学生健康登记卡模板

合集下载

小学《国家学生体质健康标准》登记卡

《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级样表）
学校：青岭小学
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
一年级
单项指标
二年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
成绩
附加分
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学校：青岭小学
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标

《国家学生体质健康标准》登记卡(小学3～4年级样表)

坐位体前屈
（单位:厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
(单位:次）
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位:次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟跳绳
（单位：次)
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分）
(单位：千克/米2)
体重指数（BMI)
（单位：千克/米2)
肺活量
(单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日

学校返学学生健康卡、体温登记表模板

年月日
备注：本着对学生、对教职员工、对学校负责任的原则，请实事求是填写返校前 14 天的具体情况。来自各级各类学校学生健康卡模板
学生姓名：现家庭住址：村（居）委电话：学校电话：
性别：
就读学校及班级：班主任姓名：
监护人电话：学生身份证号码：
班主任电话：
开始观察日期
年月日
结束观察日期
体温（填写具体度数，如果无测量条观察日期件可以写正常、发烧）
上午
下午
月日
月日
月日
本人返校前身体健康情况
月日月日月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
关系
姓名
联系电话
家庭成员
年月日
有无咳嗽
有无气促
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
目前健康状况
有无发热有无咳嗽、气促
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
学生家长签名：

《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)

《国家学生体质健康标准》登记卡（初中样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
初一
初二
初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日

国家学生身心健康标准》登记卡

国家学生身心健康标准》登记卡国家学生身心健康标准登记卡
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 班级：
- 联系方式：
- 是否患有慢性病或患病史：
二、身体状况
1. 身高体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
3. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
4. 牙齿
- 牙齿情况（含龋齿、拔牙情况等）：
5. 皮肤
- 皮肤状况（含疤痕、过敏等）：
6. 其他身体状况
- 寄生虫情况：
- 骨骼情况（含畸形等）：
- 运动能力：
- 健康问题备注：
三、心理健康状况
1. 情绪状态
- 心情：
- 焦虑程度：
- 抑郁程度：
2. 研究与人际关系
- 研究状态：
- 人际关系状况：
3. 压力与适应能力
- 压力来源：
- 压力反应：
- 适应能力：
4. 心理问题备注：
四、饮食与生活惯
1. 饮食情况
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 零食：
2. 睡眠情况
- 睡眠时长：
- 睡眠质量：
3. 运动情况
- 运动频率：
- 运动项目：
4. 生活惯备注：
以上信息将被用于学生身心健康评估，请如实填写，确保准确性和保密性。

学生健康登记表(一至三年级)

手机
工作单位（住址）
社区居委会意见
家长意见
签字：（盖章）
年月日
签字：
年月日
手机
班主任签字
主管领导签字
年月日
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导签字后该教职工、学生方可入校。
二七区辖区小学师生健康状况登记卡（一至三年级）
姓名返校当日健康状况
家庭住址
身份证号
手机号
班级返校当日体温
寒假期间何时去何地
开学前两周身体状况（体温、症状等情况）
日期 4月 29 日 4月 30 日 5月 1 日 5月 2 日 5月 3 日 5月 4 日 5月 5 日
本人是否疑似或确诊患
者
健康状况
体温
本人是否有湖北旅居史及情
况
日期 5月 6 5日月 72 日
健康状况
体温
本人是否有国外旅居史
及情况
所接触的湖北、国外等疫情重点地区人员情况
姓名
与本人关系
家庭成员是否有湖北、国外归来的人员及
详细情况
何时由湖北归来
健康状况

国家体质健康标准登记卡

附表1
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级
样表）
学校签章：
年月日
附表2
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级
样表）
学校签章：
年月日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级
样表）
学校签章：
年月日
学校签章：年月日—5—
学校签章：年月日—6—
附表6
《国家学生体质健康标准》登记卡（大学样表）
注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。

学校签章：年月日
—7—
附表7
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。

感谢您的阅读，祝您生活愉快。

学生体质健康标准登记卡(小学)

学生体质健康标准登记卡（小学）
省学校姓名
市班级性别
学号民族
县
IC卡号出生年月
日
成绩
年级
小学一、二年级
小学三、四年级
小学五、六年级
项目
一年级二年级三年级四年级五年级
身高
体重
肺活量
投沙包﹡
立定跳远﹡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
仰卧起坐﹡
50米X8往返跑﹡
25米X2往返跑﹡
掷实心球﹡
50米跑﹡
坐位体前屈﹡
握力﹡
台阶实验﹡
跳绳﹡
踢毽子﹡
篮球运球﹡
足球颠球﹡
排球垫球﹡
学年得分
学段得分
评价等级
体育教师签字
班主任签字
注：1、带﹡号为选测项目，根据《标准》的要求进行选测。 2、评价等级栏内按“优秀”“良好”“及格”“不及格”填写。学校盖
六年级

《国家学生体质健康标准》登记卡(高中样表)

2
成绩
16.5 1750 10"6 4.4 148 23 4′35"
高一得分
100 60 60 60 60 60 62
等级
正常及格及格及格及格及格及格
成绩
20.55 1950 10"3 6.3 152 24 4′28"
高二得分
100 62 62 60 62 60 64
等级
正常及格及格及格及格及格及格
66.4 成绩附加分成绩
67.7 附加分成绩
67.7 附加分
学年总分等级评定
体育教师签字班主任签字7 及格
67.7 及格
注：中等职业学校参照本样表执行。学校签章： 2015年 5月 28日
成绩
20.3 2050 10"2 6.8 156 27 4′31"
高三得分
100 62 62 62 64 60 62
等级
正常及格及格及格及格及格及格
毕业成绩得分等级
67.4
及格
标准分加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米跑（男）/ 800米跑（女）（分·秒）
《国家学生体质健康标准》登记卡（高中样表）
学校姓班名级性民别族学号出生日期
单项指标
体重指数（BMI）（千克/米）肺活量（毫升） 50米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米跑（男）/ 800米跑（女）（分·秒）
出生日期单项指标高一高二高三毕业成绩成绩得分等级成绩得分等级成绩得分等级得分等级体重指数bmi千克米肺活量毫升50坐位体前屈厘米立定跳远厘米引体向上男分钟仰卧起坐女次1000标准分加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分引体向上男分钟仰卧起坐女次1000学年总分等级评定体育教师签字班主任签字家长签字注

中小学生健康情况登记卡(学校)

中小学生健康情况登记卡（学校）学生健康情况登记卡学校名称：_________学校地址：_________电话：_________年级：_________ 班级：_________学生姓名：_________ 家庭住址：_________卡号：_________户籍所在地：_________ 户籍性质：_________ 所在地邮编：_________家庭电话：_________ 家庭人口数量：_________ 父亲姓名：_________ 职业：_________电话：_________母亲姓名：_________ 职业：_________电话：_________紧急联系人：_________ 与学生关系：_________ 电话：_________学生健康情况：1. 基本情况(1) 生日：_________(2) 年龄：_________(3) 性别：_________(4) 民族：_________(5) 血型：_________(6) 身高：_________（cm）(7) 体重：_________（kg）(8) 家庭医生：_________(9) 监护人：_________(10) 主要疾病史：_________2. 疫苗接种情况(1) BCG：_________ 接种日期：_________(2) 卡介苗：_________ 接种日期：_________(3) 百白破疫苗： _________ 接种日期：_________(4) 脊灰疫苗：_________ 接种日期：_________(5) 麻疹疫苗：_________ 接种日期：_________(6) 乙脑疫苗：_________ 接种日期：_________(7) 流感疫苗：_________ 接种日期：_________ 3. 过敏情况(1) 食物过敏：_________(2) 药物过敏：_________(3) 花粉过敏：_________(4) 尘螨过敏：_________(5) 动物过敏：_________(6) 其他过敏史：_________ 4. 健康状况(1) 既往病史：_________(2) 近期体检报告：_________ 5. 家庭环境(1) 家庭经济状况：_________(2) 家庭饮食结构：_________(3) 父母婚姻关系：_________(4) 父母是否吸烟：_________(5) 父母是否饮酒：_________(6) 家族病史：_________6. 性格特点(1) 是否多动：_________(2) 是否好动：_________(3) 是否内向：_________(4) 是否外向：_________(5) 是否易发脾气：_________(6) 是否活泼开朗：_________(7) 是否易受惊吓：_________ 7. 饮食习惯(1) 早餐习惯：_________(2) 午餐习惯：_________(3) 晚餐习惯：_________(4) 零食偏好：_________(5) 饮水习惯：_________8. 运动习惯(1) 喜欢的运动项目：_________(2) 每周运动频率：_________次(3) 每次运动时间：_________分钟(4) 运动强度：_________9. 睡眠习惯(1) 每天入睡时间：_________(2) 每天起床时间：_________(3) 每天睡眠时长：_________小时(4) 睡眠质量：_________10. 健康问题咨询(1) 需要咨询的健康问题：_________(2) 需要特殊关注的健康问题：_________(3) 需要了解的健康知识：_________(4) 其他健康方面的问题：_________(5) 健康目标：_________以上是一份中小学生健康情况登记卡的示例，旨在了解学生的基本健康情况，以便学校更好地关注学生的身体和心理健康。

XX学校学生健康状况登记卡

月日
家庭成员是否有湖北
归来人员及详细情况
健康状况
手机
健康状况体温℃ 工作单位（地址）
家长意见
签字：
村委会（居委会）意见负责人：
班主任签字
年月
日
手机
（盖章）：
主管领导签字
注：学生一人一卡，最终由主管领导审核签字后，该学生方可入校
年月
日
年月
日
姓名家庭住址寒假期间何时去何地
开学前两周身体状况（体温、症状等情况）
本人是否与疑似
或确诊患者接触
所接触的湖北等疫情重点地
区人员情况
XX学校学生健康状况登记卡
身份证号
手机
年级/班级
日期
健康状况体温℃
日期
月日

月日
月日
月日
月日
月日
姓名
与本人何时从湖关系北归来

《国家学生体质健康标准》登记卡

《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期单项指标ຫໍສະໝຸດ 初一初二初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日

国家学生体质健康标准登记卡大学样表

成绩
附加分
成绩
学年总分等级评定体育教师签字辅导员签字注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。学校签章：
卡(大学样表）
学学大三等级校号毕业成绩得分等级
出生日期大四成绩得分
等级
附加分
成绩
附加分
年
பைடு நூலகம்
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡(大学样表）
姓名大一得分性民成绩等级成绩别族大二得分等级成绩大三得分
院（系）单项指标体重指数（BMI）（千克/米2）肺活量（毫升） 50米跑（秒）坐位体前屈(厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女) （次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分· 秒）标准分加分指标引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女) （次） 1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分· 秒）成绩附加分

《国家学生体质健康标准》登记卡(高中样表)

《国家学生体质健康标准》登记卡(高中样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
高一
高二
高三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
注：中等职业学校参照本样表执行。
学校签章：
年
月
日

中小学(幼儿园)学生健康登记表模板(返校)

日期
健康状况
10.26
10.27
10.28
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.29
10.30
10.31
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
11.1
健康
11.2
健康
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否往返高风险及接触史
健康
状况
手机
家庭住址
家长签字
分包教师签字
班主任
审核
主管领导
审核
注：各学校（幼儿园）学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该学生（幼儿园）方可入校。
中小学（幼儿园）学生健康状况登记卡
学校（幼儿址
手机
10月18日以来身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.19
10.20
10.21
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.22
10.24
10.25
日期
健康状况
日期
健康状况

长兴路实验小学学生健康登记卡(3)

年月日
体温是否正常
本人是否与疑似或确诊患者密切接触过。
本人是否有国外旅居史。
家庭成员是否有国内疫情中高风险地区和国外归
来的人员。
所接触国内疫情中高风险地区及国外等疫情重点地区人
员情况
姓名
与本人关系何时由外归来健康状况
手机

住址
本人签字
年月日学校审核：
注：学生一人一卡，最终由学校审核后该学生方可入校。
惠济区长兴路实验小学学生健康状况登记卡
姓名
身份证号
家庭住址
手机号
寒假期间何时去何地，何时返郑。
开学前两周身体状况
（体温、症状等情况）
日期 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日
体温是否正常
日期 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日

《全国学生身体健康评估标准》登记卡(初中样表)

《全国学生身体健康评估标准》登记卡(初中样表)全国学生身体健康评估标准登记卡 (初中样表)学生信息- 姓名：[填写学生姓名]- 性别：[填写学生性别]- 出生日期：[填写学生出生日期]- 班级：[填写学生所在班级]身体状况评估身高- 身高：[填写学生身高，单位：厘米]- 评估结果：[根据身高评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]体重- 体重：[填写学生体重，单位：千克]- 评估结果：[根据体重评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]体质指数 (BMI)- BMI：[学生的BMI数值]- 评估结果：[根据BMI评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]眼睛- 左眼视力：[填写学生左眼视力，例如：1.0]- 右眼视力：[填写学生右眼视力，例如：1.2]- 眼睛评估结果：[根据眼睛评估结果填写，例如：正常、近视、远视]牙齿- 牙齿健康状况：[填写学生牙齿健康状况，例如：正常、龋齿、牙齿缺失]心肺功能- 心率：[填写学生心率，单位：次/分]- 肺活量：[填写学生肺活量，单位：毫升]- 心肺功能评估结果：[根据心肺功能评估结果填写，例如：正常、优秀、差]血压- 收缩压：[填写学生收缩压，单位：毫米汞柱]- 舒张压：[填写学生舒张压，单位：毫米汞柱]- 血压评估结果：[根据血压评估结果填写，例如：正常、高血压、低血压]身体其他状况- [根据需要添加其他身体状况的评估结果，例如：听力、口腔健康等]健康建议- [根据评估结果，提出相应的健康建议，例如：合理饮食、加强锻炼等]签字和日期- 学生签字：_____________- 家长签字：_____________- 日期：_____________以上填写内容仅供参考，具体评估指标和评估结果应根据相关标准进行填写。

注意：本表格仅用于初中学生身体健康评估，如需更详细或专业的身体评估，请咨询相关医疗专业人士。