山东省心脑血管疾病社区综合防治方案

关于印发山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）的通知鲁卫疾控字[2008]42号各市卫生局：为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作的开展，建立和完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式，不断提高慢病预防控制工作水平，我们组织拟订了《山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。

二〇〇八年八月十一日山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）随着我国社会经济发展，以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。

中国慢病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万。

山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的85％以上。

2002年营养调查结果显示，山东省18岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水平（18.8%）。

为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作，建立和完善心脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式，不断提高全省慢病预防控制工作水平，特制定本方案。

一、原则心脑血管疾病社区综合防治工作按照“示范引导、循序渐进，综合干预、注重实效”的原则实施。

二、工作目标与内容㈠工作目标针对心脑血管疾病的主要危险因素，采取健康促进综合干预手段，开展居民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理，提高人群心脑血管病危险因素知晓率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，探索基层心脑血管疾病综合防治模式。

㈡主要工作内容1、建立、完善慢病防治组织机构及相关政策,为慢病防治可持续发展提供组织及政策保障。

2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为核心内容的人群干预，探索慢病危险因素干预模式。

3、以慢病社区综合防治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管理，开展人群健康风险评估，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。

4、利用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理，提高管理率、控制率。

5、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度，建立并健全慢病防治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。

三、实施范围以县（市、区）为基本单位，每个市至少在一个县（市、区）开展社区综合防治试点工作，每个县（市、区）至少覆盖2个乡镇（街道），每乡镇（街道）至少2个村（居委会）；覆盖人群每乡镇（街道）不低于5000人。

各市应根据实际工作情况逐步扩大实施防治区域的范围和覆盖人群的数量。

四、综合防治策略㈠全人群干预措施通过社会动员、政策开发、健康教育等手段，倡导有利于健康的环境，促进全社会参与，降低全人群健康危险因素水平。

1、媒体宣传。

利用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治工作进行广泛的宣传，提高广大群众对慢病防治的认识水平。

2、公共场所宣传。

在试点乡镇（街道）驻地、试点村（居委会）建立慢病宣传栏，主要街道粉刷控制慢病的宣传标语，主要公共场所如政府、医院、车站、邮局、银行、村（居委会）办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控制宣传图，设立禁烟标志。

3、家庭宣传及干预。

在试点村（居委会）所有家庭发放《慢病防治健康教育读本》，推广使用盐勺、油壶，并对使用情况进行指导检查。

4、专题宣传。

利用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日及集（节）日，开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场咨询等多种形式的健康教育咨询活动。

5、特殊人群干预。

在试点乡镇（街道）的学校、企事业单位等场所，开展符合自身特点的慢性病干预活动。

重点开展学校“小手拉大手”活动，学校开设健康教育课，通过老师教育学生，学生影响家长，探索学校、家庭健康教育联动模式。

6、激励机制。

试点村（居委会）开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。

㈡重点人群干预措施主要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育与个体指导相结合，通过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、改变不良的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。

1、重点人群的选择。

依据《中国高血压防治指南》及《中国糖尿病防治指南》等技术规范对干预村/社区的居民进行筛查确定。

各地可以利用开展基线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群；未参加基线调查的居民，可以通过以下方法确定高危人群：⑴机会性筛查（被动）：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病高危人群，且将其纳入管理；或在城市及农村基层卫生服务机构（村卫生室、乡镇医院、城市社区卫生服务机构）设置血压、血糖测量点，提供环境支持，增加检出机会。

⑵重点人群筛查(主动)：各医疗机构（包括社区卫生服务站/村卫生室）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群；或根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查，检出高血压和糖尿病高危人群。

⑶通过建立健康档案，筛查高危人群：健康档案内容一般包括姓名、性别、出生年月、居住地、职业和工作地点；疾病的既往史、家族史和现病史；与疾病有关的危险因素；体格检查结果；实验室检查的结果。

2、集体教育与咨询。

在高危人群、病人及关键人群（如家庭主妇）中采用专家培训、同伴教育、一对一交流、小组讨论等形式进行集体宣传教育和行为干预；干预内容包括科学烹饪、合理膳食、控制体重、适量运动、控烟限酒等。

3、个体指导。

按照分级管理的原则对高血压、糖尿病病人进行门诊咨询，根据每个人的健康信息和主要行为生活方式制定个体化指导方案，并提供周期性就诊建议。

同时，乡村/社区医生应定期对未定期随诊的病人或行动不便的高血压病人、糖尿病人进行入户随访，并提出个体化指导方案和建议。

4、自我监测。

主要包括超重和肥胖者使用健康腰围尺,自我动态监测体重情况；超重和肥胖者家庭建立食物消耗长期帐目以进行膳食监测；有血压和血糖测量条件的个人，应根据医生建议定期进行血压和血糖自我检测。

5、随访管理。

对高危人群、高血压和糖尿病病人应按照要求采用规范化分级随访管理，乡村/社区医生负责病人的随访及随访信息的记录和填写，乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构设专门信息管理员，利用计算机和管理软件逐步建立慢病信息管理系统，每月进行信息的录入和上报，实现健康档案和病人管理档案的微机化管理。

⑴管理分类：①人群健康档案：对试点村（居委会）35岁以上居民建立健康档案，每两年全部进行一次体格检查、随访和评价。

②高血压和糖尿病病人档案：建立高血压、糖尿病病人管理档案，对就诊、用药、体检指标进行随访管理。

⑵管理内容：①健康档案和病人档案由基层医疗机构医生在首次随访或就诊时填写健康档案信息卡、高血压或糖尿病患者管理卡首页，随访时将危险因素和临床情况的改变填写至随访记录单。

②对所有高血压、糖尿病患者，包括给予药物治疗的患者，须以健康教育为首要控制措施，通过改变不良生活方式，控制危险因素。

③对所有高血压、糖尿病患者针对病情分级不同，采用药物治疗和行为干预相结合的方法进行治疗。

药物治疗采用一线药物、小剂量、联合用药的原则。

④乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构将符合转诊条件的患者及时转向综合医院。

五、保障措施㈠加强慢病防治工作的领导。

各市和县（市、区）卫生行政部门在当地政府的领导下，协调环保、教育、宣传、体育、财政、公安、老龄委等部门，建立慢病防治协调领导小组，制定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，出台相关支持政策，明确各部门的职责，保证多部门的参与和支持。

县级卫生行政部门成立领导小组办公室，负责协调卫生系统内部各卫生机构在慢性非传染性疾病综合防治中的工作关系及卫生资源配置等。

㈡制定慢病防治工作的相关政策。

各地应研究和制定出台慢病综合防治的相关政策，要明确基层医疗卫生机构和二级以上医疗机构公共卫生职能，将慢病防治优先纳入相关政策；新型合作医疗要把高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病纳入报销范围；医疗机构应对35岁以上首诊病人实行测血压制度；同时要出台公共场所禁止吸烟的规定，积极开展无烟医院、无烟学校的创建活动，从政策方面为慢病综合防治工作创造支持性环境。

㈢落实慢病防治工作的经费保障。

各级卫生行政部门要把慢病防治纳入公共卫生管理，根据本行政区域内慢病防治工作规划的需要，结合本方案要求，做好心脑血管疾病社区综合防治工作经费预算，积极向当地政府财政部门协调，争取尽快落实保障经费，确保各项工作措施正常开展。

同时，要积极扩宽慢病防治工作经费的筹资渠道，动员社会各方面的力量参与、支持慢病防治工作。

㈣强化慢病防治专业队伍建设。

各市疾控中心要成立专门的慢病防治科（所），并配备专业人员具体负责慢病防治工作。

各县（市、区）要整合疾控、医疗机构的人力资源，建立专业化慢病综合防治队伍，负责慢病监测、健康档案管理、人群干预、病人管理技术的指导等，并以三级医疗预防保健网和乡村/社区卫生服务体系为依托，针对基层医生进行慢病防治技术系统培训，内容包括全科医疗、康复、高血压等心脑血管疾病防治、健康促进理论、膳食指导等。

同时，要加强对各级从事慢病防治工作人员的能力建设，通过系统培训和在岗培训等形式，逐步提高业务能力和技术水平。

六、职责分工㈠卫生行政部门。

负责慢病干预方案的制定和组织实施，并对方案的执行情况进行督导及评估。

各县（市、区）卫生行政部门应制订具体实施方案和年度工作计划，并将工作开展情况列入县卫生行政部门对相关执行机构（如乡镇卫生院/社区卫生服务机构等）年度考核内容之一。

㈡疾控机构。

具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。

县级疾病控制机构负责本县（市、区）的慢病干预工作,根据方案要求，制定本县（市、区）年度工作计划和组织实施，对乡镇/街道基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。

㈢医疗机构。

二级以上医疗机构负责急／重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、慢病发病报告和死亡登记报告等；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢病方案制定、督导、质控和效果评价。

㈣乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构。

负责乡村/社区医生慢病防治知识教育的培训；开展乡村/社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、发病报告和死亡登记报告等。

㈤村卫生室/城市社区卫生服务机构。

负责本村/社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏，发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村/社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村/社区居民健康档案和患病/高危个体的随访管理。