房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
房颤是引发脑卒中的危险因素
房颤是引发脑卒中的危险因素心房颤动简称房颤,是指因心房肌异常活动而引起的持续性快速心律失常。
此病是我国的常见病、多发病。
据统计,我国30岁以上的人患此病的几率约为0.77%,60岁以上的人患此病的几率约为1%。
房颤患者易发生脑卒中。
北京阜外心血管病医院急重症中心顾问专家朱俊教授指出:“房颤患者的心脏会快速且无规律地跳动,其心房中的血液不能完全泵出,从而会瘀滞在心房中,产生血栓。
这些血栓在脱落后,会随着血液流向人的脑部,堵塞脑部血管,最终引起缺血性脑卒中。
”北京大学人民医院心研所所长、心内科主任胡大一教授指出:“一直以来,很多人只知道高血压可导致脑卒中,却不知道房颤也是导致脑卒中的重要危险因素。
实际上,每5个脑卒中患者中就有1个是因房颤而诱发此病的。
由于发病隐匿,我国房颤的诊断率偏低。
我国此病患者从出现首发症状到病情被确诊的平均时间为2.6年。
”临床实践证实,房颤患者若不能及早发现并治疗此病,在发生脑卒中后其死亡率和残疾率都非常高。
胡教授指出,与普通人相比,房颤患者患脑卒中的几率更高,在患病后发生脑梗死的面积更大,神经功能受损更严重,残疾率和死亡率更高,病情康复的几率更低。
房颤患者大都有心慌(心脏跳动紊乱或心跳加快)的症状,其中部分患者可出现头晕眼花、胸部不适、气短、易疲劳、一过性眼前发黑的症状,在活动后这些症状可明显加重。
人们只要稍微留心一下自己的身体,在出现上述房颤症状时及时到医院进行检查,就可早期确诊此病。
胡教授指出,房颤是引发脑卒中最重要的独立危险因素。
进行抗凝治疗是房颤患者预防脑卒中的重要手段。
房颤患者的病情一经确诊,就应进行心室率控制和复律治疗,并应积极进行抗凝治疗。
有多个脑卒中高危因素的老年房颤患者,更应将抗凝疗法作为预防缺血性脑卒中的关键措施。
然而,近年来的流行病学调查数据显示,在我国房颤患者中,仅有2%的人进行了抗凝治疗。
在发生急性脑卒中的房颤患者中,仅有5%的人在发病前进行过抗凝治疗。
中国人心房颤动华发林抗凝治疗的目标INR范围究竟宜为多1
中国人心房颤动华发林抗凝治疗的目标INR范围究竟宜为多少？【摘要】华发林抗凝治疗是目前预防缺血性脑卒中唯一有效的、不可取代的药物，也是房颤治疗的基石。
欧美指南建议多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防，INR在2.5（2.0～3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防，INR在2.0（1.6~2.5）。
亚洲人华法林肝脏代谢酶活性与西方人存在较大差异,因此剂量应调低。
国内初步研究显示：INR在1.6～2.5范围的华发林抗凝治疗是有效安全的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林,但尚需进一步的大规模临床试验以证实。
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。
60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍。
房颤患者的病死率是无房颤者的两倍，缺血性脑卒中是病死率增加的最主要原因，而房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，使危险性增加将近5倍，其发生率也随年龄而增加[1]。
因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生显得尤为重要。
1．非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性80年代后期至90年代初，国外相继开始了大规模、随机对照的临床试验，以评价对房颤患者用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的作用。
5个临床试验（AFASAK [2]、 SPAF [3]、BAATAF [4]、SPINAF [5]、CAFA [6]）的荟萃分析结果显示，脑卒中发生的危险因素为年龄、高血压、既往短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中史以及糖尿病。
华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48%。
阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36%。
严重出血的发生率在安慰剂组、阿司匹林组及华法林组分别为1.0%、1.0%和1.3%,三组之间无统计学差异[7]。
其结果表明华法林抗凝治疗能使非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率明显降低，但严重出血并发症的发生未见明显增加；由此确立了华发林抗凝治疗的重要性。
中国心房颤动患者卒中防治指导规范
者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林 的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无 效的低水平（＜2.0）。
❖ 严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风 险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风 险。
❖ 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。
❖ 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮。 ❖ 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑 ❖ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等
❖ 增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用。 ❖ 长期饮酒可增加华法林清除，保持较为稳定的维生素K摄入量，部分中药对华法林的抗凝作用也有影
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房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
❖ 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（
CHADS2评≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎
的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜
的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-
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房颤患者卒中风险评估与抗凝策略
如果评分≥2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓 药物，优选抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药物。年龄＜65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险 因素。
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瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。 瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明 确抗凝指证。
房颤患者抗凝治疗减少脑卒中的研究进展
１ 血 栓的形成 １ 左房血流 淤积 １ 房 颤诱发 血栓形 成和栓塞 的确切 机制
尚不 清 楚 ， 是 目前 认 为 左 心 房 及 左 心 耳 的 血 流 动 力 学 异 常 但
中的问题 ， 不同国家 的医学 科学 家们设 计 了许 多华发 林预 防 非瓣膜病房颤脑卒 中的临床 试验 ： 本哈根 房 颤阿 司匹林 抗 哥
致＿＿ ３。 ３
１２ 心 房 内皮 细胞 表 面 变粗 糙 Ｍａ ｗａ ＿ 通 过 电 镜 观 察 ｓ 等 ４ ａ Ｊ 到 房颤 患者 心房 内 皮 细 胞 表 面 皱 摺 、 糙 、 栓 聚 集 。Ｓ ｉ ｎ 粗 血 ｈｒ ｉ ａ
验总 的结果是 ： 华发林治疗组房 颤患 者的年卒 中率为 １ ４％， ． 对照组为 ４ ５％， ． 降低 卒 中危 险度 ６ ８％， 而阿 司匹林 降低 ２ ｌ ％， 均明显优于安慰剂组 。华发林 又确切 比阿司 匹林 有效 （ 降 低危 险率 相差 ４ ０％）Ｉ 。 【 ８ Ｊ
现将近几年来研究综述如下 。
美 心脏病协会分 别建议 ： ＜６ 岁 、 对 ５ 无高危 因素的永 久性或持 续性非瓣膜性 房颤可用阿司匹林 ， １ ≥ 个高危 因素者则用华发 林 ；５ ７ ６ － ５岁 、 无高险因素者 ， 仍应 首选华发林 ， 可用阿 司匹 也 林， 有高险 因素者应 用华发林 ； ５岁 者一律 用华 发林 ， 不 ＞７ 若 能耐受则可用阿司匹林 ＿ ¨Ｊ ｌ 。
等 ＿研 究 认 为 房 颤 患 者 的 Ｄ 二 聚 体 、ＷＦ 升 高 ， 小 板 活 性 ７ Ｊ ｖ 血 增强 。Ｌｐ８ ｉ ＿ ［ 后来也证实 了慢性房 颤患者 Ｄ二聚体 升高 ， 颤 房
心房纤颤患者脑卒中的预防-抗凝与抗血小板治疗
性， 要定期监测凝血酶原 时问（Ｔ ＩＲ 来调整华 法林 的剂 Ｐ ，Ｎ ）
量。由于参与华法林 代谢 的酶 Ｃ Ｐ Ｃ Ｙ ２ ９和 Ｖ Ｏ Ｃ 存 在基 Ｋ ＲＩ 因变异” 故而不 同患者 对于华 法林 的抗栓 治疗反 应个体 ，
基于 目前 的 临床 研究 ，０ ６年 Ａ Ｃ Ａ Ａ Ｅ Ｃ房颤 指 ２０ Ｃ／ ＨＶ Ｓ 南 推荐 ， 有任何一种 高危因素或 ／ ＞２种 中度危 险因素的房
颤 患 者 应 选 择 华 法 林 抗 凝 。有 １种 中 度 危 险 因 素 或 ≥ １种
未证实 的危 险 因 素 的 患 者 可 以选 择 阿 司 匹 林 （ ０—３ ５ ８ ２ ｍ／） ｓ ｄ 或华法林治疗 ＩＲ为 ２０～３０ Ｎ ． ． 。对 于没有 脑卒 中危 险 因素 的房颤患者 ， 推荐应用阿司匹林 （０～ ２ ｇ ｄ 预防 ８ ３ ５ｍ ／ ） 脑卒 中。置换金属瓣 膜的房 颤患者 应根 据瓣膜 类型 绽 Ｉ Ｒ Ｎ 维持在 ２５以上。同时不建议阿司匹林 与华 法林联合应用 ， ． 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林 ， 出血 的危 险却 明 而
肺血管病杂志 ２ｌ一 旦筮 鲞苤 ０Ｑ 生 ！
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心 房纤 颤患 者 脑卒 中 的预 防一 凝 抗 与 抗 血 小 板 治 疗
显增加 。 应 用 华 法 林 较 阿 司匹 林 能 更 有 效 地 预 防 房 颤 患 者 的 脑
房颤患者脑卒中高危人群的抗凝治疗与健康管理
的缺 血 性 脑 卒 中年 发病 率 为 ５ ％左 右 房 颤 的 治 疗 指 南 不 断 更新 ． 房颤患者 的管理办法 不断完善 ． 特 别 是 房 颤 患 者 脑 卒 中危 险 因 素 的科 学 评 估 方 案 和 抗 凝 治 疗 策 略 ． 为 预 防 房 颤 患 者脑 卒 中 的发 生 提 供 了 科 学 的依 据 ｌ ２ ｌ
・
６ ７ ６・
Ｍ ｏ ｄ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ 现代 诊 断 与治 疗 ２ ０ １ ３ Ｍａ ｒ ２ ４ （ ３ ）
房颤患者脑卒 中高危人群 的抗凝治疗与健康管理
张 学义 ， 王乃震 ， 潘 维恩 ， 牛 晓 棠（ 解放军第 ４ ５ ６ 医院心内科， 山东 济南 ２ ５ ０ ０ ３ １ ）
示 性 地 评 估 那 些 不 可 忽 视 其 危 险 性 的 低 危 人 群 该 指 南 建
议， 对 于评 分 为 ０分 的 无 卒 中危 险 因 素 的 低 危 患 者 ． 不 推 荐 抗栓治疗 ； 对于评分 ｔ ＞２分 的 房颤 患 者 ． 除非有禁忌证 。 均 应
２ ． １ 风 险 评 估与 健 康 管理 建 议 ３ ７例 患者 中 ． 评分 为 ０分 的
本研究 ２ ０ １ ２年 ９ 月～ ２ ０ １ ３年 ２月 连 续 收 集
１ ． １ 研究对象
血者 外 ． 余 １ ９例 接 受 华 法 林 抗 凝 治 疗 ． Ｉ Ｎ Ｒ值维持在 １ ． ９ ２ ￣
０ ． １ ６ ， 维持剂量为 ２ ． ６ ￣ １ ． １ ｍｇ 。
３ 讨 论
所 属 医疗 体 系 内 门诊 就 诊 及 住 院 治 疗 的房 颤 患 者 ３ ７例 ． 所 有 持 续 性 房 颤 患 者 通 过 心 电 图 确 诊 。３ ７例 中男 ２ ３例 ． 女 １ ４ 例， 年龄 ３ ７ ７ ３ （ ５ ６ ． ７ ＋ １ １ ． ２ ） 岁 。 房颤 持 续 时 间 １ 个月 １ ５年 ，
房颤患者卒中管理
04
抗凝 药物选择
2.非维生素K拮抗剂口服抗凝药
NOACs 起始用药和剂量选择
5. 下列情况考虑低剂量 ① 高龄（>80 岁），或 Ccr 30～49 ml/min、出血风险高、同时使用有相互 作用的药物（如维拉帕米）者，达吡加群 110mg bid； ② Ccr 30～49 ml/min 或出血风险高者，利伐沙班使用 15 mg qd； ③ 对 Ccr30～49 ml/min、体重 ≤ 60 kg，合用强 P-糖蛋白抑制剂者艾多沙 班应使用 30 mg qd； ④ 其他出血高危的患者； ⑤ 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
C H A D S 2 和 C H A 2 D S 2 - VA S c 评 分
• 目前推荐采用CHA2DS2-VASc评分 系统(男性评分≥2分、女性评分≥3分 推荐抗凝治疗。
• 评分为1分(除外女性性别得分)者， 根据获益与风险衡量，可考虑采用 口服抗凝药。若评分为0分，不用抗 凝及抗血小板药物。
04
抗凝 药物选择
2.非维生素K拮抗剂口服抗凝药
NOACs 适用人群
具有危险因素的非瓣膜病房颤患者，其疗效好、安全性高和使用方便 等特点，可优先于华法林使用。 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患 者合并房颤亦可应用 NOACs。 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者禁用 NOACs。 NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
风险评估与抗凝策略
*a来自HAS-BLED评分；b来自HEMORR2HAGES评分；c来自ATRIA评分；d来自ORBIT评分；e来自ABC评分。
风险评估与抗凝策略
• 2．出血风险评估与抗凝策略
• 出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其 进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗 方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
房颤患者长期口服抗凝药物管理
房颤患者长期口服抗凝药物管理房颤（AF）是临床上常见的心律失常，口服抗凝药物是预防AF 患者发生卒中和全身栓塞的治疗方法，包括维生素K拮抗剂（国内多为华法林）和非维生素K拮抗剂。
抗凝剂属于高风险药物，用药不当可使患者发生卒中、大出血等不良事件，给患者身心造成极大创伤，严重可导致患者死亡。
采用 PIPOST模式确定循证问题，并制定文献的纳入和排除标准。
纳入标准：(1)研究对象为成人非瓣膜性房颤口服抗凝患者；(2)干预措施为口服抗凝药物的评估、监测、患者健康教育随访等；(3)结局指标为口服抗凝药物不良事件发生率、抗凝药物服用依从性、标准化抗凝教育及随访执行率等；(4)研究类型为临床指南(近10年）、专题证据汇总、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、专家共识、系统评价；(5)语言为中文或英文。
排除标准：(1)重复发表、临床指南介绍或评析；(2)信息不全或质量评价不合格文献；(3)发表于2016年及之前的文献。
纳入文献的结果：最终纳入11篇文献，专题证据汇总４篇、指南４篇、证据总结１篇、专家共识２篇。
房颤患者长期口服抗凝药物管理的最佳证据组织管理1组建多学科团队对ＡＦ患者进行长期综合管理，以改善其临床结局（证据等级5.B）。
2住院和门诊应为患者提供综合式房颤管理以优化房颤护理（证据等级5.B）。
动态评估3建议多学科团队制定抗凝决策时，应综合考虑患者年龄、体重、生化指标等，兼顾其爱好、服药管理能力和可及资源，并告知患者风险和益处，与患者共同商讨制定（证据等级5.B）。
4推荐团队成员定期评估患者抗凝适应证及卒中／出血风险，识别患者可改善／不可改善的出血风险因素，积极采取措施（证据等级1.A）。
5护理人员应对患者的出血风险因素和伴随疾病进行识别和管理（证据等级5.B）。
6为预防跌倒引起的出血事件，护理人员应对患者进行虚弱和跌倒风险评估，筛查风险因素，提供干预计划，指导患者及家属实行改善步行／降低绊倒风险的策略（证据等级5.A）。
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
房颤抗凝治疗指南解读
房颤抗凝治疗指南解读房颤是一种心律失常，其特点是心脏的心房开始不规律地跳动，导致血液流动受到阻碍。
这可能导致血栓形成，并最终引发中风。
为了预防中风的发生，房颤患者通常需要进行抗凝治疗。
在解读房颤抗凝治疗指南之前，有几个重要的信息值得了解。
首先，抗凝治疗主要是通过减少血液的凝血能力，从而降低血栓形成的风险。
最常用的药物是华法林，它可以阻断体内凝血反应的一部分。
另外，还有一些新型抗凝药物，比如达哌利班和阿哌沙班，它们的作用方式不同于华法林。
其次，抗凝治疗需要进行个体化决策。
医生通常会考虑患者的年龄、性别、心理健康状况、患者是否已患有其他疾病及其严重程度，以及患者是否已经接受过抗凝治疗等因素。
在制定治疗方案时，还需要权衡用药带来的潜在风险与益处。
最后，患者对抗凝药物的治疗反应需要进行监测。
华法林治疗时需要定期检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），以确保药物剂量的准确性。
而新型抗凝药物则不需要进行常规监测。
房颤抗凝治疗指南建议将患者分为高中低风险组。
高风险组通常包括年龄超过75岁，患有高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病的患者。
中风险组主要指年龄介于65和75岁之间，并且未患有其他心血管疾病的患者。
低风险组主要指年龄较轻，没有其他明显心脑血管风险因素的患者。
对于高风险组和中风险组的患者，抗凝治疗是必要的。
华法林通常是首选的药物，因为它已经被广泛研究和应用，并且具有可逆性的效果。
新型抗凝药物也可以考虑，特别是对于那些无法进行华法林监测的患者。
对于低风险组的患者，抗凝治疗并非是必须的。
这些患者通常可以通过控制其他危险因素（如高血压、糖尿病和高胆固醇）来降低发生中风的风险。
此外，房颤抗凝治疗指南还强调了戒烟、减少酒精摄入、保持适当的体重、均衡饮食和定期锻炼的重要性。
这些生活方式的改变可以进一步降低房颤患者的中风风险。
总的来说，房颤抗凝治疗指南为医生提供了治疗房颤患者的重要依据。
但是在决策治疗方案时，医生还需要结合患者的具体情况进行个体化决策。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种常见的心律失常疾病，患者容易发生卒中和出血等风险。
为了准确评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生需要综合考虑多个因素，并采取相应的预防措施。
本文将从五个大点出发，详细阐述房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法。
正文内容：1. 卒中风险评估：1.1 年龄：年龄是评估房颤患者卒中风险的重要因素。
年龄越大，患者的卒中风险越高。
1.2 性别：女性患者相比男性患者更容易发生卒中。
1.3 高血压：高血压是房颤患者卒中风险的独立危险因素。
1.4 糖尿病：糖尿病患者患卒中的风险较高。
1.5 其他并发症：如心力衰竭、心肌梗死等，也会增加房颤患者的卒中风险。
2. 出血风险评估：2.1 风险因素评估：评估患者是否存在出血的风险因素，如年龄、高血压、肾功能不全等。
2.2 抗凝治疗评估：评估患者是否适合抗凝治疗，因为抗凝药物可能增加出血的风险。
2.3 出血风险评分：根据患者的出血风险因素，进行评分，以确定患者的出血风险等级。
2.4 出血风险预测模型：利用出血风险预测模型，综合考虑多个因素，对患者的出血风险进行评估。
3. 卒中风险评估工具：3.1 CHA2DS2-VASc评分：该评分系统包括年龄、性别、高血压、糖尿病等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的卒中风险。
3.2 HAS-BLED评分：该评分系统包括高血压、肝肾功能不全、出血史等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的出血风险。
4. 预防措施：4.1 抗凝治疗：对于高卒中风险的房颤患者，抗凝治疗是预防卒中的主要手段。
4.2 抗血小板治疗：对于低卒中风险的房颤患者，抗血小板治疗可以减少卒中的发生。
4.3 控制卒中风险因素：如控制高血压、糖尿病等，可以降低房颤患者的卒中风险。
4.4 出血风险评估和管理：对于高出血风险的房颤患者，需要谨慎使用抗凝药物，并进行定期的出血风险评估和管理。
5. 总结：通过综合评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生可以制定个体化的预防措施，降低患者的卒中和出血风险。
(2021版)中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范
中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范（2021版）中国心房颤动患者脑卒中预防规范目录一、概述二、心房颤动与脑卒中的流行病学三、心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略（一）脑卒中风险评估与抗凝策略（二）出血风险评估与抗凝策略四、抗凝药物的选择五、华法林抗凝治疗（一）药代动力学特点（二）药理作用特点（三）抗凝治疗及监测（四）对于国际标准化比值异常升高和/或出血并发症的处理（五）不良反应（六）抗凝治疗的管理六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药（一）种类、药代动力学和药效学特点（二）适用人群（三）起始用药和剂量选择（四）与其他抗凝药的桥接或转换（五）用药依从性和随访监测（六）出血的处理七、抗血小板治疗八、特殊人群的抗凝治疗（一）慢性肾脏病合并心房颤动患者的抗凝治疗（二）围手术期患者的抗凝治疗（三）心房颤动射频消融及置入器械围手术期的抗凝治疗（四）心房颤动合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的抗凝治疗（五）心房颤动合并肥厚型心肌病的抗凝治疗（六）心房颤动复律时的抗凝治疗（七）心房颤动患者发生脑卒中后的抗凝治疗九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防中的应用十、心房颤动脑卒中预防的总体治疗建议（一）Ⅰ类推荐（二）Ⅱa类推荐（三）Ⅱb类推荐（四）Ⅲ类推荐一、概述心房颤动（简称“房颤”）导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
预防心房颤动相关脑卒中已成为心房颤动患者综合管理策略中的主要内容。
其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同，抗凝治疗是预防和减少心房颤动所致脑卒中的有效手段，然而我国大多数心房颤动患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的概率较高。
进一步增强对心房颤动及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是脑卒中）的预防，对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。
为更好指导临床工作、做好心房颤动患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防办公室的倡导下于2015年制定了《心房颤动患者脑卒中预防规范》（简称规范）。
房颤中心发言稿
房颤中心发言稿尊敬的领导、各位专家、各位嘉宾、女士们、先生们：大家好！我很荣幸能够在这个重要的场合发言，我是XXX医院的XXX，是一名心血管科的医生。
今天我将向大家介绍关于房颤中心的建设和发展的情况，并分享一些关于房颤患者管理与护理的经验。
房颤是一种常见的心律失常疾病，其特点是心脏快速而不规则地跳动。
据统计，房颤发病的年龄有逐渐年轻化的趋势，且患者数量呈逐年上升的态势。
同时，房颤也是导致严重心脑血管并发症、增加死亡风险的主要原因之一。
因此，为了减少患者痛苦、提高生活质量，我们亟需建立房颤中心来进行规范的管理和护理。
房颤中心是一个多学科的协作平台，其中必须有心内科、心外科、神经内科、放射科、心电图室、心脏介入室等各个专业的协作。
只有通过协调各个专业的力量，才能够提高房颤患者的诊治水平，减少并发症发生的风险。
首先，建立规范的房颤患者管理体系是房颤中心的首要任务。
对房颤患者进行全面的评估是关键，包括评估患者的心功能、血液流动情况、可能出现的并发症风险等。
这一步骤非常重要，因为只有了解病情，我们才能制定出最合适的治疗方案。
同时，我们还需要对房颤患者进行心理疏导，帮助他们缓解紧张情绪、恢复自信。
其次，在治疗方面，根据患者的具体情况，我们可以选择抗心律失常药物、静脉抗凝治疗、心脏电复律、射频消融术等多种治疗手段。
然而，值得注意的是，房颤患者的抗凝治疗尤为重要。
抗凝治疗可以有效预防脑卒中等严重并发症的发生。
因此，在房颤中心中，我们应该重视对房颤患者的抗凝治疗，及时评估患者的脑卒中风险，选择合适的抗凝药物和剂量。
另外，房颤中心应该注重护理工作。
房颤患者需要长期进行心电监测，我们可以通过心电监护仪、Holter监测等手段对患者的心电情况进行长期监测。
同时，我们还可以通过电话随访、短信提醒等方式定期了解患者的病情和恢复情况。
这些细致入微的护理工作，可以让患者感受到关怀和温暖，更好地配合治疗。
此外，房颤中心还应该加强科普宣传工作，提高公众对房颤的认知。
心房颤动抗凝治疗的重要性
有 禁忌 的患者 ， 可选 用较 大剂量 （ 例如 ２０ｍｇ／， 国 ０ ｄ 美
维普资讯
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２２ ・ ６
中华心律失常学杂志 ２ ０ ０ ２年 １ ０月第 ６卷第 ５期 Ｃ ｉ Ｃ ｒｉ ｒｙｈ２ ０ Ｖｏ． ． ｈｎＪ ａｄａ Ａｒｈ ｔ，０ ２， １ Ｎｏ ５ ｃ ６
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述 评 ・
心 房 颤 动 抗 凝 治 疗 的 重 要 性
较低 的 Ｉ Ｒ（ ．～２ ５ 以预 防缺 血 性脑 卒 中和 体 循 Ｎ １６ ．） 环栓 塞 。对 于脑 卒 中危 险性低 的 患者 以及抗 凝 治疗
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张 澍
心房 颤 动 （ 颤 ） 临床 上 最 常 见 的持 续 性 快速 房 是
因此 ， 预 防房 颤 患者 脑 卒 中 的治 疗 中， 何选 择 适 在 如 合 的抗凝 药物和 确 定抗 凝 治 疗 的裨 益 和 风 险是 非 常 重要 的。Ａ Ｃ Ｃ 艘 制 定 了房 颤 患者 抗 凝 治疗 的指 南 ， 强调 除孤 立 性 房 颤 外， 对 所 有 房颤 患者 进 应
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种心律失常，患者易发生卒中和出血等并发症。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险评估至关重要，以制定合理的治疗方案，降低患者的并发症风险。
一、卒中风险评估：1.1 左心房内血栓形成风险：房颤患者左心房内血栓形成是导致卒中的主要原因之一。
评估左心房内血栓形成风险可采用CHA2DS2-VASc评分系统，包括年龄、性别、心衰、高血压、糖尿病等因素。
1.2 卒中发生风险：除了左心房内血栓形成外，房颤患者还存在其他卒中发生风险，如高血压、糖尿病、心衰等。
综合评估这些因素可更准确地评估患者的卒中风险。
1.3 抗凝治疗策略：根据患者的卒中风险评分，制定相应的抗凝治疗策略，包括口服抗凝药物和抗凝治疗的监测。
二、出血风险评估：2.1 高龄：房颤患者中高龄是出血风险的重要因素之一。
高龄患者出血风险较大，需要谨慎选择抗凝治疗方案。
2.2 肝功能：肝功能受损的患者出血风险增加，因为肝脏是凝血因子的合成和清除中心。
评估患者的肝功能可以更好地预测出血风险。
2.3 抗凝治疗监测：定期监测患者的凝血功能和抗凝药物浓度，及时调整剂量，可以有效降低出血风险。
三、综合评估：3.1 制定个性化治疗方案：根据患者的卒中和出血风险评估结果，制定个性化的治疗方案，包括抗凝治疗、抗血小板治疗等。
3.2 定期复查和监测：房颤患者需要定期复查心电图、凝血功能、肝功能等指标，及时调整治疗方案，降低并发症风险。
3.3 多学科团队合作：卒中和出血风险评估需要多学科团队合作，包括心脏内科、神经内科、血液科等，共同制定最佳治疗方案。
四、治疗策略选择：4.1 抗凝治疗：对于高卒中风险的房颤患者，口服抗凝药物是首选治疗方案，如华法林、达比加群等。
4.2 抗血小板治疗：对于低卒中风险但高出血风险的患者，可以考虑口服抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等。
4.3 个体化治疗：根据患者的具体情况和风险评估结果，个体化选择治疗方案，以平衡卒中和出血风险。
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，抗凝治疗是预防AF 患者发生卒中的主要手段。
然而，抗凝治疗也会增加出血的风险。
因此，评估出血风险对于制定合理的抗凝治疗方案至关重要。
1. 心房颤动抗凝治疗
抗凝治疗是通过服用抗凝药物来减少血液凝结，从而降低卒中的风险。
常用的抗凝药物包括华法林、阿哌沙班和达比加群酯。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的抗凝药物进行治疗。
2. 出血风险评估
为了制定个体化的抗凝治疗方案，医生需要评估患者的出血风险。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分和Hemorr2hages评分。
2.1 HAS-BLED评分
HAS-BLED评分系统包括九个风险因素，如高血压、肝功能异常、肾功能异常等。
根据评分结果，医生可以判断患者出血的风险水平。
2.2 Hemorr2hages评分
Hemorr2hages评分系统考虑了患者是否接受抗凝治疗、年龄、肾功能、血红蛋白水平等因素。
根据评分结果，医生可以决定是否需要调整抗凝治疗方案。
3. 抗凝治疗的选择
根据患者的出血风险评估结果，医生可以制定个体化的抗凝治疗方案。
对于低出血风险的患者，通常会选择华法林或直接口服抗凝药物。
对于高出血风险的患者，可能会考虑其他替代治疗方法，如射频消融手术。
结论
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估是保护患者免受卒中的重要手段。
通过评估患者的出血风险并制定个体化的治疗方案，可以最大限度地减少卒中的风险同时降低出血的风险。
> 注意：以上内容仅供参考，具体的治疗方案需在医生的指导下确定。
中国房颤患者脑卒中预防指导规范PPT课件
01 02
血栓栓塞
房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱 落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严 重者甚至需要截肢）等。
心力衰竭
房颤患者心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡 率。
03
心肌梗死
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快，容易导致心肌缺血，进而引
改善生活方式
保持健康的生活方式，包括低盐低脂 饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助 于降低脑卒中风险。
识别并及时处理脑卒中症状
患者应了解脑卒中的常见症状，如头 痛、呕吐、意识障碍等，一旦出现这 些症状，应立即就医。
Hale Waihona Puke 4脑卒中风险评估与监测风险评估方法
CHA2DS2-VASc评分
根据患者的临床特征，包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中/短 暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史等进行评分，评估房颤患者发生脑卒中的风险。
HAS-BLED评分
评估房颤患者出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血病史、不稳定 的国际标准化比值（INR）、老年（如年龄>65岁）、药物/饮酒史等因素。
风险监测与随访
定期随访
房颤患者应定期接受随访，评估 病情变化和脑卒中风险。
监测指标
包括心电图、心脏超声、凝血功能 等，以及患者症状和生活质量的变 化。
记录与报告
详细记录患者的病史、检查结果和 治疗方案，及时向患者和家属反馈 病情和风险评估结果。
风险调整与干预措施
抗凝治疗
控制心率和心律
根据患者的脑卒中风险和出血风险，选择 合适的抗凝药物和剂量，如华法林、达比 加群等。
通过药物治疗或电复律等方法，控制房颤 患者的心率和心律，降低脑卒中风险。
关于基层医院房颤抗凝治疗的几点思考
关于基层医院房颤抗凝治疗的几点思考【摘要】心房颤动（简称房颤）是引发卒中的重要原因之一，抗凝治疗可明显降低卒中的风险，但目前我国基层医院房颤患者接受抗凝治疗的比例仍然很低，其原因包括基层医院医患双方的房颤抗凝意识不强、卫生资源分布不均、抗凝新特药在基层推广使用受限等。
通过提高基层医生和患者的房颤抗凝意识，普及基层医院对国际标准化比值（INR）的检测等，可改善我国目前基层医院房颤患者抗凝不足的现状。
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。
房颤患者是脑卒中的高风险人群目前已是一种共识。
如今房颤治疗的核心为预防血栓栓塞。
一、中国基层医院房颤抗凝现状不容乐观中国心房颤动现状的流行病学研究显示，卒中发生率高及抗凝药物运用率低成为中国房颤患者治疗现状的特点之一[1]。
经过多年努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，但基层医院的抗凝治疗的开展却不容乐观。
二、基层医院房颤抗凝不足的原因导致基层医院房颤抗凝治疗率低的原因考虑主要有以下几点：1．基层医院的医生和患者的房颤抗凝意识均不强甚至部分缺失。
由于基层医师普遍缺乏相关专业知识包括房颤的危害、房颤的抗凝治疗、抗凝剂的使用以及卒中风险分层方案评分表“CHA2DS2-VASc”和出血风险评分表“HAS-BLED”的熟悉等，即使部分医务人员有房颤抗凝的概念，但由于过分担心抗凝治疗存在的出血风险加之目前医患关系紧张，导致多数基层医生选择避而远之或视而不见。
基层的房颤患者由于受经济及知识文化层次的限制，又缺少相应的卫生宣教平台及专科医生指导几乎谈不上抗凝意识。
2．INR检测受限。
部分基层医院，特别是乡镇卫生院 INR检测不便有些甚至没有开展该项检验，很多山区患者根本没有条件到县级医院频繁抽血检测INR，更谈不上到省、市级医院频繁检测INR，没有INR的支持，房颤抗凝治疗举步维艰。
3．华法林使用在临床上存在诸多局限。
华法林使用受限的原因包括：⑴有效治疗窗窄（INR建议在2～3）和在发挥抗凝作用的同时出血风险增加（包括颅内出血）限制了其广泛使用，尤其是老年患者可能同时合并多器官功能不全；⑵由于患者基因型的不同华法林所发挥的抗凝效应不同，而基层医院无法对患者作华法林基因检测；⑶华法林的抗凝作用易受多重因素的干扰如多种药物、食物均可增强或减弱华法林的抗凝作用。
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房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重作者：凌寒来源：《中国当代医药》2015年第14期心房颤动（房颤），是最常见的心律失常之一。
有调查显示，中国人群的房颤发病率约为0.77%；大量的医学研究表明，房颤的发生率会随着年龄的增长而不断升高；有证据表示，未来我国房颤患者数量还将持续增长；而且，由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中。
目前，房颤的治疗仍是心律失常领域的难题之一。
甘肃省人民医院心血管病研究中心主任谢萍教授，长期从事有关心血管疾病发生机制及其药物防治课题的研究，擅长心血管内科常见病、多发病的诊治及疑难危重症的抢救治疗、冠心病的介入诊疗手术，而且在心律失常的经导管射频消融术和永久性人工心脏起搏器的植入技术领域，具有独到的见解和很高的造诣；她多年关注房颤的临床研究和治疗，在房颤抗凝治疗方面有着丰富的临床经验。
日前，本刊记者就房颤的临床防治、房颤的抗凝治疗管理等话题，对谢萍教授做了深入采访。
房颤抗凝的新型药物谢萍教授认为：“如何在房颤患者中筛选出卒中的中高危人群给予抗凝治疗，一直是临床工作的焦点。
为了更好地评估脑卒中高危人群以及指导房颤抗凝，2010年的欧洲房颤指南和2014年的美国房颤管理指南，均建议使用CHA2DS2-VASc评分方案。
我国临床上通常也采用这一评分方案。
”谢萍教授接着说：“此外，由于房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险，美国最新房颤指南还首次建议使用HAS-BLED评分系统，在应用抗凝药物前评估出血风险。
对于经典药物华法林抗凝治疗的患者，若国际标准化比值（INR值）控制不稳定，新指南则建议使用新型抗凝药物。
”谢萍教授表示：“新型抗凝药的研究主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究其安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。
”之后，她陆续介绍了“达比加群”等其他4种新型抗凝药物——达比加群：在RE-LY研究中，纳入的18 113名房颤患者被随机分为达比加群150 mg bid 组、达比加群110 mg bid组、华法林组。
有效性：达比加群150 mg组全身性栓塞事件显著低于华法林组，而达比加群110 mg组与华法林组相当；安全性：达比加群110 mg组大出血事件较华法林组显著降低，而达比加群150 mg组与华法林组相当；但亚组分析显示，75岁以上的老年患者颅外出血风险获益方面，达比加群可能不及华法林。
从2010年欧洲房颤指南到2014年美国房颤指南中，达比加群的地位不断上升，甚至可能成为第一个取代华法林的房颤新型抗凝药物，但由于达比加群80%由肾脏排泄，因此，肌酐升高患者应谨慎使用，尤其是老年患者，必要时从小剂量开始。
此外，心脏瓣膜置换术后或血流动力学不稳定的瓣膜病患者不适于应用达比加群。
利伐沙班：利伐沙班抗凝作用治疗窗宽，可预测性好，多次给药无明显蓄积，与食物和药物相互作用较少，每日只需给药一次且无需多次监测INR值。
ROCKETAF研究纳入的14 264例患者来自45个国家共1178个中心。
其中包括我国的38个中心，496例患者。
随机分为利伐沙班组和华法林组；主要终点事件：卒中或非中枢神经系统性栓塞。
研究结果显示：利伐沙班组主要终点事件发生率1.71%，华法林组为2.16%。
与华法林相比，利伐沙班全身性栓塞发生率降低约21%；利伐沙班致死性出血、颅内出血和关键器官出血的相对风险较华法林分别降低50%、33%和31%，两组无论是大出血或非大出血发生率均相当，且肝酶升高比例、急性心肌梗死和严重不良事件亦无显著差异。
与华法林相比，非神经系统栓塞（P=0.003）、出血性脑卒中（P=0.024）和全因死亡率（P=0.07）均显著降低。
研究中中国非瓣膜性房颤患者的安全性也得出了相似的结论，而全身栓塞事件发生率与华法林相当。
2011年年底，美国FDA及欧盟均批准利伐沙班在房颤患者中使用以预防脑卒中。
利伐沙班主要通过肝脏代谢，1/3有活性的药物经肾脏排除，因此禁用于有出血风险或凝血异常的肝损害和肌酐清除率阿哌沙班：AVERROES研究在不适用华法林的基础上比较了阿哌沙班与阿司匹林在预防房颤患者有效性及安全性方面的差异。
研究证实，阿哌沙班与阿司匹林出血风险相当，而预防血栓栓塞事件，阿哌沙班明显优于阿司匹林。
ARISTOTLE研究则以华法林为对照，研究阿哌沙班的疗效和安全性。
主要终点事件：脑卒中或血栓栓塞。
结果显示：阿哌沙班组主要终点事件发生率（每年1.27%）较华法林组（每年1.6%）明显降低（HR=0.79，P依度沙班：依度沙班达峰时间为1到2小时，较利伐沙班及阿哌沙班均早。
ENGAGE AF-TIMI 48研究证实高剂量依度沙班（60 mg，qd）与华法林相比，未增加出血风险，而有效性更好；当患者表现为肾功能不全或低体重时，使用低剂量依度沙班（30 mg，qd）与华法林组有效性相似，而出血事件降低。
当依度沙班每日2次使用时，不良事件发生率较华法林显著增加。
药物间相互作用尚未见报道。
依度沙班目前尚未通过FDA认证。
在采访中，谢萍教授还谈到了除上述药物之外的其他抗凝药物。
她说：“除上述药物外，…贝曲沙班‟是目前唯一不经肾脏排泄的抗凝药物。
EXPLORE.Xa研究将508例非瓣膜性房颤患者分为三组，分别给予40、60、80 mg贝曲沙班，结果三种剂型均显示出较好的耐受性，40 mg组出血风险较华法林组低，对肝功能影响与华法林相当。
该研究样本量有限，目前贝曲沙班尚未上市。
此外还有…奥米沙班‟，这是一种经静脉给药的凝血Xa因子抑制剂。
该药选择性高，主要经肝肠代谢，对肾功能不全的患者影响较小。
而…TTP889‟是凝血Ⅸa因子抑制剂。
其数据表明：TTP889的有效性可能较华法林更好。
…AZD0837‟是一种直接凝血酶因子抑制剂。
研究表明，其耐受性及安全性均较好，与华法林相比，AZD0837出血风险更低。
”谢萍教授认为：“目前业内关注最多的是直接凝血酶抑制剂和凝血Xa因子抑制剂，多无需监测INR值，且起效迅速，但是价格相对较高。
凝血Xa因子抑制剂发生出血事件与药物剂量相关，由于目前尚缺乏该类药物的特异性拮抗剂，一旦发生出血，则很难逆转。
希美加群是第一代直接凝血酶抑制剂，但由于其肝毒性，现在未能在临床推广使用。
此后研发的直接凝血酶抑制剂达比加群以及凝血Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班，已被2014年美国房颤指南推荐作为房颤抗凝首选药物，只是没有特别说明哪一种口服抗凝药物更优。
当华法林无法很好地控制目标INR值时，推荐选择新型抗凝药物替换。
从上述介绍可以看出，目前新型抗凝药物的安全性仍需要设计严谨的大样本研究及更细的亚组分析，因此房颤抗凝管理仍是预防脑卒中的重点之一。
”临床经验：建立“三方共同管理机制”在采访中谢萍教授坦言：“房颤抗凝治疗尽管是房颤最重要的治疗，但是抗凝在我们国内的发展仍然有待加强。
有数据显示，我国总体房颤抗凝可能不足10%，90%的病人应该进行抗凝治疗却没有抗凝。
”谢萍教授接着说：“房颤最严重的并发症是脑卒中。
虽然导管消融治疗房颤能使60%至90%的大多数患者转复为窦律，可能避免房颤患者的长期抗凝治疗；但相对于大多数房颤患者而言，只有少部分病人能得到导管消融的治疗；也就是说，大多数患者房颤的治疗策略为维持心室率的治疗；而维持心室率治疗就必须结合抗凝治疗，才能有效地预防房颤患者的脑卒中。
”谢萍教授继续说：“由于目前最有效、价格最低、临床应用时间最长的抗凝药物为华法林，治疗时应将INR值维持在2.0至2.5左右，过小起不到抗凝、预防脑卒中的作用，过大又会增加出血的风险，而许多因素又影响INR值的稳定性，如食物、药物等，因此，不管是病人还是医生，对抗凝治疗的依从性均较差，这就需要加强房颤抗凝治疗的管理。
”针对如何加强房颤抗凝治疗管理的问题，谢萍教授简要介绍说：“我们的经验是对华法林无禁忌的房颤病人，首选华法林治疗；更重要的是建立病人、家属以及医生的…三方共同管理机制‟，提高病人的依从性，维持有效抗凝效果，从而达到抗凝、预防血栓的作用。
对于华法林禁忌者，考虑选择其他新型抗凝药物治疗，如达比加群、阿哌沙班等。
跟踪、随访、监督、调整是实施房颤患者长期有效抗凝的根本措施。
”在展望房颤抗凝的未来时，谢萍教授认为：“有调查显示，性别、年龄、糖尿病、高血压及血管疾病等对卒中的危害没有引起患者足够的重视，对老年患者出血风险的担心是抗凝不足的很重要的原因之一。
我国房颤患者抗凝药物使用率严重不足，当其合并冠心病时，在使用抗血小板药物的同时却忽视了华法林。
在近几年的全球性研究中，新型口服抗凝药物的有效性及安全性得到了可喜的结论，虽然价格较贵，但仅凭无需反复监测INR值的优势就足以改善目前抗凝不足的现状，因此，我们期待更深入的研究以及理想的抗凝药物出现。
”发挥优势，面向基层普及推广新知识采访前记者了解到，由谢萍教授领衔的甘肃省人民医院心内科，对冠心病、心律失常及心脏超声领域的临床应用已经达到国内先进水平，是甘肃省卫生厅的重点学科，也是硕士学位授予点，走在甘肃省心血管病学界前列。
在谈及学科建设方面的问题时，作为该院心内科的主任和学术带头人的谢萍教授坦率地介绍说：“在科室学科建设上，我们主要注重了以下几个方面的工作：一是全科高度重视人才培养及教学工作，加强年轻医师的培养，包括临床基本知识、基本技能、基本操作、医德医风和人文医学知识的培养。
注重学科人才梯队和学科建设，采取…派出去和请进来‟的方式，积极参加国际国内学术交流，对医师队伍进行培训和提高，为学科进一步发展进行人才储备。
二是注重护理人员的理论、技能及人文知识的培训，加强基础护理和人性化服务，加强危重患者的管理，定期举办健康宣教专题讲座、提高住院患者的随访率，同时对可防可治的冠心病进行积极预防和控制。
三是在保持原有专科特色基础上，开拓建立新的特色技术，继续创新开展心脏介入诊疗技术，特别疑难危重患者的综合抢救治疗。
四是提高科研能力，临床研究与基础研究密切配合，使基础研究能更好地为临床服务。
举办有影响的全国继续教育学术会议，进一步提高我院心血管专业的学术地位和影响力。
”谢萍教授还介绍说，他们科室的主要科研方向为：冠心病基础与临床研究，心力衰竭基础与临床研究，高血压基础与临床研究和心律失常基础与临床研究。
除了扎实推进学科建设工作之外，多年来，谢萍教授和她同事们的足迹已经遍布了全国十多个城市，诸如银川、南昌、南宁、湛江、泰州等地，每到一处都积极推动了当地心血管病的现代诊疗进展。
2014年9月26日至29日，甘肃省人民医院作为主办方之一的“面向基层心律失常的规范化及心血管疑难重症专题会议”在甘肃兰州举行。
谢萍教授对此介绍说：“这次会议在兼顾心律失常规范化诊治的同时，考虑到基层医院的需要，既安排了心血管疑难重症的专题，又安排了心律失常的药物治疗，还安排了护理专题。