医学胆道损伤专题知识宣讲

62岁，女，腹腔镜胆囊切除术后，肝总管近端狭窄（b箭），属Strasberg E3型胆 道损伤。
女，25岁，腹腔镜胆囊切除术，肝 门区损伤致肝周胆脂瘤形成。经胆 道引流管造影示渗漏点（a箭）。
透视下U管置入流程： 经原胆道引流管送入导管，导管穿 过渗漏点，进入左肝内胆管（b箭）。 经导管将套圈送入左肝内胆管（c）。 穿刺针穿过套圈（d）。 导丝经穿刺针送入并穿过套圈，完 成U型引流（e箭头）。
胆囊切除
93.6%
胃切除
2.9%
肝切除
2.1%
门腔静脉分流 1.1%
其它
0.3%
1981):
LC术更增加了胆道损伤的风险
随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC术成为 IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因.
IBDI一旦发生 ，如果得不到及时诊断和正确治疗 , 往往使病情更加恶化 ，不但会给病人带来较其原 发疾病更大的痛苦 ，而且还可能导致极为严重和 难以恢复的终身性疾病 (如胆汁性肝硬化、门脉高 压症、肝功能衰竭等)，处理极为困难。随着IBDI 后修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至 造成致死的结局。
男，65岁，胆管炎病史2年，因胆道内乳头 状黏液性肿瘤（良性）行Whipple术后胆道空肠吻合口几近闭塞（a箭），肝内胆管引 流减压后，用导丝通过狭窄处并行球囊扩张 (b)，术后狭窄减轻（c箭）。
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
肝外胆道解剖因素
胆管变异，尤其是胆 囊三角区内容物的变 异，主要是右肝管变 异影响大，较少来自 左肝管变异。
右副肝管变异，右图 显示各种类型。
胆囊管过短或缺如 胆囊管与肝总管汇合
角度，方式的异常
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （二）
2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点
①术中不易发现 ②表现为穿孔性 胆道损伤和延迟性胆管狭
窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热
伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易 判定 ，且常有多处 胆道损伤
胆道直接损伤的结果
胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁 性腹水
胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；
总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤：如胆囊动脉出血时盲目钳夹 ③操作不当： 过度牵拉胆总管，致使部分
管未见显示。
E4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 E5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭窄。
左右肝管狭窄(a箭)，属 Strasberg E4型胆道狭窄。 肝内多发团片状造影剂浓 聚(a箭头)，代表肝内胆汁 滞留或脓肿。胆道引管 (b箭)。患者行胆管修补术 。
女，35岁，腹腔镜胆囊切除术后 ，持续性腹痛，碱性磷酸酶和转 氨酶轻度升高。术中结扎异位右 肝后叶胆管（Strasberg B型胆 道损伤）致其远端胆管扩张（a 箭），扩张胆管指向肝门区金属 夹影（b箭）。患者PTC术中用 导丝穿过结扎处，导丝头端穿至 腹膜（d箭头），导致肝下间隙 造影剂异常积聚。患者后行肝管 空肠吻合术。
窄。
胆道损伤Strasberg分类
A. 胆囊管和肝内小胆管损伤。 B. 异位右肝管闭塞。 C. 异位右肝管断裂。 D. 胆道主干损伤。 E1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度大于
2cm。 E2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度小于
2cm。 E3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，肝总
胆管壁被结扎;或损伤撕裂胆管壁引起狭窄 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原 因（四）
二维摄像系统影响，视野不习惯
手术紧靠器械，不能用手触摸
光源及镜头由下而上，当向头侧偏右牵拉 胆囊时，胆囊颈部讲三角区遮挡，使胆总 管与肝总管夹角变小
③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。
胆道 间接损伤结果
胆道狭窄 肝脏部分萎缩 晚期胆汁性肝硬化 门静脉高压症 胆管慢性反复性炎症导致癌变
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因 （一）
解剖病理因素
1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot S三角脂肪堆积。
胆道损伤专题知识宣讲
黄志强院士曾经说过……
只要你是普通外科医生，你就不能避免胆 道损伤问题 !
这可能是万物进化中的失误,为何左、右两 侧肝脏只共用一条胆管呢!而维系着病人生 命的胆管只不过是 一条直径3-5 mm(肝管至 胆总管)的通道 !
胆道损伤的发生率
胆管损伤原因（Bismuth
胆道损伤分类（按损伤部位）
胆道损伤Bismuth分类 1. 肝总管远端（下）狭窄，肝总管残端长度
大于2cm。 2. 肝总管近端（上）狭窄，肝总管残端长度
小于2cm。 3. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处可见，
肝总管未见显示。 4. 肝门区胆管狭窄，左右肝管汇合处消失。 5. 异位右肝管狭窄，合并或不合并肝总管狭
女，54岁，腹腔镜胆 囊切除术后2周，因 术中结扎肝总管出现 渐进性黄疸。肝内胆 管扩张，肝总管近端 见金属夹影（箭）。
女，63岁，腹腔镜胆囊切 除术后，黄疸，腹痛。肝 总管闭塞(箭)， 肝内胆管 扩张，胆囊窝积液(箭头) 。
男，39岁， 腹腔镜胆囊切除术后，造影剂 进入肝周积液(箭)，肝总管旁造影剂渗出( 箭头)，证实为胆管壁破裂所致，属 Strasberg D型胆道撕裂。