233植筋化学锚栓拉拔委托单
实验室植筋拉拔抽样检验委托单
进场日期/ 试配日期
混凝土（砂浆）配合比（kg/m³） 养护条件 代表批量 取样数量 配合比编号 水泥 砂 石 水 掺合料 1 掺合料 2 外加剂 1 外加剂 2 外加剂 3
检验项目 检验项目 检验项目 抽 单位 抽样人 样
拉拔承载力
检验方法 检验方法 检验方法 见 单位 见证人 证
JGJ145-2013 样品 状态
完好□/缺陷 完好□/缺陷 完好□/缺陷 土工取样托人 委托日期
基底强度： 孔径： 埋深： 设计要求
C25 12mm 100mm 18.1KN
C25 14mm 140mm 28.3KN
检验单位 单位 取报告日期 地址：塘沽区塘汉路1-19号 收样人 收样日期
业务垂询电话：022-25212733
抽 样 / 检 验 委 托 单
工程代码： 工程名称 试验编号 种类名称 牌号/结 构方法 接头形式/ 焊条型号 标号/ 等级 抽样时间： 年 使用部位 规格/尺寸/型号 生产厂家/产地/操作者 质量证明书编号/套筒检验号 月 日 抽样地点：
QRD14-01
A/0
套筒尺寸 外径 长度 锥度
出厂/成型日期
拉拔试验委托单
样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□不符合检测要求收样人：
备注
见证单位：联系电话：
委托人
见证人
试验委托单
委托编号：
工程名称
使用部位
委托单位
委பைடு நூலகம்日期
样品名称
样品数量
产地（生产厂家）
代表数量
委托类别
样品规格
试验内容及要求)
委托方填写(
基体强度：C
钻孔深度：mm
荷载设计值：kN
检测项目：□植筋拉拔□胀栓拉拔□锚栓拉拔
植筋方式：化学试剂厂家：依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
拉拔试验委托单
表号：TSJL-ZYWT-022-A试验委托单
委托编号：
工程名称使用部位
委托日期委托单位
样品数量样品名称
地（生产代表数量产厂家）
样品规格委托类别
基体强度：C
试钻孔深度：mm
验kN荷载设计值：
内
□胀栓拉拔检测项目：□植筋拉拔□锚栓拉拔容及植筋方式：要化学试剂厂家：求依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
)(委托方填写样样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹品□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹接□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹收□不符合检测
要求（收样方填写）收样人：见证单位：备注
联系电话：
委托人见证人。
现场检测后植筋抗拔委托单
检测部位
后植筋抗拔
根
抗拔力
主体
见证人
ⅹⅹⅹ(监理方签名)
见证编号
ⅹⅹⅹ(监理方填写)
填表人
ⅹⅹⅹ(施工方签名)
联系电话
ⅹⅹⅹ(施工方填写)
检测人员填写
检测人员
检测日期
联系电话
备注
重庆川东南地质矿产检测中心
现场检测委托单
编号：
委托方填写
工程名称
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
委托单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
建设单位
ⅹⅹⅹБайду номын сангаасⅹⅹⅹ(施工方填写)
设计单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
施工单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(施工方填写)
监理单位
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ(监理方填写)
监督单位
重庆市江津区建设工程质量监督站
检测内容
检测数量
委托单(化学锚栓)
委托单编号： 建设单位 委托单位 施工单位 取样地点 委托日期： 韩城市人民医院 陕西建工集团总公司 陕西建工集团总公司 样品状态 施工现场 送样人 施工单位 试验员 崔秉奇 特种操作人员 考核合格证号： 委托检测相关信息
序 号 试样 名称 型号、规 出厂编号 生产厂家 格、等级 （批号） （产地） 供销单位 、牌号 进场 日期 使用部 取（制） 位 样数量 代表批量 取（制） 样日期 养护 条件 龄期
2015年4月12日 工程名称 检测单位 监理单位 见证人员
委托顺序号：
1
韩城市人民医院迁建项目门诊医技楼工 程［Ⅱ标段］ 陕西省建筑工程质量检测中心 陕西省工程监理有限责任公司 靳根锁
牛刚
Hale Waihona Puke 考核合格证号：上岗证号：1
化学 锚栓
RM20 260
上海帅力 富通石 2015年4月 实业有限 材辅料 12日 公司 行 上海帅力 富通石 2015年4月 实业有限 材辅料 12日 公司 行
检测单位 （公章） （收样专用章）
注: 1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位； 2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核对委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予 接受，并应及时告知委托单位。 3.委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
采光 顶钢 结构 采光 顶钢 结构
360套
2015年4月 12日
2
化学 锚栓
RM24 300
290套
2015年4月 12日
3
4
委托检测参数 检验依据
抗拉承载力 JGJ145-2013
检测单位对试件 （样）与委托单内容 核对情况 收样人签字： 收样日期 委托单位 项目负责人 年 月 日 提供报告日期 年 月 日
拉拔检测委托单
6
200
34
1620
20
委托人
李 阳
电 话
见证人
王彦波
电 话
备 注
朝阳市建设工程质量检测有限公司
C30
胶粘剂
建筑植筋胶
检测设备
HC-V3微型拉拔仪
检测方法
非破损检验
加荷形式
连续加荷
检测项目
植筋现有锚固拉拔承载力
检测标准
《砌体结构工程施工质量验收规范》（GB50203-2011）
委托日期
2016年5月11日
检测日期
2016年5月11日
直径d（mm）
锚固深度(mm)
承载力设计值Nt(kN)
代表总数（根）
拉拔检测委托单
建设单位
朝阳君晓新能源（凌源）有限公司
委托单位
中国能源建设集团湖南火电建设有限公司
施工单位
中国能源建设集团湖南火电建设有限公司
监理单位
中咨工程有限公司
设计单位
长沙有色冶金设计院研究院有限公司
工程名称
中广核辽宁凌源小城子镇20MW光伏农业大棚发电项目
试件名称
钢筋拉拔试件
检测部位
框架柱
混凝土强度等级
后锚固件拉拔力检测委托书
工程名称委托编号源自委托单位试验编号建设单位
委托日期
施工单位
锚固日期
监理单位
检测数量
工程部位
代表数量
基材材料
锚杆类型
锚固拉拔力设计值kN
规格型号
执行标准
JGJ145-2004
植筋埋置深度㎜
检测部位
（轴线位置及层数）
报告领取方式
自取（ ） 邮寄（ ）
商定完成时间
年 月 日
见证单位（章）：
见证人：电话：
委托单位（章）：
委托人：电话：
日 期： 年 月 日
检测单位（章）：
吉林省建苑工程检测有限公司
负责人： 电话：
检测费：
日 期： 年 月 日
注：委托编号、试验编号由检测单位填写
拉拔试验委托协议书
拉拔试验委托协议书协议文本示例背景和目的1.1 本协议旨在确保合同双方在合作期间的权利和义务得到明确规定。
1.2 合同签署人员为____________________________，代表各自方。
条款2.1 双方同意在本协议下合作，共同达成__________________________的目标。
2.11 双方确认本协议不涉及任何具体个人信息或机密数据。
2.12 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
2.13 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
责任和义务3.1 每方需按约定提供合作所需的资源和支持。
3.11 双方同意就合作过程中可能出现的问题保持及时沟通。
3.12 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
保密条款4.1 双方同意不将本协议中涉及的任何内容泄露给未授权的第三方。
4.11 双方同意在合作结束后继续履行保密义务。
解释和修正5.1 本协议如有需要修订，需经双方书面同意后生效。
5.11 双方同意在任何解释上均遵循公平和合理的原则。
5.12 双方同意在合作期间及结束后保持相互尊重和合作关系。
这样的格式可以确保文档符合您的要求，避免出现不允许的符号和信息，并且清晰地展示协议的内容和条款。
协议的生效与期限6.1 本协议自双方签署之日起生效，除非另有约定。
6.11 协议的有效期为__________________________，期满后，双方可协商是否续约。
6.12 如一方在协议期限内无法履行义务，另一方有权要求重新协商或终止协议。
违约处理7.1 如一方违约，另一方有权要求赔偿由于违约行为造成的所有损失。
7.11 违约方应在收到书面通知后的十五日内解决违约问题，否则，另一方有权终止协议。
7.12 双方同意，所有违约处理将依据本协议中规定的条款进行。
适用法律与争议解决8.1 本协议的解释和执行应遵循__________________________法律。
8.11 如出现争议，双方同意通过友好协商解决。
233植筋化学锚栓拉拔委托单
□锚固承载力
检 测 机 构 填 写
现场情况概述
接受委托人 备 机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司 电话： 62481527 传真：62404910 通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号 邮政编码：100094 QQ群号：123923290 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据
福建省天闽建筑装饰有限公司 北京同发建筑工程监理有限公司 北京奥北产业基地西区外墙石材幕施工工程 设计值 联系电话 10KN 18610224371
上海强固五金标准件有限公司 破坏性检验□ 代表数量 施工日期 委托日期 5000根 2014.03.28 2014.03.28
化学锚栓 是：口 否：口
□JGJ 145-2013（二次结构） 检测依据 □GB50550-2010（加固工程） 检测项目
植筋化学锚栓现场拉拔检验委托合同单
委托编号： 工程代号（必填） 委托单位 监理单位 工程名称 试件编号 委 托 单 位 填 写 材料规格 生产厂家 检验方法 基体材料 是否见证 非破坏性检验□ M12×160 7＃8＃9＃10＃11＃楼
XYBHJS-233
委托日期： 委托人
2014-3-28 袁国彬
植筋见证送检委托单
见证送检委托单
（植筋拉拔承载力）
委托编号检测编号
委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公
司
委托日期2012 年8 月12 日
工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日
施工单位黑龙江盛和达建筑工程有限
公司
钢筋规格Ф6.5
设计单位中国建筑东北设计研究院有
限公司
粘接材料植筋胶
植筋埋深10c m 植筋龄期
基础材料及
强度
钢筋混凝土C30 代表批量
检测数量3组设计承载力
（KN）
8.0
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
水利工程化学植筋拉拔委托单
水利工程化学植筋拉拔委托单
委托单编号： _________
日期： __________
委托单位： _________________
联系地址： _________________
联系电话： _________________
受委托方： _________________
联系地址： _________________
联系电话： _________________
根据双方达成的协议，委托方特此委托受委托方进行水利工程化学植筋拉拔测试，具体要求如下：
1. 测试目的：
根据委托方提供的相关资料，确认水利工程中钢筋与混凝土
之间的粘结性能，并评估植筋拉拔过程中的抗拉强度。
2. 测试范围：
（详细列出需要进行测试的样品、构件等）
3. 测试方法：
使用标准的化学植筋拉拔测试方法进行试验，包括准备工作、试验步骤、测试设备等。
4. 测试要求：
（列出需要满足的相关标准及要求）
5. 报告要求：
（确定报告交付的时间、格式及内容要求）
6. 委托方提供的资料：
（列出委托方提供的相关资料）
7. 委托方的责任：
（列出委托方需要承担的责任，如提供样品、支付费用等）
8. 费用说明：
（详细列出测试所需费用及支付方式）
特此确认，双方代表已阅读并同意此委托单的所有条款，并愿意履行各自的义务。
委托方签字： __________________
日期： __________
受委托方签字： _________________
日期： __________。
现场检测后锚固抗拔承载力委托单
□ 其他（ ）
检测方案/部位
监理确认：
日 期：
备注
说明：1.委托方应配合本公司现场检测的准备工作，保证检测时的安全、提供有关资料等。委托方必须对所提供资料的真实性、客观性负责，委托方应事先清理检测部位做好准备工作。
2.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的资料保密报告。
4.本协议书一式两份，委托方、本公司各存一份。
现场检测后锚固抗拔承载力委托单
工程编号： 委托单编号：
工程名称及部位
建设单位
委托人
施工单位
联系方式
见证单位
见证人
收样人
收样日期
评审人
评审日期
锚固类型
□化学植筋；□化学锚栓；□机械锚栓
规格型号
检测类别
□非破坏检验； □破坏性检验
检验值
kN
锚固胶厂家
锚固胶品种
基体材料及强度等级
设计锚固深度
mm
评定标准
□《砌体结构工程施工质量验收规范》（GB 50203-2011）
植筋拉拔委托单
检 测 依 据
□JGJ 145-2013□其他
备 注 说 明
来样方式
□客户自行送检□委托现场检测□委托抽样检测□质监站抽检
中பைடு நூலகம்评审意见
□样品符合检测要求□需要说明
检测费用
付款方式
□现金□支票□记账
检测单位经办人
接受委托日期
委托说明
1.请委托单位详细、工整地填写清楚本协议书及附表的各项内容，并对其真实性负责。
2.在□中打“√”表示选择该□后的内容。
3.请委托方妥善保存本协议，并凭此索取报告。如有遗失，须持发票和发票复印件索取报告。
4.由中心代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其代办费用由委托方承担。
检测单位地址
第一联：随报告存档 第二联：检测单位留存 第三联：委托方取报告凭证
现场植筋拉拔委托检测协议书
委托单编号：任务单编号：
工程监督注册号
账号
委托单位
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
见证人/见证号
工程地址
报告交付方式
□自取□传真□其他要求
已检样品处理
□委托方自行取回□委托检测单位处理
委托经办人
联系电话
品种
检测部位
规格
混凝土强度
□钢筋
□化学锚栓
□机械锚栓
□其他
锚栓厂家
设计拉拔值
植筋委托书
委托单位
委托编号
工程名称
工程部位
施工单位
施工日期
检测类别
检测日期
检测依据
JGJ145-2013
锚固件直径
抽样地点
见证人
一、检测项目：锚固承载力
二、设计要求：
1、设计锚固深度：
2、设计抗拔承载力：
3、基材及其强度：
三、其他约定：
委托人
联系方式
受理人
5、本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
委托单位代表签字：
监理单位代表签字：
施工单位代表签字：
委托单位盖章
监理单位盖章
施工单位盖章
备注：
委托日期：年月日
收费情况
说明
1、本表由委托单位根据工程实际情况填写，所填写信息的真实性由委托单位负责。2、请委托单位在进行正式检测之前提供：①；构件尺寸和配筋施工图或钢筋隐蔽图；②混凝土浇筑和养护情况；③构件外观质量及存在的问题。
3、检测日期应能满足检测依据对期龄或休止期得要求
4、委托单位若对报告有异议，应于收到报告之日起15日内向检测单位提出，逾期不予受理
植筋抗拔试验检测委托单
委托单位填写
见证单位填写
工程名称
见证人
证书编号
联系电话
委托单位
建设单位
监理单位
施工单位
检测单位填写
监督单位
设计单位
检测人员
检测日期
见证确认
抽检数量（根/颗）
工程植筋数量（根/颗）
基体Hale Waihona Puke 料锚固材料执行标准
DBJ/T50-032-2004
委托检测参数
备注：
序号
规格（mm）
抽样部位
053zj00委托单位填写见证单位填写工程名称见证人证书编号联系电话委托单位建设单位监理单位施工单位检测单位填写监督单位设计单位检测人员检测日期见证确认抽检数量根颗工程植筋数量根颗基体材料锚固材料执行标准dbjt500322004委托检测参数备注
重庆北部新区建设工程质量检测所有限公司
植筋抗拔检测委托单
拉拔试验委托单
委托编号：
委托单位
中国能源建设集团山西电力建设第三有限公司
见证单位
北京国电德胜工程项目管理有限公司第五十二项目部
工程名称
山西灵石启光2×350MW低热值煤发电项目
单位工程名称
2#主厂房工程
工程部位
主厂房层、层墙体砌筑
植筋胶生产厂家
武汉市科达云石护理材料有限公司
供货单位
武汉市科达云石护理材料有限公司
JGJ 145-2013《混凝土结构后锚固技术规程》
备 注
见证人：见证日期： 年 月 日
委托人：委托日期： 年 月 日
接收人： 接收日期： 年 月 日
植筋胶名称
植筋胶
植筋胶型号
/
植筋胶质保书编号
/
植筋原材报告编号
植筋种类
热轧光圆钢筋
牌号、规格
HPB300
植筋直径
mm
混凝土强度等级
C40
钻孔深度
mm
100
ห้องสมุดไป่ตู้钻孔直径
mm
8
埋植筋日期
代表数量
根
2800
任务单编号
/
检测周期
2天
设计荷载值
kN
≥6
依据标准
GB50203-2011《砌体结构工程施工质量验收规范》
现 场 检 测 委 托 单拉拔试验
/
检测部位
起征区间2号竖井第二道混凝土支撑植筋
联 系 人
李超
基体材料
/
联系电话
738996
设计要求
222KN
检测项目： 拉拔试验 共42根
委托人： 见证人： 委托单位（章）：
现 场 检 测 委 托 单
C7-01
委托编号
检测编号
工程名称
哈尔滨市轨道交通3号线二期工程土建工程起点～征仪路站区间
委托日期
2017年04月11日
委托单位
哈尔滨市轨道交通3号线二期工程土建工程TJ-12项目经理部
检测日期
2016年04月11日
施工单位
中交第二航务工程局有限公司
施工日期
/
监理单位
北京铁城建设监理有限责任公司哈尔滨市轨道交通3号线二期工程监理Ⅲ标项目部
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委托编号： 工程代号（必填） 委托单位 监理单位 工程名称 试件编号 委 托 单 位 填 写 材料规格 生产厂家 检验方法 基体材料 是否见证 非破坏性检验□ M12×160 7＃8＃9＃10＃11＃楼
XYBHቤተ መጻሕፍቲ ባይዱS-233
委托日期： 委托人
2014-3-28 袁国彬
福建省天闽建筑装饰有限公司 北京同发建筑工程监理有限公司 北京奥北产业基地西区外墙石材幕施工工程 设计值 联系电话 10KN 18610224371
上海强固五金标准件有限公司 破坏性检验□ 代表数量 施工日期 委托日期 5000根 2014.03.28 2014.03.28
化学锚栓 是：口 否：口
□JGJ 145-2013（二次结构） 检测依据 □GB50550-2010（加固工程） 检测项目
□锚固承载力
检 测 机 构 填 写
现场情况概述
接受委托人 备 注
接收日期
年
月
日
注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检测机构：北京信远博恒检测科技有限责任公司 电话： 62481527 传真：62404910 通讯地址：北京市海淀区西北旺镇宏丰西路1号 邮政编码：100094 QQ群号：123923290 注：本记录一式两份，一份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据