结 论 本 实验 证 明硬 膜 下 腔 是 ）
硬膜外腔麻醉意外1例
后经反复抽 吸无 脑脊液及 血液 ， 注入 ２ ％ 利多卡因 ５ ｌ ｍ 为试 验量 ， ５分钟后 测试麻 醉平 面 Ｔ 水平 ， 排除脊麻征象 ， 血压脉搏 无明显变化 ， 硬膜外腔边 回抽边缓慢注入
０ ９ 罗 哌 卡 因 １ ｍ ， 试 麻 醉 平 面 达 ．％ ０ ｌ测
微泵持续硬膜外腔输注用药维持麻醉 ， 笔
本患者分析如 下 ： ①该患足 老 糖尿病及严 重的动脉 硬化 症 ） 虽 然身高 ， 与硬 膜 外 间 隙有 一定 关 系 ， 根据 Ｂｏ 但 ｒ— ｍ ｇ （９ ２ 研究 ， ａｅ １６ ） 与其 关 系 系 数很 小
安。硬膜下腔阻滞现象多延缓 出现 ， 生命
体征欠典型 ， 是硬膜外麻醉少见 的意外 并
在连续硬膜外 麻醉 下行 阑尾切 除术 。常
规检查除血常规中性 粒细胞升高外 ， 均 余
正常 。术前肌注阿托品 ０ ５ ， 巴比妥 ． ｍｇ 苯 钠 ０１， ． ｇ 人室后建立静 脉通路 ， 规监 测 常
者体会其麻醉有效时间不受限制 ， 醉药 麻 用量减少 ， 醉深度均衡 ， 麻 镇痛 良好 ， 流 血 动力学稳定 ， 手术 后可持 续镇痛 ， 中及 术 术后病人较平顺。 在实施硬膜外麻醉时 ， 出现异 常广 常 泛的脊神经阻滞现象 ， 即注入常规剂量局
麻 药后 ， 出现 广 泛 的硬 膜 下 腔 阻 滞 。硬 膜
助药 。１小 时后 麻 醉平 面 下 降 至 水
平 ， 毕待生命体征稳定后送 入病 房。术 术
后随访未见并发症及不适 。
讨 论
较小 ； 脊神经 阻滞广泛 ， ② 可广达 １ ２～１ ５ 节 ， 阻滞范 围呈 现节 段性 、 但 阻滞 程度 较
麻醉科三基考试
麻醉科“三基三严"测试题一、选择题1 七氟烷的MAC值是A 0.77,B 1。
68,C 1.15，D 1.712MAC值最大的吸入麻醉药是A 七氟烷，B 地氟烷,C 氧化亚氮，D 异氟烷3成人脊髓下端一般终止于A L1-L2之间,B L2—L3之间,C L3—L4之间，D L5—S1之间4 下列那种情况不宜选择椎管内阻滞且为腰麻禁忌A 病人合并呼吸道感染,B 糖尿病患者，C. 休克患者，D 老年患者5 直接动脉测压常选择A 左桡动脉，B 右桡动脉，C 足背动脉，D 颈内动脉6 新生儿复苏需要使用肾上腺素，首选用药途径是A 脐静脉，B 气管内，C 股静脉，D 心内注射7 低血压是指血压降低幅度超过术前 %或收缩压低至 mmHgA 20 80 ，B 20 90，C 10 80 ，D 10 908 椎管内阻滞导致血压下降的机制为A 肌肉麻痹，B 交感神经阻滞，C 副交感神经阻滞，D 交感中枢抑制9 腰麻平面达T4，心率减慢的主要原因是A 支配心脏交感神经的节前纤维被阻滞，B 低血压导致，C 窦弓反射，D 肾上腺能神经纤维被阻滞10 临床麻醉最常见的上呼吸道梗阻原因A 舌后坠，B 分泌物增多， C误吸, D 喉痉挛11 术前注射阿托品主要目的是A 抑制胃肠蠕动，B 减少呼吸道分泌,C 对抗麻醉药副作用，D 协助止痛12 心博骤停时最迅速有效的处理是A 口对口人工呼吸，B 胸外心脏按压,C胸内心脏按压，D 心脏除颤13 腰麻后头痛的主要原因是A 患者体位不当，B 容量不足，C 脑脊液外漏，D 患者焦虑14 青光眼患者和眼球外伤患者以下哪种药为禁忌A 咪唑安定，B 苯巴比妥,C 琥珀胆碱，D 丙泊酚15 心肺复苏胸外心脏按压的正确位置是A 胸骨上1/3，B 胸骨下1/3，C 胸骨中点，D 胸骨上2/3与下1/3交界处16 大面积烧伤患者，下列哪种肌松剂为禁忌A 维库溴铵，B 阿曲库铵，C 琥珀胆碱，D罗库溴铵17 下列哪种方式对防止舌后坠无效A 头后仰，B 放入口咽通气道，C 头侧偏，D托起下颌18 关于老年患者硬膜外麻醉下列哪项描述不正确A 易出现低血压，B 因韧带钙化而容易出现穿刺困难,C 每阶段阻滞所需局麻药相对减少，D 因硬膜外腔狭窄局麻药不容易扩散19 深低温是指A 30℃以下，B 25℃以下，C 20℃以下，D 15℃以下20 法乐氏四联症属于下列哪种分流A 左向右分流,B 右向左分流，C 双向分流，D无分流21 临床上可用于降低颅内压的方法有A 利尿剂和限制液体,B 过度通气,C 减少脑脊液容量,D以上都是22 颈丛阻滞后出现声音嘶哑,最主要原因是A 局麻药误入硬膜外腔，B 迷走神经阻滞,C 喉返神经阻滞，D膈神经阻滞23 有关高血压患者术前评估下列哪项正确A术前应将血压降至正常范围才能手术，B 术前停用所有降压药物，C 血压越高，麻醉风险越大,D 麻醉风险取决于重要脏器受损程度24 预防气管插管引起的高血压,下列哪项措施不正确A 插管前静注阿片类药物，B 充分表面麻醉,C 麻醉越深越好D 插管前注射艾司洛尔25 关于麻醉前准备，下列哪项不正确A 成人择期手术术前禁食12h，禁饮4h,B 纠正严重贫血和低蛋白血症，C 急诊手术高热患者应将体温降至正常，D 缓解病人焦虑26 有关臂丛阻滞，下列哪项说法不正确A 肌间沟阻滞适用于上臂及肩部手术，B 肌间沟阻滞尺神经容易被阻滞，C 锁骨上入路气胸发生率高，D 腋路不会出现误入椎管内的风险27 下列哪项不是霍纳综合征的表现A 患侧眼裂变小，B 患侧眼结膜充血，C 患侧瞳孔扩大，D 患侧鼻塞28 关于气管导管的选择，下列哪项不正确A 成年男性经口插管通常选择ID7.5-8.0的导管,B 小儿导管选择可参考公式：4。
硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔引起术后头痛1例
针对系统性红斑狼疮疾病的患儿 ， 我 院进 行 了 ３ 年 的随 访， 采取 串联免疫 抑制 剂正规 治疗 的患儿 ， 未 发现 肾功 能不 全等问题 ， 而２ 例 患儿采 取不 正规 的院外 治疗 ， 口服 中药治 疗或者不合格 的糖 皮 质激 素 ， 发 现其 中 １ 例 患 儿 肾功 能不
全， 具 有 死 亡 的 威 胁 。所 以 ， 全 面 评 价 肾 脏 损 伤 情 况 和 肾 活
［ ３ ］ 王弘 ， 姚惠生 ， 张斌 ， 等． 以血 液系统损害 为首发症 状的儿 童系
统性红斑狼疮 ［ Ｊ ） ． 实用儿科临床杂志， ２ ０ １ ２ ， ２ ７ （ １ ５ ） ： １ １ ６ ４ ．
［ ６ ］ 颉 晓香 ， 茹晋丽 ， 李小峰． 抗 核小体抗体ｘ Ｃ Ｊ Ｌ 童系统性 红斑狞疮
诊 断价值及与疾病活动度 的相关性研究 ［ Ｊ ］ ． 中华 风湿 病学杂
志， ２ ０ １ ２ ， １ ６ （ ９ ） ： ６ ２ ９ — ６ ３ ２ ．
收稿 日期 ２ ０ １ ３ － １ ０ 一 ｌ １
４ ８ ４ ｎ Ｊ Ｍｅ ｌ ａ Ｔ ｈ ｅｏ ｒ ＆Ｐ ｃ Ｖ ｏ １ ． ２ ７ ， Ｎｏ ． ４ ， Ｆ ｅ ｂ ２ ０ １ ４ 得 到了改善。此外 ， ｌ ３ 例重症患儿通过 大剂量 甲泼尼龙冲击
治疗 后 ， 病情得到 了显 著 的缓解 ， 其 中 ５例 出现 了明显 的好 院 ， 出院 时 无头 晕 、 头 痛 等症 状 。
２ 讨 论
Ｐ ＤＰ Ｈ 是 由于硬膜外 穿刺过 程 中不小 心刺破 硬脊 膜 引 起脑脊液外漏造成 的术后体位相关性 头痛 ， 常 出现于穿 刺后 ６ ￣７ ２ ｈ ， 发生率 ３ Ｏ ～７ ６ ． ５ ｌ ＿ １ ］ 。这 种头 痛影 响 日常生 活 ，
硬膜外导管可疑误入硬膜外静脉引起局麻药毒性反应
硬膜外导管可疑误入硬膜外静脉引起局麻药毒性反应硬膜外阻滞是中下腹部、盆腔及下肢手术常用的麻醉方法之一。
但是硬膜外穿刺及置管时有误入硬膜外静脉的可能，有时未能发现注入局麻药后，致使短时间内血液中的局麻药浓度骤升，立即发生毒性反应。
现将我院近几月遇到的此种意外及其临床症状和处理报到如下。
临床资料4例患者麻醉及处理如下表。
手术名称麻醉药物穿刺间隙及穿刺置管情况毒性反应处理与效果剖宫产术0.894%甲磺酸罗哌卡因L1-2穿刺顺利，置入硬膜外导管时遇有阻力稍用力后进入，回抽无血。
注药5ml出现寒战、心慌、胸闷、全身不适，心率79次/分上升为128次/分，血压无变化。
回抽有血，5—10min后测无麻醉平面。
立即面罩给氧、静注地塞米松5mg ，约5min症状消失，后将导管退出2cm，观察5min抽无回血，再次注药3ml,加7ml,无不良反应，麻醉效果满意。
剖宫产术0.894%甲磺酸罗哌卡因L1-2穿刺顺利，置入硬膜外导管时回抽有淡色回血，拔出2cm，抽无回血。
注药3ml出现头晕、胸闷、躁动，心率88次/分增快为121次/分，血压由110/72mmHg上升为156/90mmHg，回抽有血，5—10min后无麻醉平面。
立即面罩给氧，静注地塞米松5mg，6min后症状消失，改椎间隙重新穿刺置管，麻醉效果满意，胎儿取出正常，术后无麻醉并发症。
阑尾切除术0.894%甲磺酸罗哌卡因T11-12穿刺顺利，置入硬膜外导管时遇有阻力稍用力后进入，回抽无血。
注药4ml出现头晕、耳鸣，口麻，心率81次/分增快为126次/分，血压由107/64mmHg上升为142ci/85mmHg，回抽有血，5—10min后仍无麻醉平面。
立即面罩给氧，静注地塞米松10mg，咪达唑仑2mg，约5min症状消失改为腰麻下行手术，术后无麻醉并发症。
胆囊切除术0.894%甲磺酸罗哌卡因T9-10穿刺顺利，置入硬膜外导管顺利，回抽无血。
注药4ml无不良反应，由于情绪紧张，麻醉平面不确定，5min再次注入5ml时出现头晕、寒战、躁动、心率96次/分增快为125次/分，血压由130/74mmHg上升为165/84mmHg，回抽有淡色回血。
腰硬联合技术潜在问题分析
腰硬联合技术潜在问题分析腰硬联合麻醉（CSEA）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。
但与任何椎管内麻醉一样，CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
笔者就腰硬联合技术潜在问题作一讨论。
1不同方法的比较与选择由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。
SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。
但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。
应用针并针（Tuohy针）单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。
此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。
2硬膜外置管误入蛛网膜下腔CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。
对此有两种不同的看法。
有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。
因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。
因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。
然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。
因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。
一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因1.5 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。
罕见的硬膜下阻滞与处理2例
罕见的硬膜下阻滞与处理2例
杨璠;杨卓平
【期刊名称】《云南医药》
【年(卷),期】2006(027)002
【摘要】硬膜下腔是硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙，此间隙容积非常小。
在硬膜外穿刺过程中突破黄韧带后再继续进针，进入硬膜下间隙的机会增多。
其硬膜下腔阻滞穿刺过程及置管与硬膜外麻醉相似，其特点为小剂量局麻药10-15mim即可产生广泛的高平面阻滞，甚至出现全脊椎麻醉。
但足趾可活动，最初症状为心率减慢低血压，若处理不及时即可发生呼吸心跳骤停而危及病人生命。
【总页数】2页(P196-197)
【作者】杨璠;杨卓平
【作者单位】大理市第二人民医院,麻醉科,云南,大理,671000;大理市第二人民医院,麻醉科,云南,大理,671000
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.硬膜外导管误入硬膜下腔致术后硬膜下腔阻滞两例报告 [J], 张宁;徐铭军;黄海凝
2.硬膜外导管误入硬膜下腔致术后硬膜下阻滞2例报告 [J], 张宁;徐铭军;黄海凝
3.硬膜外阻滞出现硬膜下阻滞一例报告 [J], 梁恩德
4.硬膜外阻滞出现硬膜下阻滞效应2例报告 [J], 王慧兰;郭红杰;隋秀慧
5.罕见以硬膜下血肿为主要表现的单纯疱疹病毒性脑炎一例 [J], 宋延刚;陈雪;程帅;李永杰;孙合圣
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硬膜外剖腹产发生硬膜下腔阻滞1例报告
２ 静脉的选择
叉等现象 ； 穿刺时做 到技术熟练 ， 防止 反复穿刺造 成血管周 围 组织损伤。 ５ 要避 开关节 ， 择走 向较直 、 壁有弹性 、 ． ２ 选 管 局部皮肤
静脉 的选择影 响着穿刺 的成功率 ， 也与 渗液 、 静脉炎等并
可能进入该 间隙 ， 注入少量局 麻药 ， 可使神经 阻滞 范围特别 广 泛。 本例排除全脊麻 ， 试验量 ５ ， 产生广 泛阻滞 。 以， ｍｌ 所 麻醉师 在进 行硬膜外阻滞过程 中， 必须按操 作程序 ， 首先注入试验量 ， 在 ５分钟 后反复测试 阻滞平 面 ，最好试验量观察不少于 ｌ Ｏ分 钟。出现大范围阻滞 ， 反复抽导管观察有无脑脊液回流 ， 无脑脊
位清洁干燥 。
作者简 介 ： 冬梅 ， ，２岁 ， 焦 女 ４ 大专学 历 ， 业于浙 江大学高 护系 毕
（ 自考 ）主管护师。 ， （ 收稿 日期 ：０ ６ １－ １ ２０－ １２ ）
５ 护理体会
５１ 护士在整个操作 过程 中， Leabharlann 格执行无菌操作 ， ． 要 严格
检查 留置针的包装及有效期 ， 针头有无倒钩 ， 套管有无断裂 、 开
结束后 ， 经常轻轻按摩 四肢末梢血管 ， 做手部伸握动作 ， 局部进
病人 、 肝肾功能不全 的病 人 ， 采用生理盐水 ３ ｌ ｌ 可 ～ Ｏｍ 封管 ； 对 于凝血机制 障碍 、 有肝素钠禁忌证 的病人 ， 以选择 生理盐水 则
为好。
行热敷等 ， 以增加血液循环及 血管弹性 ； 指导 患者保持穿刺部
和蛛 网膜之间潜在 间隙 ， 硬膜下 腔只隔蛛 网膜和绒毛 ， 局麻 药
扩散 到脊髓 和根部很快直接作用脊髓和脊髓神经根 ， 当于蛛 相
硬膜外麻醉并发硬膜下间隙阻滞2例
应 缝 合 在 耻 骨 结节 缘 １ｃ 的筋 膜 上 ， 确 保 此 组 织 能 承 受 ｍ 并 足 够 的 张 力 ， 片 上 缘应 固定 于腹 横 肌 腱 弓和 腹 外 斜 肌 腱 膜 补 交 界 缘 ， 片 下 缘 应 固 定 在 腹 股 沟 韧 带 及 骼 耻 束 上 ， 缘 应 补 外 缝 合 在 腹 内 斜肌 上 ， 且 固定 补 片 要 确 保 平 整 ， 合 四 周 不 而 缝
丝编织 ， 网孔 直 径 小 于 １ ， 中 性 白细胞 能 自 由通 过 ， 感 ０Ｉ ． ｔ ｍ， 抗
染 能 力 强 ， 组 病 例 未 发 生 感 染 。手 术 后 常 规 切 口 压 沙 袋 本 ２ ， 网 片 与组 织 能很 好 的黏 附 ， 强 了手 术 修 补 效 果 。 ４ｈ使 加 本 组 病 例 有 ３例 出现 阴囊 积 液 ， 是 由 于疝 囊 较 大 而 远 均
平面为 Ｔ 一 ， 氧观察 １ ｉ 后送病房 。 ４ 脱 ５ｍ ｎ
讨论 ： 硬膜下 间隙是硬脊膜 与蛛 网膜之 间的一个潜在 的
腔隙。硬膜外麻醉 不慎将 硬脊 膜穿 破 ， 而蛛 网膜仍保 持完
整， 此时注药即可 出现硬膜下间隙阻滞 。硬膜下 间隙阻滞有
以下 临床 特 点 ： 常 有 前 驱 症 状 如胸 闷 、 吸 困难 、 话 无 声 ① 呼 说
端疝囊处理不当 ， 造成 阴囊 内残 留疝囊积液。发现后及 时抽 吸即可。本组 ３例均通 过 ２～３次抽 吸后 痊愈 。文 献报道 ： 无张力疝修补术术后复发率 １ ～ ％ ， ％ ２ 本组无 １ 复发 ， 例 表 明单纯补片无张力疝修补 术治疗腹 股沟疝效 果确切 。笔 者
留间隙 ， 缝合 间距在 １ｅ 以内。术后应 注意治 疗引起 腹 内 ｍ
硬膜外腔置管误入蛛网膜下腔后改为腰麻并术后头痛1例
ｉｍｔ ｅｓｓ ｍ ． ａｕｅ２ ０ ．１（８ ７：９ 一 ｍ ｌ １４ ９
８
Ｌ ｕ Ｃ，Ｗ ａ ｇ ｎ Ａ，Ｄｏ ｓ ｈ ｒｃ Ｍ，ｅ １ ａ ｔ ｉ ａ ｉｎ ｏ ｐ ｎ ｌ ｏ ｏ一 ｔ ａ ．Ｐ ｒｉ ｐ ｔｏ ｆ Ｒｉ ２ ｉ ｉ ｐ ｃ ｐ
定 阻滞 平 面 ， 据试 验 剂 量 阻滞 平 面 的 范 围决 定 初 次 剂 量 ． 根 而 对 导 管 中 流 出 或 抽 出 不 明 液 体 无 法 判 断 时 ． 先 以 腰 麻 剂 量 可 试 验 ， 导 管 确 定 在 蛛 网 膜 下 腔 ， 可 按 连 续 腰 麻继 续 麻 醉和 若 则
液 、 换 卧 姿 、 疗 、 灸 等 措 施 ， 后 ６天 症 状 基 本 消 失 ， 改 理 针 术 痊 愈出院。
经 传 递 ， 应 在 头 后 部 疼 痛 ； 可 通 过 颈 ｌ ３脊 神 经 传 递 而 反 也 ～
出现 颈 项 部 疼 痛 。② 过 长 时 间 的 去 枕 平 卧 违反 了人 体 脊 柱 的
硬膜外腔置管误人蛛 网膜下腔后 改为腰麻并术后头痛 １ 例
黄 荔 刚 胡 先 华 王 丽 华
患 者 ， ， ３岁 ， 女 ２ 因刮 宫 产 术 急 诊 行 硬 膜 外 麻 醉 ， 前 各 术 项 相 关 检 企 无 异 常 ， 椎 管 内 麻 醉 禁 忌 。 使 用 国产 驼 人 牌 硬 无 膜 外 麻 醉 包 ， 号 Ａ — 批 号 ：９ ０ １ 于 左 侧 胸 膝 位 穿 刺 顺 型 Ｓ Ｅ， ０１２ ， 利 ， 向置 管 时 感 觉 有 突 破 感 ， 管 顺 利 ， 出穿 刺针 ， 管 接 头 置 退 导
ｌｓｃ ｈ ｆｄ ｉｎ＇ｉｇ ｉ ｎ ｐ ｎ ｅ ｔｏ ｔ ｉａｅ ａ ｔｖｔ．ＪＢｉｌ ｙ ａ ｅ ａ ｅ ｓｇ ， ｎ ｓｉｄｅ ｅ ｄ ｎ ｆｉｓｋｎ ｓ ｃｉｉ ｉ ｌ ｃ ｙ ｏ
2020临床麻醉学试题及答案
临床麻醉学试题及答案（1）一、名词解释（每题2分，共20分）1、ASA4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。
施行麻醉和手术均有危险，风险很大。
2、基础麻醉：应用全麻药使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手术或有创操作，称为基础麻醉。
3、全麻诱导：无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导。
4、局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。
5、神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。
6、异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常。
7、呼吸抑制：是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高。
8、中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，正常值为5~12cmH2O。
9、眼心反射：是一种三叉神经-迷走神经反射，表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞，甚至引起心脏停搏。
10、门脉高压症：门静脉压力超过25cmH2O（2.45kPa）时可表现出一系列临床症状，称门脉高压症。
二、填空（每题1分，共15分）1、阿曲库铵的代谢和排泄不依赖于肝、肾功能，主要通过非酶性的化学分解，称之为Hofmann消除。
2、临床上常将两种或两种以上的麻醉药复合应用，称为复合麻醉，或将不同的麻醉方法联合应用，称为联合麻醉。
3、过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者概称为慢性阻塞性肺病。
4、Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关因素；如年龄大于55岁，体重指数26kg/m2等。
腰硬联合阻滞麻醉风险和并发症
（二）阻滞平面异常广泛
CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：
①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔； ②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散； ③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔
压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段； ④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞
（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）
Scheider首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后 12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生，5%重比重利多 卡因的发生率高达4%~33%，TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学 和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降 低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论，究其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根 炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻 药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为 16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者 TNS发生率增加；③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯 肾上腺素）TNS发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯曲改变也可对脊神 经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。
如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低； 而新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况 下新技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得 付出那些代价就要进一步评价。
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出 后 ４ 内 注 八 ０ ５ 布 比卡 圆 ｌ ｌ１． 、 匣利 盥 刚影 ｊ ２ ” 端
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Ｊ缎， Ｓ为 Ｏ丹 ： 侧肚体 感觉 运动 无拌 常 进 ＶＡ 左 停 未拔管 ． 停 后 ３ ｎ患 肯酥胸 Ｉ 气短症 状［ ０ ｍｉ 可 ｊ Ｊ 』 址消炎 ． 卉 肢 ¨ 增 碰。 术 再 ｈ再 删 右删 平 面 』 【 Ｔ ～Ｉ 痛 啦础 堪… ～【 １ ， 觉ｆｉ ｓ～ 蝻 菇碱 痛 Ｉ炙． ＇
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周 １ 病例 Ｉ 左前 斜位 片
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