保险人伤理赔研究系列：浅谈车险人伤理赔的风险控制

浅谈车险人伤理赔的风险控制

随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。

首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。

一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具

都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。保险公司为淮确判断赔偿责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。且人伤案件处理中的一些费用认定，及具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策。如在伤残人员的伤残辅助器方面还没有一个竞争性市场和透明的价格机制；护理人员的护理费用是按照实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确；误工费鉴定依据不明确等，均会影响到人伤案件的风险管理控制。

在人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并大多由此产生诉讼纠纷。许多人对车险人伤理赔存在错误认识，认为买了保险，出现后发生的费用保险公司应该全部赔付，不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，便会寻求所谓的法律保护，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，逐步主张了一批律师偏好受理人伤案件，在受害者治疗期间主动接触受害者或受害者家属，甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取最大好处。

所以，在初期，从人伤案件接报案开始，就需要安排专业的人伤理赔人员对此次车险人伤案件做现场查勘。询问了解受害者具体情况，做好相应记录与拍照。做好与被保险人之间的沟通，告知索赔事宜，避免被保险人对保险公司的误解与不满。而后期则必须积极跟踪案件，及时解答被保险人提出的疑问，必要的时候参与调解，降低被保险人的损失。简单地说就是加强现场查勘、现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，并适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，手里被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等。于此同时加强理赔人员的培训和培养工作，注重员工的思想品德、职业道德、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育。

在其他方面，根据车险人伤案件所涉及赔付项目繁多，死亡赔偿金、医疗费用、残疾赔偿金、误工费用、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损失费占赔款的绝大部分，是理赔风险管控的重点。

对于涉及死亡赔偿金、抚养费的案件中，主要与死者死亡原因、户籍性质、被抚养人年龄等数据相关，调查核实相关情况的真实性是此类案件理赔险管控

对于涉及残疾和误工费的案件，主要与伤者伤残等级、户籍性质、工作收入相关。在伤残等级鉴定中，需对伤者伤情做现场检验，查阅伤者病历，并委托指定的鉴定机构予以鉴定。

而对于涉及医疗费用给付的案件，应注重前期介入、治疗进展跟踪和后期伤残鉴定的介入，核实伤者有无并发症、陈旧性疾病或者其他既往疾病兼治的情况以及保证按照国家卫生主管部门组织指定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准拟订救治方案和进行治疗用药。

一个完善的人伤案件业务管理架构，应该涵盖从接报案、查勘、初审、复勘、理算、复核、审批以及案件追踪、残疾鉴定、争议协商、咨询投诉、案件诉讼等人伤案件理赔处理的各个环节和方面。为了人伤案件理赔处理的顺利实施，这些业务管理架构还需要与车损险及其他相关险种的理赔业务管理流程相融合，相衔接，从而保证人伤按键理赔业务的处理和风险管理的正常进行。加强现场查勘、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，受理配保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节迁移等等。建立人伤跟踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、寻找对策。保险公司也需要主动与公安、检查、司法等部门沟通联系，处理调查有疑问的人伤案件。

关于车险人伤理赔风险控制的检查，这方面通常是通过公司层面控制评估、流程层面内控评估、IT控制评估来实现。评估人员通过访谈、绘制流程图、审阅流程及控制文档记录、文档记录差异处理、进行穿行测试和控制测试来实现风险评估，查找出风险控制漏洞，出具缺陷分析报告，制定并实施缺陷整改计划，并对整改后的控制活动进行测试，检验整改效果。

最后则是能建立车险人伤理赔的行业协助机制，关于异地理赔数据、医疗保险标准、经典案例等理赔信息，建立共享网络系统。涉及多方车辆的，可以相互查询，了解事故情况和责任划分。建立保险与其他职能部门的工作协调机制，加强保险与医疗、税务、司法等部门的沟通协调，分别就受害者定点医疗、务工收入核实、伤残等级鉴定等方面进行合作，发挥各级