PDCA及品管圈案例(收藏)
PDCA及品管圈案例
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完
全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重
1 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手
术部位错误455例，占13%。
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，
2 实际手术为右腿。
3 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于
交班时间过长
手术 安全核查
术前检查不完善 化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率 低 检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
身份证姓名与
历信息不符
病人姓名不符
无病历
术日晨病历审批
料
切口标识残 缺或错误
病人信息不符
信息有误
色彩有误
腕带有误
(二)查检表
(二)数据结果
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION)
培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
pdca循环实例
pdca循环实例PDCA循环，也称为"计划--执行--检查--行动"循环，是一种用于持续改进的管理方法。
它通过不断地反思和调整，帮助组织提高效率和质量。
本文将通过一个实际案例来说明PDCA循环的应用。
案例背景：某电子产品制造公司在生产过程中频繁出现产品质量问题，造成了重大的经济损失和声誉损毁。
为了解决这个问题，该公司决定采用PDCA循环来进行持续改进。
1. 计划（Plan）：该公司制定了以下计划：（1）问题分析：对产品质量问题进行全面分析，找出主要原因；（2）目标设定：制定可行的质量改进目标，例如降低产品不合格率；（3）解决方案：开发出新的生产工艺和质量控制方案；（4）资源分配：为实施改进方案分配必要的资源，如人力、设备等。
2. 执行（Do）：在执行阶段，该公司采取了以下措施：（1）工艺调整：根据新的生产工艺方案，进行设备调整和工艺改进；（2）培训教育：对生产人员进行培训，提高其对新工艺和质量控制方案的理解和掌握；（3）生产实施：按照新工艺和质量控制方案进行生产，并严格执行相关的操作规程。
3. 检查（Check）：在检查阶段，该公司进行了如下检查措施：（1）数据收集：对生产过程中的各项指标进行数据收集，包括产品质量指标和生产效率指标；（2）统计分析：对收集到的数据进行统计分析，查找问题根源和影响因素；（3）结果评估：根据分析结果评估改进效果，判断是否达到了改进目标。
4. 行动（Action）：在行动阶段，该公司采取了以下行动：（1）对偏差的分析：对未达到改进目标的问题进行分析，找出原因；（2）持续改进：根据分析结果，进一步完善工艺和质量控制方案，不断迭代循环，实现持续改进；（3）经验总结：总结本次PDCA循环的经验和教训，为未来的改进提供参考。
通过以上的PDCA循环实施，该电子产品制造公司逐步改进了产品质量，并降低了不合格率。
经过多轮PDCA循环后，公司逐渐建立了完善的质量管理体系，提高了产品的市场竞争力。
PDCA与品管圈案例中大医院
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
总结分析
2013年4-6月份用即药第错二误 季度的给药错误发生例数
17.5
17
17
16.5
16
15.5
15
14.5
14 第1季例数
15 第2季例数
修订“腕使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带， 腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求： 松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 ……
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效期在3个月内，在药 盒上用红色圆点标识 ，1个月内必须送回药 剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准
提高手术安全核查执行率 金
27页护理pdca循环品管圈案例汇报 降低采血标本不合格率
加强护士与患者沟通
在采血前加强与患者的沟通，确保患者了解 采血要求和注意事项。
持续改进计划
定期评估
定期评估采血操作的质量和效果，及时发现和 解决存在的问题。
持续改进
根据评估结果和实际情况，持续优化改进方案 ，提高采血操作的质量和效率。
培训与考核
定期组织培训和考核，提高护士的专业技能和服务意识，确保采血操作的质量 和安全。
THANK YOU
感谢各位观看
加强与检验科室的沟通协作
加强与检验科室的沟通协作，共同探 讨解决采血标本不合格问题的有效措
施，提高检验结果的准确性。
推广经验至其他科室
将本次品管圈管理的成功经验推广至 其他相关科室，提升医院整体护理服 务质量。
引入智能化管理系统
未来将引入智能化管理系统，通过技 术手段提高采血标本的管理效率和合 格率。
06
总结与展望
实施成果总结
采血标本不合格率显著降低
护士操作技能提升
通过实施PDCA循环品管圈管理，采血标本 不合格率从实施前的10%降低至实施后的 3%，实现了较为显著的改进效果。
在品管圈实施过程中，护士的操作技能得 到了系统培训和规范，操作流程更加标准 ，提高了采血操作的准确性和可靠性。
患者满意度提高
的质量合格率。
通过定期的质控检查， 及时发现并整改问题， 确保采血标本质量符合
要求。
04
C（Check）检查阶段
效果评估
评估指标
采血标本不合格率、护士操作规范程度、患者满意度 等。
数据分析
对收集到的数据进行分析，找出采血标本不合格的主 要原因，如护士操作不规范、患者准备不足等。
效果确认
通过对比实施前后的数据，确认改进措施的有效性， 为后续的标准化流程制定提供依据。
PDCA与品管圈
表达结果——原因之间关系 鱼骨图、关联图
解析
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓←表决(记名式团体技巧)
要因
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
二、 开展品管圈活动的步骤和方法
6
解 析——关联图
无专人管理 （0，-5）
病理单填写不全 （2，-1）
标本防腐不当 （2，0）
标本存放混乱 （3，0）
标本管理责任心不强 （0，-4）
由于圈能力有限，只能选择其中可操作部 分实施 数据显示已达成改善目标； 圈员感受参与感、满足感、成就感 日常工作标准化、制度化
头脑风暴
期望能灵活运用QCC工具
挑战性有待提高
将更严格确保各项政策的实施，让 改善更能落实 改善管理，确保效果维持，并持续 向更高的目标挑战 部分对策将可推行至全院层面展开， 利于加强改善效果 活动形式有待提高
9.标准化
当效果确认达标时，即转化为标准化行为
活动项目 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 标准化 圈会运作情形 残留问题
10、检讨与改进
优点
缺点或今后努力方向
目标的选定与工作目标相符
应充分相信自己的改善能力
善用各种方法从各种角度进行分析，对可 操作的考虑过多，面创意性策略不够 群策群力拟定的对策可操作性高，可直接 实施到日常工作
1
不 可 行 明年再说吧 需多数单位配合 没听说过
3
可 行 半年后再说 需一个单位配合 尔而告知
5 高度可行
分秒必争
能自行解决
常常提醒
二、 开展品管圈活动的步骤和方法
2
寻找问题及确定主题
（3）主题描述 “三项元素”
①动词（正向或负向）+②名词（改善的主题）+③衡量标准
医院护理pdca循环品管圈案例汇报PPT模板全
目标设定
标本溶血
3 2.5
2 1.5
分类混乱
1 0.5
0
信息不匹配
2.8 改善前
不合格率
0 改善后
采血标本不合 格率降至0%
原因分析
机
水浴箱使用不 当、设备陈旧
采血针头过细 采血管压力
料
冰箱配置不 够
人
缺乏团队 精神 沟通不及时
人员配备不足
责任心不强
制度流程落实不到 位
不良操作习 惯
LIS系统不熟悉
加强制度执行监管，明确责任， 纳入我科护理质量目标管理
PLAN
DO CHECK
对策实施： 负责人：胡某某、王某某 时间：2016年7月-12月
地点：核医学科
改进后效果良好，形成标准化
NOTICE
护士长抽查、护士自查、考核
对策实施
对策二
加强人员沟通协作
高峰期增派人手； 专人定时运送标本； 加强沟通、团结协作；
员工满意度提升
全体成员工作责任感增强，团结 协作、有效沟通、积极配合，推 进了相关流程及制度的落实，
效果评价
120
100
95
96
97
88
89
90
80
75
78
79
74
70
78
60
40
20
0
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
患者满意度
全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通、积极配合，推进了相关流程及制度的落实，保障了患者化验结果的准确 性，确保了患者的安全。
PDCA与品管圈
目的 对问题进行切实可行的定义
输入: 管理层设定和提出的最初的问题
过程
输出
1. 评审现有的描述问题的数据
何事: 问题描述 – 有什么现象？
2. 收集团队的反馈 – 其它实际数据
何地 发现了问题?
3. 如果可能，去调查一下问题
何人 同这个问题有关?
4. 完整的描述
何时 从何时开始? 重复发出?
(number of events) Frequency
(defects/week)
D
C
A
B
Variable 2
散布图
头脑风暴
MAN ENVIRONMENT MACHINE
MATERIAL
METHOD
Variable 1
PROBLEM
因果图
确认问题的主要根源
why why why why why
5 Why’s
9.标准化
当效果确认达标时，即转化为标准化行为
活动项目 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 标准化 圈会运作情形 残留问题
10、检讨与改进
优点
缺点或今后努力方向
目标的选定与工作目标相符
应充分相信自己的改善能力
善用各种方法从各种角度进行分析，对可 操作的考虑过多，面创意性策略不够 群策群力拟定的对策可操作性高，可直接 实施到日常工作
问题 原因 点
对策 拟定
可行 性
评价
经济 效益 性性
总分
采纳
负责人
评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数 人，总分 分 以上评定为采行对策。
对策名称 主要原因
7、对策实施
问题点
对策内容：
PDCA简单案例(共19张)
第15页，共19页。
三 现场卫生管理
Do
• 按计划做所有(suǒyǒu)工作
查找漏水地点
打扫干净
分辨出水的种类
找出水的来处
第16页，共19页。
三 现场卫生管理
• 一周时间内每天来此检查
Check
某一天发现(fāxiàn)地上还是有水
第17页，共19页。
三 现场卫生管理
哑铃交替弯举3组x8个、集中弯举3组x8个、胸前单臂弯举3组x12个、窄距卧推3组x8个
单臂颈后臂屈伸(qū shēn)3组x8个、背后臂屈伸(qū shēn)2组x12个
星期五，目标肌肉：腿
剪步蹲3组x10个、直腰下跪4组x10个、蛙跳2组x30个、高抬腿3组x120个、仰卧提臀3组x30个
星期六（单），目标肌肉：胸 腰腹 双杠臂屈伸2组x力竭、俯卧撑3组x力竭、平板哑铃飞鸟3组x10个、平板哑铃卧推3组x12个、卷腹2组x力 竭、转腰2组x40个、卷侧腹2组x力竭、提铃体侧屈3组x12个 星期六（双），目标肌肉：背 腰腹， 引体向上2组x力竭、单臂哑铃划船3组x10个、俯身哑铃划船3组x10个、直腿硬拉3组x12个、卷腹2组x力 竭、转腰2组x40个、卷侧腹2组x力竭、提铃体侧屈3组x12个
星期日，休息或跑步 慢跑20分钟、快跑5分钟、慢跑15分钟、快跑5分钟、慢跑15分钟
2022/1/18
3
第3页，共19页。
一
健身
Ⅱ Do 每天按计划定时﹑定量 (dìngliàng)运动
第4页，共19页。
一
健身
Ⅲ Check ﹑N多天以后(yǐhòu)检查健身效果
时间不能保证
身体适应不了 坚持时间不长
PDCA及品管圈案例
品管圈活动：组织品管圈活动， 针对员工工作效率进行改善。
案例背景：某公司员工工作效 率低下，影响公司整体业绩。
改善措施：制定工作计划、明 确工作职责、提供培训支持等。
改善成果：员工工作效率得 到提高，公司整体业绩提升。
案例背景：介绍案例发生的背景和原因，如工作环境不佳、工作效率低下等。
品管圈活动：详细描述品管圈活动的计划、组织、实施和监控过程，包括目标设定、 原因分析、对策制定和实施等。
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D（Do）执行：实施计划、执行任 务
A（Action）行动：总结经验、采 取措施、持续改进
循环性：PDCA循环是一个不断循环的过程，每个阶段都有其特定的任务和目标。
完整性：PDCA循环涵盖了计划、执行、检查和行动四个阶段，每个阶段都有其 特定的任务和目标，确保整个过程的完整性。
背景介绍：某制造企业面临生产效率低 下的问题，通过采用PDCA循环进行改进。
PDCA循环应用：按照计划、执行、检查、 行动的步骤，制定具体的改进措施。
改进措施实施：通过调整生产线布局、 优化生产流程等方式提高生产效率。
改进效果评估：经过一段时间的改进，生产 效率得到了显著提高，同时也降低了成本。
总结与启示：通过这个案例，展示了PDCA循环在 提高生产效率方面的应用和效果，为企业提供了有 益的借鉴。
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通过PDCA循环，不断改进品质管理流程
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字， 以便观者准确地理解您传达的思想。单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您 的观点
安全生产pdca案例
以下是一个关于安全生产的PDCA案例：
某工厂在过去一段时间内发生了多起安全事故，包括设备故障、人员受伤等。
为了解决这个问题，工厂决定采用PDCA方法来改进安全生产管理。
P（计划）：
1. 识别问题：工厂通过分析事故原因，发现设备维护不足、员工安全意识薄弱是主要问题。
2. 制定计划：工厂制定了详细的设备维护计划，并开展员工安全培训，提高员工的安全意识。
D（执行）：
1. 实施计划：工厂按照计划进行设备维护和员工培训。
2. 监控和调整：工厂通过定期检查和评估，确保计划的有效实施，并根据实际情况进行调整。
C（检查）：
1. 检查效果：通过设备维护和员工培训，工厂的安全事故率明显降
低。
2. 找出问题：虽然事故率降低了，但仍然存在一些安全隐患。
A（行动）：
1. 总结经验：工厂总结了PDCA方法的经验，并将其纳入日常管理中。
2. 持续改进：工厂将继续关注安全生产，并根据实际情况调整计划，以实现持续改进。
通过这个案例，我们可以看到PDCA方法在安全生产管理中的应用。
通过识别问题、制定计划、执行计划、检查效果和总结经验，工厂可以持续改进安全生产管理，提高生产效率和员工安全。
持续PDCA质量改进：提升静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战
持续PDCA质量改进：提升静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战概述本文档旨在介绍通过持续的PDCA（Plan-Do-Check-Act）质量改进方法，提高静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战。
背景静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的危及生命的疾病，预防和控制静脉血栓栓塞症对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。
然而，由于复杂的病因和风险因素，静脉血栓栓塞症的规范预防面临一定的挑战。
目标本文档的目标是在持续PDCA质量改进方法的指导下，提升静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战。
通过不断的循环改进，我们将寻找并实施最佳的预防措施，以降低患者发生VTE的风险。
PDCA质量改进方法PDCA是一种常用的质量管理方法，包括以下四个步骤：1. 计划（Plan）：明确改进目标，制定改进计划，确定改进策略和资源。
2. 实施（Do）：根据计划执行改进措施，收集数据和信息。
3. 检查（Check）：通过数据和信息分析，评估改进效果，发现问题和机会。
4. 行动（Act）：基于检查阶段的结果，采取行动，纠正问题，标准化成功实践，推动持续改进。
提升静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战以下是在品管圈实战中提升静脉血栓栓塞症规范预防率的关键策略：1. 识别风险因素：通过对患者的评估和病史记录，准确识别患者的静脉血栓栓塞症风险因素。
2. 制定预防措施：根据患者的风险因素，制定个性化的预防策略，包括药物治疗、物理措施和宣教等。
3. 实施预防措施：在患者入院后，积极贯彻预防措施，确保每位患者都得到适当的预防措施。
4. 监测和评估：建立有效的监测机制，定期评估预防效果，发现问题并及时调整改进措施。
5. 持续改进：根据评估结果，进行持续改进，修订和优化预防策略，提高预防率。
结论通过持续的PDCA质量改进方法，我们可以提升静脉血栓栓塞症规范预防率的品管圈实战。
这将为患者提供更好的预防和护理，降低VTE的发生率，进一步提高患者的生存率和生活质量。
pdca的案例
pdca的案例PDCA是一种持续改进的管理方法，它包括四个步骤，计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Action）。
这种方法可以帮助个人和组织不断提高工作效率和质量，下面我们来看一些PDCA的案例。
首先，我们来看一个关于生产线改进的案例。
某工厂生产线上的一个环节出现了频繁的故障，导致生产效率低下。
为了解决这个问题，工厂管理团队使用了PDCA方法。
他们首先制定了计划，分析了故障发生的原因，并制定了改进方案。
然后他们在生产线上实施了这些改进方案，并进行了一段时间的观察和检查。
通过检查发现，故障率明显下降，但还存在一些小问题，于是他们立即采取行动，对这些小问题进行了调整和改进。
最终，生产线的效率得到了明显的提高。
其次，我们来看一个关于团队合作的案例。
某公司的销售团队一直面临着销售额不稳定的问题。
为了改善这种情况，团队经理决定采用PDCA方法进行改进。
他们首先制定了计划，分析了销售额不稳定的原因，并制定了提高销售额的策略。
然后团队成员们一起实施了这些策略，并在一段时间后进行了销售额的检查。
通过检查发现，销售额有了一定的提升，但还不够稳定，于是团队立即采取行动，对策略进行了调整和优化。
最终，销售团队的整体业绩得到了显著的改善。
最后，我们来看一个关于个人提升的案例。
某个人在工作中遇到了一个经常出错的问题，为了解决这个问题，他决定采用PDCA方法进行改进。
他首先制定了计划，分析了问题出现的原因，并制定了改进方案。
然后他在工作中实施了这些改进方案，并在一段时间后进行了问题的检查。
通过检查发现，问题出现的频率明显下降，但还存在一些小问题，于是他立即采取行动，对这些小问题进行了调整和改进。
最终，他成功解决了这个经常出错的问题，工作效率得到了明显的提高。
通过以上案例可以看出，PDCA方法可以帮助个人和组织不断改进和提高。
无论是生产线改进、团队合作还是个人提升，都可以通过PDCA方法找到问题的根源，并采取相应的措施进行改进。
护理pdca品管圈案例汇报
通过本次品管圈活动，我们深刻认识到持续质量改进对于提升护理服务的重要性。这不仅有助于提高患者的满意 度，也有助于提升护士的专业技能和团队协作能力。
建议
对于其他护理品管圈，我们建议他们从实际工作需求出发，明确并持续关注质量改进的目标。同时，鼓励跨部门 的合作与沟通，充分利用数据为护理实践提供指导。此外，定期组织培训和分享会，以促进经验交流和共同成长 。
创新性
案例应具有一定的创新性 ，能够为护理工作带来新 的思路和方法。
案例背景和问题描述
背景
介绍案例发生的医院、科室和时 间等基本信。
问题描述
详细描述案例中存在的问题和挑 战，包括患者安全、护理质量、 工作效率等方面的问题。
案例实施的重要性和必要性
重要性
阐述案例实施对于提高护理质量、保 障患者安全、提升工作效率等方面的 重要性。
随着医疗技术的不断发展，患者对护理服务的需求也在不断 提高。
护理品管圈的建立可以促进护理人员之间的交流与合作，提 高护理服务质量，满足患者的需求，提升医院的整体形象。
01
案例选择与背景
案例选择的标准和依据
01
02
03
典型性
选择的案例应具有代表性 ，能够反映常见的问题和 挑战。
实用性
案例应具有实际应用价值 ，能够为护理工作提供具 体的指导。
持续改进
根据新的情况和需求，开始新的PDCA循环 ，持续推进护理工作的改进。
奖励与激励
对在改进工作中表现突出的个人和团队进行 奖励和激励。
推广与应用
将成功的案例和经验在其他护理单元或医院 中进行推广和应用。
01
案例实施过程与效 果
实施过程和方法
P（计划）阶段
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外形相似
相关流程不科学 药品管理制度不 够完善 身份识别制度 不够完善 未将口服药 分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确 认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工 作
陈泳：缺乏药品效期的警示标识
……
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士） 实习护士独立 进行操作 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视 未严格执行规范， 违反流程 环 护理人力不足 警示教育不够 护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位 未严格执行 查对制度 操作不带执行单 为 什 么 发 生 给 药 错 误 ？
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
职 称 副主任护师
学 历 本科
职 务 手术室护士 长 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士
圈 长
崔颖
李硕玮 余吉云 严波
女
女 女 男
31
26 26 24
护师
护师 护师 护士
本科
本科 大专 大专
史宁
圈 员 李玲玲 蒋政 袁婕 陆新建 倪雪英
女
女 男 女 男 女
23
23 25 22 35 38
陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否 时，应暂停给药
谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行
李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实
……
拟定措施
科室
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别
组织学习常用药物识别方法
加强年轻护士的带教工作
人核对本班次开立和停
止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
交班前与办公室护士核
对大夜班医嘱单并签字 • 发生的一例不良事件 • 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号
增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
明确核对医嘱 频次与内容
• 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）
鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程
明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕
带信息
无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带 过敏患者——红色腕带 隔离患者——黄色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 儿童——粉色腕带，
Members of the QCC
倪雪英 蒋政
陆新健
圈长
崔颖
史宁 李玲 玲 李硕 玮
严波
袁婕
余吉 云
部
门： 手术室
组圈日期： 成 员 基 本 情 况
2013
年 07 月 01 日 崔颖
辅导员姓名：王健
圈长姓名：
金 盾 圈 人 员 组 成
金盾圈 组圈记 录卡 辅导员
姓 名 王健
性 别 女
年 龄 49
金盾圈
无影圈 守护圈 有爱圈
崔颖
李玲玲 严波 史宁
5
1 2 1
1
3 2 3
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Anesthetist （麻醉师）
Nurse （护士）
D PA N
Patient （病人）
圈徽及涵义
护士
护士 护士 护士 医师 护师
大专
大专 大专 大专 研究生 大专
手术室护士
手术室护士 手术室护士 手术室护士 麻醉医生 医务处职员
平均：
30
岁
合计：
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 查查圈 找茬圈 圈徽 提出者 余吉云 袁婕 票数 1 1 排序 3 3 结果
精品培训课件
1
医院PDCA案例大赛
品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
培训与落实
监督检查 总结分析
确认 (CHECK)
处置 (ACTION)
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压
疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型
佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求： 松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴
加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效防止药物失效
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回
Hale Waihona Puke 药剂科处置修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度” 的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度
护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核
护士长每日质控
病区及片区每月质控
护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反 馈
持续改进
总结分析
2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数 用药错误
17.5 17 16.5 16 15.5 15 14.5 14 第1季例数 第2季例数 15 17
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介
1
金盾圈的组成
2
圈名及涵义
3
圈徽及涵义
金盾圈的组成成员