采样登记表

1采样部仪器出入库登记表

QC-1S大气采样器: BW-CY-028□029□
QC-4S大气采样器: BW-CY-030□031□
3
粉尘/颗粒物采样器
2030采样器:BW-CY-002□003□004□005□
4
噪声仪
AWA6228+噪声仪:BW-CY-019□
AWA6021A声校器:BW-CY-020□
5
气象参数仪器
FYP-1数字式气压表:BW-CY-034□
FYTH-1便携式数字温湿表:BW-CY-033□
FYF-1三杯风向风速仪:BW-CY-032□
Testo-425热敏式风速仪:BW-CY-026□
6
室内空气采样器
FD-216测氡仪:BW-CY-016□
GXH-3010H CO红外分析仪:BW-CY-021□
GXH-3011ACO2红外分析仪:BW-CY-022□
TES-1330A照度计:BW-CY-042□
7
水质
金刚采水器：BW-CY-036□
SD20塞氏盘:BW-CY-043□
LS1206B便携式流速测定仪:BW-CY-041□
TES-1310测温仪：BW-CY-042□
8
其他
GDYK-401RC空气检测仪:BW-CY-011□
S100激光测距仪：BW-CY-037□
JH-02卷尺：BW-CY-040□
GPS测量仪：BW-CY-035□
出库记录员：出库日期：入库记录员：入库日期：
采样部仪器出入库登记表
序号Байду номын сангаас
仪器
型号/编号
出库数量（台）
入库数量（台）
备注
1
烟尘/气/黑度
3012H烟尘烟气测试仪:BW-CY-001□

实验室原始记录表

地表水水质采样记录表JL/JCS-01-1/0-2008 监测任务：分析项目：采样时间：年月日采样组长：采样人：记录人：污染源水质采样记录表JL/JCS-02-1/0-2008 监测任务：分析项目：采样时间：年月日采样组长：采样人：记录人：大气采样记录表JL/JCS-03-1/0-2008 监测任务：采样点编号：采样点名称：分析项目：273 P计算公式：V0＝Vt×--------× -------273＋t 101.325监测人员：审核人：校对人：样品交接登记表JL/JCS-04-1/0-2008 监测任务：采样时间：年月日至日送样组长：送样时间：收样时间：溶解氧分析记录表（电化学探头法）JL/JCS-05-1/0-2008共页样品名称：分析方法：采样时间：分析日期：第页分析人：校对人：审核人：PH 分析记录表JL/JCS-06-1/0-2008 样品名称：分析项目：分析方法：采样日期：分析日期：第页共页分析人：校对人：审核人：分光光度法（水）分析记录表JL/JCS-07-1/0-2008第页样品名称：分析项目：分析方法：采样日期：分析日期：共页分析人：校对人：审核人：化学需氧量分析记录表JL/JCS-08-1/0-2008分析人：校对人：审核人：高锰酸盐指数分析记录表JL/JCS-09-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样时间：分析日期：第页分析人：校对人：审核人：重量法（水）分析记录表JL/JCS-10-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样时间：分析日期：第页分析人：校对人：审核人：重量法（TSP、PM10）分析记录表JL/JCS-11-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样时间：分析日期：第页分析人：校对人：审核人：分光光度法(气)分析记录表JL/JCS-12-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样日期: 分析日期：第页分析人：校对人：审核人：林格曼烟气黑度观测记录表观测方法： JL/JCS-13-1/0-2008观测人：校核人：五日生化需氧量分析记录表JL/JCS-14-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样时间：分析日期：第页分析人：校对人：审核人：烟尘分析记录表JL/JCS-15-1/0-2008共页样品名称：分析项目：分析方法：采样时间：分析日期：第页烟尘折算浓度（mg/m3）= 净重（g）/标态体积（L）*106*过氧系数/1.8烟气排量（kg/h）=烟尘浓度*标杆风量/106分析人：校对人：审核人：烟尘烟气测试记录表JL/JCS-16-1/0-2008共页仪器名称及编号：测试方法：测试日期：第页测试人员：校对人：审核人：区域环境噪声测量记录表JL/JCS-17-1/0-2008共页第页测试人员：校对人：审核人：昼夜环境噪声测量记录表JL/JCS-18-1/0-2008共页第页测试人员：校对人：审核人：交通噪声测量记录表JL/JCS-19-1/0-2008共页第页测试人员：校对人：审核人：工业、企业厂界噪声测量记录表JL/JCS-20-1/0-2008测量人员：核对人：__________ __ 审核人：____ _______饮用水源（地表）水质监测数据表JL/JCS-21-1/0-2008（单位：mg/L）审定：校核：主检人员：批准：签发日期：大气降水监测数据报表JL/JCS-22-1/0-2008（单位：mg/L）审定：校核：主检人员：批准：签发日期：地面水环境监测水质数据表（单位：mg/L）JL/JCS-24-1/0-2008审定：校核：主检人员：批准：签发日期：。

样品采集填写表格

《农产品产地土壤重金属污染防治》普查省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）农田土壤环境质量监测采样点位登记表采样日期：年月日共页第页校对人记录人采样人农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。

各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。

2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。

3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。

4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交项目执行组备份。

二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。

【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。

【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。

【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。

可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。

【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯）、组，有明确到组的填写到村组，没有明确村组的，填写到村。

【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。

经度、纬度填写时要用十进制格式填写，小数点后保留4位。

如果GPS上是以度、分、秒或者度、分等各式显示的，要将GPS中的显示格式进行转换，以度的十进制格式显示，并将GPS上的定位结果抄录到本表格项中。

填写格式如：北纬：30.2422、东经：114.3345。

【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。

样品信息登记表

附表9-9
样品信息登记表
（第页共页）
采样单位：（公章）检测机构（公章）采样人复核人单位责任人
采样填报时间：年月日检验结果填报时间：年月日
*、** 填写相应数字。

***采样环节填写相应数字：1.原材料购置 2.加工前贮存 3.加工 4.成品 4.半成品储藏 5.加工后储藏 6.服务
**** 按照1.特大型餐馆、2.大型餐馆、3.中型餐馆、4.小型餐馆、5.小吃店、6.快餐店、7.饮品店、8.食堂、9.集体用餐配造单位、10.中央厨房填写相应数字即可。

***** 按实际检验项目名称填写，检验项目不止一个的，在右侧插入列继续填写，每个项目对应一列.各项目检验结果单位及实际检出限应分别注明，未按规定注明的，视作无效数据。

发热板血小板减少采样流调登记表

附表1 虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。

送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表1 江苏省虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。

送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表2 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表编码：□□-□□□□□□□□-□□□（编码规则附后）1、一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女□1.3出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄) □□□□/□□/□□//□□1.4职业：□(01)幼托儿童 (02)散居儿童 (03)学生 (04)教师 (05)保育员/保姆 (06)餐饮食品业(07)公共场所服务业 (08)商业服务 (09)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人(13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他1.5现住址：市县/市/区乡/镇/街道村/居委会组/门牌1.6联系电话：联系人：与患者关系：1.7 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8基础疾病1.8.1 慢性肺部疾病：①是②否③不清楚□如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请详述）1.8.2 心血管疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□高血压□冠心病□其他（请详述）1.8.3 代谢性疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□糖尿病（□1 型□2型□不清楚）□高脂血症□其他1.8.4 慢性肾脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.5 慢性肝脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.6 癌症/肿瘤: ①是请列出②否③不清楚□1.8.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）:①是请列出②否③不清楚□1.8.8 其它系统疾病：①是请列出②否③不清楚□2、发病情况2.1发病时间：年月日□□□□/□□/□□2.2就诊情况注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日□□□□/□□/□□2.4住院号：□□□□□□□□□2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□ 2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日□□□□/□□/□□2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他□3、临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有,最高：℃②无□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4、血常规检查5、流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________ □5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________ ②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是，何地？_________ ②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数: 次□②首次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□③末次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液；②直接接触病人分泌物、排泄物；③救治/护理；④同处一室；⑤其他（在表中注明）5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6、调查小结：7、标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本采集：①是②否③不知道□7.1.1急性期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□7.1.2恢复期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□8、实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。

腹泻病人采样表

嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。

农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明

农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。

各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。

2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。

3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。

4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交农业部项目执行组备份。

二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。

【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。

【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。

【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。

可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。

【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯、组）、具体地名。

【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。

填写格式如：北纬：30.24221、东经：114.33451，至少五位以上。

【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。

四个类型区域的区别和确定，见培训教材。

【海拔高度】采样地块所在的海拔高度，在GPS上读取。

单位，米。

保留小数点后1位。

【土地利用现状】只填写土地利用类型中的，耕地、园地、林地、草地等4项选择。

采样地块为耕地时，勾选水田/旱地。

【采样深度】采集实际耕层土壤，一般为0－20cm，采样时，按实际采集的耕层厚度填写。

各类样品的采集与测试登记表

各类样品的采集与测试登记表各专业调查采集样品种类、数量、分析项目及分析方法等的选择，根据研究内容、调查面积等内容具体确定。

一般情况下某些特种样品，均需配套采取薄片，标本、光谱样品视具体情况确定。

1、薄片及标本确定岩石的矿物或碎屑颗粒的种类、结构、构造、矿物共生组合，对岩石定名分类；测定岩石的沉积、变质变形等显微结构构造特征；鉴定岩石后期交代及矿化；测定矿物的晶形、粒度、构造、蚀变、光性、物理性质等特征等。

采样及制样要求：样品一般采手标本大小（3×6×9cm）即可，磨片大小2.4×2.4cm厚度0.03mm。

2 光片测定不透明矿物的种类及含量，矿物共生组合。

采样及制样要求：样品采手标本大小，光片一般2×3cm，厚0.5cm，表面抛光。

3 岩组分析对矿物颗粒向量进行测量统计，研究应力大小和方向。

采样要求：采手标本大小，在构造面上标注产状，如（节理），磨片厚度0.04mm。

4 人工重砂副矿物特征，有用矿物的赋存状态，挑选单矿物作其它测试用。

采样要求：一般在同一露头用拣块法采10—20Kg岩石。

5 粒度分析沉积岩粒度概率统计分析。

采样要求：采手标本大小，制薄片。

6 大化石化石定名、特征描述（附照片及素描）、确定时代及对古环境作出判断。

采样要求：样品大小依化石大小而定，尽量采集化石整体；对疏松化石，先作固结处理，再采集；对大脊椎动物化石，应打成1×1m2的格子，对格子编号、照相，按格子整块采集。

化石在野外要进行初步整理。

7 微体化石微体化石种属、特征描述（附照片及素描）、统计微体化石的出现率组合及演化、确定时代及对古环境作出判断。

采样要求：一般逐层采集，采样间距一般5—10m，取掉表面风化物，样品重量一般不少于1Kg，以1.5—2Kg为适。

8X—射线衍射分析样一般样品挑几粒—十几粒晶体（X—射线单晶，采用粒径为0.1—2.0mm左右的单晶体），一般需矿物重量十几克，粘土矿物鉴定采粘土100g以上，同一地质体需采三个以上样品测定。

碘盐监测表格

表1 乡级和村级碘盐监测抽样登记表（碘盐随机抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）监测地区类别：☐非高碘县☐县辖区均为高碘乡☐县辖区有部分高碘乡填表说明：1．此表为市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构抽样登记表。

2．由市（州、地）级疾病预防控制（地方病防治）机构填写后，一式三份，一份通知县级疾病预防控制机构，一份报送省级疾病预防控制中心，一份存档。

抽样人：审核人：抽样单位（盖章）：日期：年月日表2 居民户现场采样记录表（碘盐随机抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村（居委会）村（居委会）类型：☐非高碘村（居委会）、☐高碘村（居委会）填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。

2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。

3．家庭住址：城镇填写门牌号，乡村填写方位，如村东、村西等。

4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。

5．现场半定量检测：碘盐填1，非碘盐填2。

采样人：，单位：，采样日期：年月日表3 乡级和村级抽样登记表（碘盐重点抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）填表说明：1．本表为地市级疾病预防控制（地方病防治）机构抽样记录表。

2．由地市级疾病预防控制（地方病防治）机构填写后，一式三份，一份通知县级疾病预防控制中心，一份报送省级疾病预防控制中心，一份存档。

3．抽检村（居委会）类别：原盐产区填1，碘盐供销网络不健全地区填2，工业盐冲销地区填3，边远地区填4，贫困地区填5，其它（请注明）填6。

如果被选取的地区存在两种以上类别，如既是原盐产区又是贫困地区，则填写1+5。

抽样人：审核人：抽样单位（盖章）：日期：年月日表4 居民户现场采样记录表（碘盐重点抽样监测专用）省（区、市）市（州、地）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村（居委会）村（居委会）类型：☐原盐产区、☐碘盐供销网络不健全地区、☐工业盐冲销地填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。

日期
序号
采样编号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
组号：
姓名
性年别龄
组员：电话
采样登记单
地点：
户数：
人群分类
返万/ 接触时样本类型间
隔离方式
□居家□集中
人数：
地址
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
采/送样人：
组号：
姓名
性年别龄
组员：电话
采样登记单
地点：
户数：人数：
返万/
人群分类接触时样本类型隔离方式
地址
间
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
□居家□集中
责任人及电话：
检测情况
第一次
第二次
第三次
第四次时间
是否采样
未采或新增原因
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
收样人：
收样时间：
采第样3 页登，共记4 单页
日期序号采样编号
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
采/送样人：
组号：
姓名
性年别龄
组员：电话
地点：
户数：人数：
返万/

样品采集登记表

5、疫苗来源指自购、政府供应。
6、蓝耳病毒株指天津株、江西株、湖南株等。口蹄疫毒株指0/MYA98/BY/2010株、0/GX/09-7株+0/XJ/10-11株等。
7、
年月日
备注
注：1、被采样单位类别应标注规模场、散养户、交易市场、屠宰场等。
2、样品类型指血清、拭子（咽喉、泄殖腔）、组织（心、肝、脾、肺、淋巴结等）。
3、动物种类指猪（母猪、仔猪、育肥猪）、鸡（蛋鸡、肉鸡）、牛（肉牛、奶牛）、羊（山羊、绵羊）等。
4、疫苗种类指灭活苗、活苗、脾淋苗、冻干苗、传代细胞源、细胞源、兔源、兔源（耐热）、合成肽等。
样品采样登记表
被采样单位名称
被采样
单位类别
采样地点
联系人
联系电话
邮编
被采样畜别
样品类型
采样日期
动物种类
日龄
存栏量
样品名称
样品数量
样品编号
被采样动物
临床情况
被采样动物免疫状况
免疫病种
亚型/血清型
疫苗
种类
疫苗
来源
生产厂家
毒株
疫苗批号
第几次免疫
免疫
剂量
末次免疫至采样的间隔天数
被采样单位盖章或签字
年月日
采样单位盖章或签字采样人签名

耕作层取样登记表

GPS定位：纬度N29.39339，经度E110.3738，海拔766米
地点：桑植县西莲乡中里村中心组
农户姓名：李纪初地块名称：兴隆田地块面积（亩）：200
成土母质：砂岩土壤名称：土类，亚类，群众土名：
种植制度：轮作灌溉条件：
地下水埋深（米）：烤烟品种：云烟87
土壤剖面观察记载
土层
名称
厚度(cm)
颜色
紧实度：极松、松、散、紧、极紧
表2：土壤采样点的农业地质背景调查表
基本信息
样点编号：SZ-118G调查日期：2011.2.21
地点：桑植县西莲乡柳树村涂家界组
地表形态
地貌类型：□中山，□低山，□丘陵，■岗地，□平原
地形部位：□低山丘陵的岗地顶部、上中部坡面,□低山缓坡地，■岗地，□低岗地，□低丘坡麓，□丘陵山地坡中部，□丘陵山地坡下部，□丘陵坡地中、上部，□山垄上部，□丘陵缓坡，□丘陵低谷地，□冲垄中、下部，□冲垄下部，□冲垄出口，□河流宽谷阶地，□河流一、二级阶地，……
□地块外裸露石块所占面积比例30%
耕作及生产状况
开垦年限：20年（20年以内为具体数字，20年以上填写20）。
熟制：□三熟，□两熟，■一熟
轮作：■烟—烟，□烟—玉米，□烟—稻，□其他
农户认为该地：■好地,□中等地,□一般地，□较差地
农户对该地烟草产量评价：■高产，□中产，□低产。
农户认为该地烟草质量：■当地最好，□当地中等，□当地一般。
结构
质地
(手测)
侵入体
新生体
紧实度
土壤颜色：白色、淡灰色、红色、深灰色、浅棕色、深棕色、黑色
土壤结构：团粒、团块、块状、棱块状、棱柱状、柱状和片状
土壤质地：粘土、粘壤土、壤土、砂壤土、砂土

上门采样情况汇报表

上门采样情况汇报表
尊敬的领导：
我是XXX（你的名字），现在向您汇报我上门采样的情况。

我于XX年XX月XX日按照计划前往指定地点进行了采样工作，以下是具体情况汇报：
一、采样地点及时间。

我本次采样的地点为XX市XX区XX街道XX号，采样时间为上午9点至下午5点，共计8个小时。

二、采样人员。

本次采样工作由我本人负责，我携带了必要的采样工具和相关文件，并按照标准程序进行了采样工作。

三、采样情况。

1. 采样对象，本次采样对象为XX公司的客户群体，主要包括年龄在25-40岁之间的中青年群体。

2. 采样方式，我采用了随机抽样的方式，对XX公司的客户进行了问卷调查和产品试用，并收集了他们的反馈意见和建议。

3. 采样结果，通过采样，我了解到客户对公司产品的满意度较高，但也提出了一些改进建议，主要集中在产品功能和售后服务方面。

四、采样收获。

1. 数据收集，我在采样过程中认真记录了每位客户的反馈意见，并对问卷调查结果进行了整理和分析。

2. 意见整合，我将客户的反馈意见进行了整合，形成了一份详细的报告，并对其中的问题和建议进行了分类和总结。

3. 结果分析，通过采样，我对公司产品的市场反馈有了更清晰的了解，也为公司今后的产品改进和市场推广提供了有益的参考。

五、采样总结。

本次上门采样工作取得了较好的效果，我将所收集的数据和意见整理成报告，将于XX日提交给公司领导，希望能够为公司的发展和产品改进提供有益的建议。

以上就是我上门采样的情况汇报，如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我联系。

谢谢！
此致。

XXX（你的名字）。