2013年第三季度医疗安全不良事件一览表
2013年度医疗安全不良事件总结
2013年度医疗安全不良事件总结为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益,医院按照卫生部《三级精神病医院评审标准细则(2011年版)》要求,制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,并作为绩效考核加分项目,大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。
现将2013年医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、事件统计分析本年度合计上报51例,全部由临床科室上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科,各10例,这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例,第四季度上报数量较多,可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。
加强培训学习、督导,增强大家主动报告意识,鼓励大家积极上报,最终才能达到防范不良后果,持续整改,提高医疗质量的目的。
本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类,见下图,报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件,出现这种情况的原因在于:一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉;二、医疗安全不良事件包括范围广,与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉;三、报告人为分类报告给相关职能部门。
本年度上报医疗安全不良事件IV级事件(隐患事件)18件,III 级事件(未造成后果事件)24件,Ⅱ级事件9件。
无Ⅰ级事件,上报事件均未引起医疗纠纷。
二、总体情况医疗上报不良事件51件,护理不良事件73件,共124件,我院编制床位数510张,符合每百张床位应至少≥20例。
但其中部分为药物不良反应,其他事件上报率较低,说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立,还需加大宣传、教育和培训,提高医疗安全不良事件报告率。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通,告知情况 并征得同意后,进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门,等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理,生命体征 平稳,未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意, 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析,找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制,加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流,提高
患者对治疗的理解和配合程度, 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养, 确保设备处于良好状态,减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度,医疗安全(不良)事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中,医务人员确有 过失,但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平,加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全(不良)事件应急 处理机制,及时应对和处理突发 事件,减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息,确保
医疗安全(不良)事件
○ Assessment Code,SAC)分级统计,见下表。
分类管理
按照医疗风险发生前预防与否,可分成可预防类和不可预防类医疗安全(不良)事件;
按照医疗安全(不良)事件发生的风险影响损害群体分类,可分成患者(及家属安全)类医疗安全(不良)事件、员 工安全类医疗安全(不良)事件和医疗机构安全类医疗安全(不良)事件。
事件报告
医疗安全(不良)事件报告范围:
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。 医疗安全(不良)事件报告原则:自愿性、保密性、非处罚性、公开性。 医疗安全(不良)事件报告方式:面对面报告、电话报告、表单报告、传真报告、
信息网络报告等,并有记录。 医疗安全(不良)事件报告内容应真实、完整、准确,不得瞒报、漏报、谎报、
管理类别
器械管理类 院内感染管理类 职业防护管理类
信息管理类 更多精品PPT模板:http://ibaotu.c om/ppt/
服务项目
仪器(设施、设备)类 医用耗材 医源性感染事件 特殊医院感染事件 血源性病原体职业接触(暴露) 锐器伤类 化疗药物接触类 环境类 网络攻击类 信息泄露类
管理类别
后勤管理类
医疗安全(不良)事件
警告事件
Ⅰ级事件
Ⅰ级事件
不良后果事件
Ⅱ级事件
Ⅱ级事件
未造成后果
事件
Ⅲ级事件
Ⅱ级事件
隐患事件 Ⅳ级事件
非预期的死亡, 或是非疾病自 然进展过程中 造成永久性功 能丧失
在疾病医疗过 程中是因诊疗 活动而非疾病 本身造成的患 者机体与功能 损害
虽然发生的错 误事实,但未 给患者机体与 功能造成任何 损害,或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复
医疗安全不良事件分析表
曹县磐石医院2013年1—9月医疗安全不良事件案例成因分析表
医疗不良事件分类:1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他导致医疗不良后果的事件。
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4
医疗安全不良事件分析报告【推荐】4 2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告 (1)2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析 ......................................................................4 2013年三季度医疗安全(不良)事件总结 ..................................................................... ............. 7 康复科医疗安全不良事件培训总结 ..................................................................... ........................ 11 医疗安全(不良)事件总结分析会议记录 ..................................................................... ............ 13 耳鼻喉科2013年医疗安全不良事件总结 ..................................................................... .. (15)2013年XX市人民医院医疗安全(不良)事件上半年总结分析报告一、总体情况1.2013年上半年共报告医疗安全(不良)事件90例,主要以III、IV级为主,未有造成严重不良后果事件。
其中1月16例,2月15例,3月15例,4月13例,5月15例,6月16例。
事件月度分布如下图。
2. 事件科室分布如下图,主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主;其中事件发生主要分布在行政/后勤部门(24例)、内3科(12例)、ICU(9例)、内1科(7例)、外4科(6例)、急诊科(6例)、内2科(5例)、外3科(4例)、外2科(4例)、妇产科(4例)、门诊科(3例)、儿科(2例)、手术室(2例)、外1科(1例)、检验科(1例)。
医疗(安全)不良事件登记表
XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表7.事件发生场所:急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C.不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件;药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
报告人:医师技师护士其他报告人签名:联系地址: 联系电话:1、医疗不良事件(medical adverse event)是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件(potential adverse event)是指由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
医疗安全不良事件(完整资料).doc
【最新整理,下载后即可编辑】医疗安全(不良)事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全,减少医疗(安全)不良事件,确保患者安全,结合《患者安全目标》,制定医疗(安全)不良事件报告制度与流程,具体如下:一、医疗安全(不良)事件的定义及范围:医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
包括:1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;2.可能导致患者残疾或死亡的事件;3.各类可能引发医疗纠纷的事件;4.不符合临床诊疗规范的操作;5.可能引起患者额外经济损失的事件;6.可能给医院带来经济损失的事件;7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件;9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全(不良)事件分级:1.Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别:(1)一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
(2)重大医疗质量安全事件:造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
(3)特大医疗质量安全事件:造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现并修正错误,未形成事实。
三、医疗质量安全(不良)事件报告的原则1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。
(完整版)医疗安全不良事件警示教育资料
成果 提高了医务人员对医疗安全不良事件的认识和重视程度。
促进了医院内部的安全文化建设,增强了风险防范意识。
总结本次警示教育成果及不足之处
• 通过案例分析,使医务人员更加深入地了解了医疗安全不 良事件的危害和后果。
总结本次警示教育成果及不足之处
01
不足
02
03
04
部分医务人员对警示教育的重 视程度不够,参与积极性不高
职业道德和职业素养培养
加强医德医风教育,树立“以病人为 中心”的服务理念,提高服务质量和 水平。
倡导诚信医疗,遵守职业道德规范, 杜绝收受红包、回扣等不正之风。
培养医务人员责任心、同情心和爱心 ,关注患者心理需求,提供人文关怀 。
沟通技巧和团队协作能力提升
学习有效沟通技巧,提高与患者 及其家属的沟通能力,减少误解
反应。
原因分析
护士未严格遵守配药流程,未进行 双人核对,且医院药品管理存在漏 洞。
教训与启示
医院应加强药品管理和护士培训, 严格执行配药流程,确保患者用药 安全。
案例二:手术操作失误事件
01
02
03
事件描述
某医院医生在手术过程中 ,误将患者正常组织切除 ,导致患者术后出现严重 并发症。
原因分析
医生手术技能不熟练,术 前未充分评估患者病情, 且医院手术安全核查制度 执行不到位。
接受卫生行政部门、第三方机构 等外部评价机构的监督和评价, 及时发现和整改存在的问题和不 足,提高医院的医疗安全管理水
平。
加强信息化建设
利用信息技术手段对医院的医疗 安全工作进行实时监控和数据分 析,提高监督评价的效率和准确
性。
XXX
PART 05
不良事件案例分析
1 上报系统复杂 对医患关系认识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙, 操作繁琐 安全意识薄弱,对医疗质量重视不够监管不力 责任心缺乏,工作态度不端正,慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识 医疗安全(不良)事件上报质量提高1、医疗安全(不良)事件上报质量较低原因分析:质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全(不良)事件对比进行调查分析。
图1、医疗安全(不良)事件上报质量较低原因分析鱼骨图:医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足②2014年三、四季度医疗安全(不良)事件上报例数对比 395854229182466461867050100150200250医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析:第四季度全院共上报329例不良事件,相对第三季度上报398例呈下降趋势,特别是医疗不良事件减少比较明显,首要原因是医务人员安全意识提高,严格按照操作流程,减少了不良事件的发生;其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期;10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少;再次是医疗不良事件比较复杂,上报后会在全院进行讨论,医务人员怕引起不必要的纠纷,最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥,个别科室个别人只把问题指向别人,没认识到自己的问题,针对性比较强,导致矛盾激化,打消了医务人员上报的积极性;护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势,主要原因是护理人员上报积极性较高;其次是相关职能部门监管较好,药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期,10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少。
总体来说自2014年7月份我院对医疗安全(不良)事件采取激励措施以来,不良事件上报质量整体上有所提高,新增设备后勤服务窗口,第四季度相对第三季度来说医务人员对不良事件的认识有所提高,从原有的预期死亡也上报,不良事件分级不明确到现在的能够清楚的认识到什么是不良事件,怎么定位不良事件,上报的内容较之前完善,但仍存在很多缺陷。
医疗安全不良事件汇总
02
事件原因分析
医疗技术因素
医疗技术水平不足
由于医疗技术的局限性和发展性 ,医疗人员在实施诊疗过程中可 能因技术水平不足而导致不良事 件的发生。
诊疗方案不当
医疗人员为患者制定的诊疗方案 可能存在缺陷或不合理之处,导 致患者遭受不必要的痛苦或损伤 。
医疗管理因素
医疗制度不健全
医疗管理制度的缺陷或不完善可能导 致医疗人员在工作中出现疏漏或失误 。
案例三:院内感染事件
总结词
院内感染事件是指患者在医院接受治疗期间 发生的感染事件。
详细描述
某医院发生了一起院内感染事件,多名新生 儿在接受治疗时出现新生儿肺炎症状。经调 查发现,医院在清洁和消毒工作方面存在疏 忽,导致病菌在医院内传播。
05
总结与展望
当前医疗安全不良事件应对的不足与挑战
医疗安全管理制度不完善
未来医疗安全不良事件预防与处理的展望
建立健全医疗安全管理制度
不断完善相关制度,确保医疗安全管理工作 有章可循、有据可查。
加强医疗人员安全培训
定期开展医疗安全培训,提高医务人员的风 险意识和应对能力。
促进信息共享与沟通
加强医疗机构间的信息交流与合作,共同提 升医疗安全管理水平。
普及患者安全文化
通过多种途径普及患者安全知识,提高患者 的自我保护意识和能力。
医疗安全不良事件汇总
汇报人: 2023-12-26
目录
• 事件概述 • 事件原因分析 • 事件处理与应对措施 • 事件案例分享 • 总结与展望
01
事件概述
事件定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的,导致患者死亡 、疾病、残疾或伤害的意外事件。这些事件可能是由于医疗 操作、药物、设备、感染控制、管理等方面的问题所引起。
医疗不良事件的分级规定(标准版)
医疗不良事件的分级规定(标准版)
医疗不良事件的分级规定
1.Ⅰ级事件(警告事件),是指非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别:
(1)一般医疗质量安全事件,是指造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
(2)重大医疗质量安全事件,是指2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍,造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
(3)特大医疗质量安全事件,是指造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件(不良后果事件),是指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件(未造成后果事件),是指虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件(隐患事件),是指由于及时发现并修正错误,未形成事实。
医疗不良事件报告制度及登记表样本(三篇)
医疗不良事件报告制度及登记表样本医疗安全(不良)事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到____部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。
一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级。
i级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
ii级事件(不良后果事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
iii级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实,但未给病人机体及功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
iv级事件(隐患事件)—由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件报告的原则:(一)i级和ii级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照____《医疗事故条例》、____部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
(二)iii、iv级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
医疗安全不良事件上报制度
医疗安全不良事件上报制度医疗安全(不良)事件报告制度及流程为了提⾼医务⼈员的风险意识,减少并及时妥善处理医院质量(安全)不良事件,更好地保障医疗安全,根据国家卫计委《医疗质量安全不良事件报告暂⾏规定》(卫医管发{2011}4号),结合《三级中医医院评审实施细则(2017版)》的具体要求,制定本管理办法。
⼀、医疗安全(不良)事件的定义及范围:(⼀)定义:是指临床诊疗活动中以及医院运⾏过程中,任何可能影响病⼈的诊疗结果、增加病⼈的痛苦和负担,并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗⼯作的正常运⾏和医务⼈员⼈⾝安全的因素和事件。
发⽣或者发现医疗安全不良事件时,医务⼈员应⽴即采取有效措施,防⽌损害扩⼤,并及时向所在科室负责⼈报告。
(⼆)范围:涵盖医疗、护理、感染管理、医疗器械管理和运⾏、⾏政后勤等各个部门,具体包括:1.诊疗失误导致患者出现⾮正常死亡、严重并发症、严重功能障碍及住院时间延长、住院费⽤增加等医疗事件。
2.病⼈在住院期间发⽣的跌倒、⽤药错误、⾛失、烫伤、误吸或窒息及其他与安全有关的意外。
3.不符合临床诊疗规范的操作;4.严重药物不良反应或输⾎不良反应。
5.因医疗设备器械原因给医患带来的损害。
6.因医务⼈员或陪护⼈员给患者带来的损害。
7.严重院内感染。
8.门急诊、后勤、保卫、信息等不良事件。
9.及时发现错误未造成事实的隐患事件以及各类可能引发医疗纠纷的事件。
10.可能给医院带来经济损失的事件;11.可能给医务⼈员带来⼈⾝损害或经济损失的事件;12.可能给医院带来信誉等各种损失的事件;13.提供何种服务时发⽣:⼿术、转运、镇痛、门诊、输⾎、留观、介⼊诊疗(导管)、洗浴、医技检查、清扫、康复治疗、计划免疫、饮⾷、其他。
⼆、医疗安全(不良)事件报告⽬的:(⼀)建⽴不以惩罚为⽬的患者安全通报系统,它是缺陷管理数据的来源渠道。
该渠道越畅通越好,数据越⼴泛越好。
(⼆)以发现错误、分析错误本质的原因为⽬的,通过了解“错误”,提⾼对“错误”的识别能⼒和“免疫”能⼒。
医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告剖析
医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。
一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件报告的原则:(一)Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
(二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
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15 吾斯曼克然木 男
59 2013-8-25 2013-8-25 内二科 2013-8-26 2013-8-26 妇产科 2013-8-26 2013-8-25 急诊科 2013-8-26 2013-8-26 妇产科 2013-8-27 2013-8-26 外一科 2013-8-29 2013-8-29 放射科
16 玉逊古丽依明 女 25岁 17 张晓梅 18 女 39岁
洪且木买米提 女 32岁 明 男 34岁
19 艾沙.司马义 20
司马义沙拉依 男 69岁 丁
拜城县人民医院2013年第三季度医疗安全不良事件
21 海力且木 22 林克余 23 艾力艾沙 24 女 58岁 男 48岁 男 27岁 2013-8-30 2013-8-29 外一科 2013-8-30 2013-8-28 手麻科 2013-8-30 213-8-30 口腔科 Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅲ Ⅳ 已处理 已处理 已处理 已处理 无伤害,已处理 已处理 无伤害,已处理 无伤害,已处理 无伤害,已处理 已处理 已处理 重度伤害,已处 理 已处理 已处理 无伤害,已处理 买提 男 25岁 4 热孜亚 5 艾山.亚生 6 女 2岁 男 43岁
阿不吉力力艾 男 18岁 海提 男 34岁
7 吴小田 8
穆斯丽曼吐尼 女 8月 亚孜 30分 9 哈那衣先木 男 钟 10 谭芝兰 11 女 56岁
艾力亚斯阿布 男 48岁 拉 女 22岁 男 22岁 男 59岁
12 阿依吐尔汗 13 依布拉依木 14 依麦尔依明
拜城县人民医院2013年第三季度医疗安全不良事件
序号 患者姓名 1 宋金强 2 胡天凡 性 年龄 发生日期 别 男 39岁 男 40岁 报告日期 发生科室 等级 备注 Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅱ Ⅲ Ⅱ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅲ 无伤害,已处理 无伤害,已处理 已处理 无伤害,已处理 无伤害,已处理 已处理 无伤害,已处理 已处理 无伤害,已处理 无伤害,已处理 已处理 已处理 已处理 已处理 已处理 无伤害,已处理 已处理 无伤害,已处理 无伤害,已处理 已处理
2013-9-2 儿科 2013-9-1 放射科 2013-9-6 门诊 2013-9-9 妇产科
2013-9-13 2013-9-11 放射科 2013-9-22 2013-9-22 功能科
35 吐尔逊达比提 女 43岁 36 黄秀江 37 排祖拉亚生 男
91 2013-9-22 2013-9-22 ICU 2013-9-30 2013-9-22 外二科
2013-7-12 2013-7-11 急诊科 2013-7-20 2013-7-19 功能科 2013-7-24 2013-7-24 感染科 2013-7-27 2013-7-26 儿科 2013-8-13 2013-8-13 内一科 2013-8-14 2013-8-14 外二科 2013-8-14 2013-6-23 放射科 2013-8-18 2013-8-15 儿科 2013-8-19 2013-8-18 儿科 2013-8-20 2013-8-20 内一科 2013-8-20 2013-8-20 感染科 2013-8-20 2013-8-20 外二科 2013-8-21 2013-8-19 外二科 2013-8-23 2013-8-21 外二科
25 黄秀江
26 热西旦苏莱曼 女 30岁 27 古丽艾皮再木 女 68岁 28、 阿娜古丽托合 女 1岁 29 尼亚孜之女 30 依米然衣明 31 吾买尔江 32 支演福 33 古丽努 34 米热吉古丽 男 10月 男 7岁 男 5岁 女 20岁 女 49岁
儿科、放 Ⅳ 射科 Ⅳ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅲ Ⅲ Ⅳ Ⅱ
阿不来提阿布 男 3岁 都 男 92岁
2013-8-30 2013-8-29 手麻科 2013-8-31 2013-8-31 ICU 2013-8-31 2013-8-31 放射科 2013-8-31 2013-8-31 内一科 2013-9-1 2013-9-3 2013-9-3 2013-9-6 2013-9-18 2013-9-1