护士考试基础护理学指导:特别护理记录单简介

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护理记录单填写说明

护理记录单填写说明

护理记录单填写说明
1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录,护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。

书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“护理记录单”。

原则上只记录病情观察的内容,若病情发生特殊变化时,需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果;记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。

4.用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项,疾病诊断只填写主要诊断。

5.应当根据医嘱要求和相关专科护理内容,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。

患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。

6、根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量,详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等,详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等,并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内,24小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

7、当天上午7:00至次日上午7:00为24小时出入液量总结时间。

24小时出入量由夜班护士在7:00用红墨水笔汇总。

填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数,如“16小时出入量总结”。

护理记录单模板

护理记录单模板

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。

因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。

病人大便秘结,无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。

2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。

护理记录单

护理记录单

护理记录单(PIO)
PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。

P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:
(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

(2)护理操作的内容应记录关键步骤;操作中患者的情况,操作后的评价。

(3)临时给药时应记录患者的症状,使用的药品名称、剂量,服药后患者的反应等。

(4)强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

福建省-《护理学基础》课件——特别护理记录单(人卫版)

福建省-《护理学基础》课件——特别护理记录单(人卫版)
特别护
姓名
区别 胸外 普外 床号 20
Hale Waihona Puke 日期 时间体温 ℃
脉 搏
n/min
呼 吸
n/min
血压
mmHg
瞳孔
7、28 10:30 36.8 80 18 100 80 左 右
7、29 10:30 38.8 92 20 100 80
14:30 37.4 7、30 10:30
11:30 8、1 10:00 36.8 84 18 105 70
郑** 患者高热,给以温水檫浴,并按医嘱 予来比林0.9g肌肉注射。
李**
出汗,给以及时擦干,嘱多饮水。
李**
患者腹痛,报告医生,按医嘱给予
654-Ⅱ10mg肌肉注射。
李**
腹痛缓解。
林**
患者腹痛、腹胀,按医嘱转普外科继
续治疗。
林**
患者由胸外科转入,左足溃烂,
皮肤黑紫,有恶臭味。已报告医生处理。 林**
林**
今日出院,予出院指导。按医嘱拔除
颈内静脉导管,导管完整,穿刺点无渗血
给予局部按压,常规消毒后贴上无菌输液
贴。
李**/林**
患者今日拔除导尿管,小便自解。
林**
患者备行MRI检查,嘱其勿穿戴金属
首饰等物品。
林**
新入院护记 急诊护记
高热病人护记
高热病人护记
病情变化随时 记录
转科护记
择期大手术 前一日
手术当日
术后护记
术后护记 夜班护记
24小时出入量
周记
拔除静脉导管 护记 错误修改
拔除导尿管
MRI检查
输入液体及 食物
出 量 ml

基础护理学:护理文书的记录

基础护理学:护理文书的记录

基础护理学:护理文书的记录基础护理学:护理文书的记录基础护理学:护理文书的记录一、概述医护记录是医院重要的档案资料,又称病历,我国卫生部定名为“病案”。

病案是病人就医的全部医疗、护理记录,由门诊病案和住院病案两部分组成。

门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。

住院病案包括①医疗记录,是医生采集病史和检查、诊治的记录,有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。

②护理记录,是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

③检验记录,是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单,有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单,以及内窥镜检验报告单等。

④各种证明文件,有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

(一)医疗文件的意义1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件,完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。

当病人出现危急情况,或再次入院治疗时,都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析,才能作出正确的处理。

2.教学科研的重要资料完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材,也是开展科研工作的重要资料。

3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平,它既是医院管理的重要信息,又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录,可提供防病治病和流行病学的调查。

5.法律的证明文件完整的病案资料具有重要的法律作用。

凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件,其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。

(二)病案的书写要求1.记录必须及时、准确、真实、完善,内容简明扼要,医学术语运用确切。

2.用红、蓝钢笔书写,眉栏、页码必须填写完整,记录者签上全名以明确职责。

3.文句通顺、字体清楚端正,不得涂改,剪贴,或滥用简化字。

第六版基础护理学〔第八章〕试题及答案

第六版基础护理学〔第八章〕试题及答案

第六版基础护理学〔第八章〕试题及答案1.在处理医嘱时,临时医嘱应该最先执行,因为它们通常是针对当前病情的应急措施。

2.“bid”这个英语缩写的中文译意是每日两次。

3.医嘱度冷丁50mgimq6hprn属于长期备用医嘱,意味着它不需要立即执行,但需要在必要时准备好。

4.医嘱安眠酮0.2g,po,sos是临时备用医嘱,意味着它不需要立即执行,但需要在必要时准备好。

5.粪便常规是属于临时医嘱的例子,因为它通常是为了进行病情监测而下达的。

6.病历书写要求内容简明扼要,医学术语应用确切,字迹清楚,不得涂改。

但不要求填写眉栏和页码。

7.医嘱的内容包括病人饮食,而不包括护理评估、病人着装、住院须知和护理计划。

8.临时备用医嘱的有效时间为12小时内。

9.抢救结束后据实补记记录需注明抢救完成时间和补记时间。

10.口温应该以蓝点“●”表示,而不是腋温、肛温或物理降温后的体温。

11.入院时间应该用红笔竖写在当日体温的40℃∼42℃的相应时间上。

12.书写护理记录时应使用公认的缩写,而不是笼统书写、含糊不清、使用较多修辞或使用地方方言。

13.护理交班报告的内容应包括病情变化。

而不包括探视人数或护士上班人数。

D.药品名称和用法E.病人的个人信息和家庭状况14.在体温单上,手术一栏在40℃~42℃横线之间不需要写具体时间。

15.病人请假外出的情况应该详细记录。

16.度冷丁50mgimprn是长期备用医嘱之一。

17.尿量是排出量的一种记录。

18.一级护理是没有停止医嘱的一项医嘱。

19.护士交班时应该先报告出院病人。

20.在计算化的医嘱处理方法中,护士在使用计算机处理医嘱前需要进行双人核对。

21.体温单填写“日期”栏时,每页第一天填写后,其余六天如开始新的月份,应填写月、日。

22.医疗、护理记录的原则是记录及时、准确。

23.护理记录书写时应使用公认的缩写。

24.当脉搏与体温重叠时,应该先画体温符号。

25.二级护理是医嘱有效期在24小时以上的一项医嘱。

危重护理记录单范文

危重护理记录单范文

危重护理记录单范文危重护理记录单。

姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男床号,XXX。

入院日期,XXXX年XX月XX日时间,XX:XX。

入院诊断,XXX。

主治医生,XXX 责任护士,XXX。

一、病情观察。

1. 患者神志清楚,表情痛苦,呼吸急促,气促加重,呼吸频率XX次/分,呼吸幅度增大,呼吸困难,出现端坐呼吸姿势。

2. 患者面色苍白,皮肤湿冷,四肢发绀,心率XX次/分,血压XX/XXmmHg,出现低血压症状。

3. 患者出现心率不齐,心音遥远,心音减弱,心音分裂,心音增强,心音减弱,心音消失等心音异常。

4. 患者出现心律失常,心律不齐,心律过速,心律过缓等心律异常。

5. 患者出现心肌梗死,心肌缺血,心肌损伤,心肌炎等心肌病变。

6. 患者出现肺部感染,肺部充血,肺部水肿,肺部出血等肺部病变。

7. 患者出现肾功能不全,肾功能衰竭,肾功能减退,肾功能异常等肾功能异常。

8. 患者出现肝功能不全,肝功能衰竭,肝功能减退,肝功能异常等肝功能异常。

9. 患者出现DIC,DIC综合征,DIC症候群等DIC症状。

10. 患者出现MODS,多器官功能衰竭,多器官损伤,多器官功能障碍等多器官功能障碍。

11. 患者出现休克,休克状态,休克反应等休克症状。

12. 患者出现电解质紊乱,酸碱平衡失调,水电解质紊乱等电解质紊乱症状。

13. 患者出现代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,代谢性紊乱等代谢性疾病。

14. 患者出现感染性休克,感染性休克,感染性休克等感染性疾病。

15. 患者出现心肌梗死,心肌缺血,心肌损伤,心肌炎等心肌病变。

16. 患者出现脑供血不足,脑血管痉挛,脑血管意外等脑血管疾病。

17. 患者出现脑水肿,脑出血,脑栓塞等脑部疾病。

18. 患者出现脑功能障碍,脑损伤,脑缺血,脑缺氧等脑功能异常。

19. 患者出现颅内感染,颅内出血,颅内压增高等颅内疾病。

20. 患者出现颅内压增高,颅内感染,颅内出血等颅内疾病。

21. 患者出现颅内感染,颅内出血,颅内压增高等颅内疾病。

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容特别护理记录单。

日期,______________。

姓名,______________。

性别,______________。

年龄,______________。

护理项目,______________。

护理内容:1. 体温,______℃。

2. 脉搏,______次/分。

3. 呼吸,______次/分。

4. 血压,______/______mmHg。

5. 意识,清醒/嗜睡/昏迷。

6. 饮食,______ml。

7. 排尿,______ml。

8. 大便,______次。

9. 皮肤情况,______(是否有破损、擦伤、湿疹等)。

10. 睡眠情况,______(是否有失眠、多梦等)。

11. 护理记录,______________。

12. 用药情况,______________。

13. 其他特殊情况及护理记录,______________。

护理人员签名,______________。

备注,______________。

特别护理记录单是对患者进行特殊护理的重要工具,通过记录患者的生命体征、饮食情况、排泄情况、皮肤情况、睡眠情况、用药情况等内容,可以及时发现患者的异常情况,保障患者的健康和安全。

在护理过程中,护理人员要认真填写特别护理记录单,确保记录的准确性和完整性。

在记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征时,要使用专业的测量工具,确保数据的准确性。

对于患者的饮食、排尿、大便情况,护理人员要耐心细致地观察和记录,及时发现患者的饮食不良、排尿异常、大便失调等情况。

同时,对于患者的皮肤情况、睡眠情况、用药情况等特殊情况,也要进行详细的记录,以便及时调整护理方案。

特别护理记录单的填写要求清晰、规范、准确,不得出现涂改、漏填、错填等情况。

护理人员要认真核对患者的基本信息,确保填写的内容与实际情况一致。

在填写护理记录时,要使用规范的术语和格式,确保内容的清晰易懂。

同时,要及时签名确认,确保记录的真实性和可靠性。

基础护理学名词解释简答题汇总

基础护理学名词解释简答题汇总

名词解释雾化吸入疗法:是将药液以气雾状喷出,由呼吸道吸入,达到预防和治疗疾病的目的。

发热反应:为输液中常见的一种反应,是因为输入致热物质、输入的溶液或药物制品提炼不纯、消毒保存不良而引起的。

患者在输液过程中,出现胃寒、寒颤和发热,并伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。

自体输血法:包括术中失血回输和术前采血保存。

对于术中出血量较多者或估计手术范围较大,失血量较多者采用此法可节省血源,防止输血反应。

空气栓塞:为输液或输血的反应之一。

由于输液、输血管内空气未排尽,或管衔接不紧有漏缝,或加压输液、输血护理不当,以致空气进入静脉。

如空气量大,则气体栓子随血回流到右心室,阻塞肺部动脉入口,引起严重缺氧而死亡。

颈外静脉穿刺输液法:颈外静脉属于颈部最大浅静脉,其行径表浅,位置较恒定,易于穿刺。

长期输液而周围静脉不易穿刺者,或周围循环衰竭的危重患者须测中心静脉压或静脉压高价营养输液均可用此法。

标本:是指采集人体一小部分的血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液(胸水、腹水)及组织等样品,通过实验室检查来反映机体正常的生理现象和病理改变。

意识模糊:最轻的意识障碍。

对周围环境漠不关心,答话间断迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。

谵妄:意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失,表现为语无伦次,幻想、幻听、躁动不安、对刺激反应增强,但多为不正确。

1、意识:是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对内外环境的知觉状态。

2、嗜睡:最轻的意识障碍,患者持续的处于睡眠状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,刺激去除后很快又入睡。

4、昏睡:接近于不省人事的意识状态,患者处于熟睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止后即进入熟睡。

5、轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声、光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。

6、中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可能出现防御反射。

特护记录单书写要求

特护记录单书写要求

特护记录单书写要求特护记录单是医疗护理工作中的一种重要记录方式,主要用于记录病人的特殊护理需求和实施情况。

一份完整、规范、准确的特护记录单,不仅可以为医疗团队提供详细的病历资料,辅助医务人员开展安全、有效的医疗工作,还能为病人提供更加个性化的护理服务,促进康复。

那么,特护记录单的书写应该遵循哪些要求呢?下面是一些重要的提示:一、主要组成部分1.病人基本信息:包括姓名、年龄、性别、住院号、科室等基本信息。

2.特护记录:记录病人存在的某种疾病或特殊情况,以及相应的护理措施。

3.记录描述:具体描述病人的特殊护理需求和实施情况,条理清晰,内容详尽。

4.责任护士签名:负责该病人的护士应在书写完毕后亲笔签名确认书写真实、准确。

二、书写规范化在书写特护记录单时应注意以下几点:1.书写应规范、清晰、工整,不得使用术语缩写或涂改。

2.记录内容需具体,时效性强,避免出现模糊、不准确或重复的情况。

3.特护记录单应按时间顺序记录,避免发生遗漏、重复或错位的情况。

4.记录表格的填写应尽量避免使用修饰词汇或主观判断。

三、实施要求特护记录单是一种重要的临床实践记录工具,因此在实施过程中,应注意以下几点:1.在正式书写记录之前,应当与病人及其家属沟通,充分了解其特殊需求和习惯习惯,我们对于这些神条病人应该防止病人生产。

2.实施记录应当具有准确性和实时性。

在记录内容时,必须要确保所写内容与实施事项一致,并在最近时间内完成报告并交给责任护士审核。

3.实施记录还应具备可核实性。

书写量应足够详细和充分,并可以提供必要的信息以和其他信息系统互通,以便其他医护人员能够快速检索病人的相关信息和历史记录。

特别需要注意的是,负责特护记录的护理人员在实施记录时,需认真遵从相关的医疗安全规范和相关法律规定,减少错误的发生,确保病人得到高质量的医疗护理服务。

综上所述,规范的特护记录单的书写不仅能够提高病人的安全质量,也有助于医疗护理队伍的专业水平提升,促进医院护理工作的规范化、标准化和科学化。

特别护理记录单内容包括

特别护理记录单内容包括

特别护理记录单内容包括
特别护理记录单内容包括:
1. 患者个人信息:包括姓名、年龄、性别、住院号等
2. 特别护理项目:记录患者需要的特殊护理项目,如生命体征监测、氧气供应、呼吸道护理、伤口护理等
3. 护理日期和时间:准确记录护理操作的日期和时间
4. 护理内容:详细描述特别护理的具体内容,包括护理操作、护理用品使用情况等
5. 护理措施效果评估:记录特别护理措施的效果评估,包括患者病情改善情况、生命体征变化等
6. 交班记录:如果有交接班的情况,记录交班时的特别护理内容和重点提示事项
7. 医嘱执行情况:记录医嘱的执行情况,包括特殊医嘱的执行情况,如特殊饮食、药物使用等
8. 护理人员签名和日期:由执行特别护理的护理人员签名并注明日期
9. 医生评估和签名:医生对特别护理的评估和指导,并签名确认
10. 监护人或家属签字:如果有监护人或家属参与特别护理,需其签字确认
备注:特别护理记录单的具体内容会根据医院或部门的规定略有差异,以上内容仅供参考。

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容特别护理记录单。

患者姓名,__________ 年龄,__________ 床号,__________ 日期,__________。

护理项目,__________ 护理时间,__________ 护理人员,__________。

一、患者基本情况。

患者姓名,__________ 年龄,__________ 性别,__________ 住院号,__________。

二、护理记录。

1. 生命体征。

时间,__________ 血压,__________ 脉搏,__________ 呼吸,__________ 体温,__________。

2. 饮食摄入情况。

时间,__________ 早餐,__________ 午餐,__________晚餐,__________ 饮水情况,__________。

3. 排泄情况。

大小便情况,__________ 排便次数,__________ 排便性状,__________ 尿量,__________。

4. 皮肤护理。

时间,__________ 皮肤情况,__________ 护理措施,__________ 护理效果,__________。

5. 导管护理。

时间,__________ 导管情况,__________ 护理措施,__________ 护理效果,__________。

6. 疼痛评估。

时间,__________ 疼痛程度,__________ 疼痛部位,__________ 缓解措施,__________。

7. 患者心理状态。

时间,__________ 心理情况,__________ 护理措施,__________ 护理效果,__________。

8. 特殊护理。

时间,__________ 护理项目,__________ 护理效果,__________。

9. 其他。

时间,__________ 其他护理情况,__________。

三、护理记录总结。

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容

特别护理记录单的内容特别护理记录单。

患者姓名,_____________ 年龄,______ 床号,______ 科室,_____________。

护理日期,__________ 护理时间,__________ 护理人员,_____________。

一、患者基本情况。

患者姓名,__________ 年龄,______ 性别,______ 住院号,__________。

入院日期,__________ 诊断,__________ 住院天数,__________。

二、生命体征记录。

1. 体温,______℃ 脉搏,______次/分呼吸,______次/分血压,______/______mmHg。

2. 意识状态,______ 瞳孔,______mm 血氧饱和度,______%。

3. 其他,_____________________________________________________________。

三、特殊护理记录。

1. 导尿,______ml 大便,______次/日小便,______ml/次。

2. 饮食,______ml 喂饭,______ml 饮水,______ml饮食摄入量,______ml。

3. 换床单,______次/日换衣服,______次/日洗澡,______次/日。

4. 皮肤护理,__________________________________________________________。

5. 翻身,______次/日坐床,______次/日下地活动,______次/日。

6. 呼吸道护理,_______________________________________________________。

7. 其他特殊护理,_____________________________________________________。

四、特殊情况记录。

1. 患者突发情况,_____________________________________________________。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求第一篇:护理记录单书写内容及要求护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求:(1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。

(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录,其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

(10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。

格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名)。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求:(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。

(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

分级护理记录表

分级护理记录表

分级护理记录表引言本文档旨在介绍和记录分级护理的相关信息和观察记录,以便为医护人员提供详细和全面的护理指导。

患者信息- 姓名:[患者姓名]- 年龄:[患者年龄]- 性别:[患者性别]- 身份证号:[患者身份证号]- 入院日期:[入院日期]分级护理分级分类根据患者的疾病情况和护理需求,将分级护理分为以下几个等级:1. 一级护理:需重点关注生命体征,提供基本的护理服务。

2. 二级护理:在一级护理的基础上增加特殊护理需求,如输液、口腔护理等。

3. 三级护理:在二级护理的基础上增加更为复杂和细致的护理措施,如换药、伤口护理等。

护理内容一级护理- 监测患者生命体征,包括体温、呼吸、血压等。

- 提供基本生活护理,包括饮食、洗漱、如厕等。

- 管理患者基本的药物使用。

二级护理- 在一级护理的基础上增加输液监测和管理。

- 进行口腔护理,包括口腔清洁和嘴唇护理。

- 管理患者特殊的药物使用,如静脉注射药物等。

三级护理- 在二级护理的基础上增加伤口护理和换药。

- 监测和处理体液引流管、导尿管等特殊情况。

- 协助医生进行特殊治疗,如手术后的护理等。

护理观察记录在日常护理过程中,需进行以下观察记录:- 患者的生命体征,包括体温、呼吸、血压等。

- 患者的口腔状况,包括口腔清洁度和口腔黏膜状况。

- 伤口的处理情况,包括伤口清洁度、愈合情况等。

- 特殊治疗过程中的观察和记录。

总结分级护理记录表旨在提供详细和准确的护理指导,以确保患者得到适当的护理和关注。

医护人员应根据患者的护理需求,按照相应的护理等级进行护理操作,并及时记录观察结果。

注意:本记录表内容仅供参考,具体护理操作应根据医疗机构的相关规定和医生的指导进行。

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特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人,利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

1.记录内容包括:生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法:
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项,包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录,下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结,并记录于体温单上。

(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。

签全名。

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