低血磷性骨软化症1例
病例分析：：低磷性骨软化症为何长期得不到确诊？
注：24小时尿磷正常范围：12.9-42 mmol/24h 正常情况下，当 血磷<0.65 mmol/l，尿磷接近于0 电55 mmol/l 血磷正常范围：0.90-1.34 mmol/l 骨代谢Th化标志物 骨代谢相关激素： 降钙素 PTH 25(OH)D 骨转换参数： beta-cTX P1NP 骨钙素 ALP 1.53 ng/ml （参考范围：0.04-0.78 ng/ml) 85.3 ng/ml （参考范围9.1-76.2ng/ml) 25.9 ng/ml （参考范围：6.0-24.7ng/ml) 141 U/L （参考范围：45-125U/L) 6.7 pg/ml （参考范围：<8.4pg/ml) 38.7 pg/ml （参考范围：15.0-65.0pg/ml) 29.9 nmol/L（参考范围：>50nmol/l)
血 FGF23 水平与健康人相比无升高 诊断及诊断依据 初步诊断：阿德福韦酯导致低磷性骨软化症 诊断依据： 病史：成年起病，既往服用阿德福韦酯5年，全身关节疼痛伴行走 困难进行性加重 查体：步态异常，轻度活动障碍 实验室/其他：多次电解质提示低磷血症，骨转化指标异常 骨密度降低（骨质疏松？） Hypophosphatemia is defined as a serum phosphate level of less than 2.5 mg/dL (0.8 mmol/L). 药物诱导范可尼综合征引起的低磷血症 抗癌药: 异环磷酰胺, 链脲佐菌素,阿扎胞苷，苏拉明 抗生素: 四环素，氨基糖肽类 抗病毒药：西多福韦，阿德福韦，替诺福韦 抗惊厥药：丙戊酸，延胡索酸 阿德福韦酯不良反应相关信息 低剂量阿德福韦长期服用，可导致肾小管坏死、Fanconi综合征、 低磷性骨软化症 最终诊断 阿德福韦酯致 Fanconi综合征--低磷性骨软化症 药物性肾小管损伤（阿德福韦酯） 慢性肾功能不全（CKD 3期） 慢性乙型肝炎、肝硬化（代偿期）
肿瘤相关性骨软化症病例分享
肿瘤相关性骨软化症病例分享肿瘤相关性骨软化症（TIO）是临床上一种罕见的副瘤综合征，主要由于磷酸盐尿性间叶肿瘤（PMT）分泌的成纤维生长因子-23（FGF-23）导致肾磷排出显著增加，进而引起血磷降低，骨矿化不全。
TIO患者临床表现以不明原因的进行性骨痛、肌无力、病理性骨折、活动障碍、身材短缩为主，实验室检查可有FGF-23升高、血磷降低、高尿磷及血清碱性磷酸酶（SAP）水平升高。
一旦确诊TIO并明确肿瘤位置，手术切除病灶可取得良好的治疗效果。
TIO最早由McCane等于1947年报道，至今国内外报道病例尚不足400例，临床罕见，故临床医生多对此认识不足，加上TIO起病缓慢，肿瘤体积往往很小，且部位隐匿，临床表现不具特异性，故极易漏诊或误诊。
因此，本文通过分析本院收治的1例典型TIO患者的相关资料并复习相关文献，以期提高对TIO的认识。
临床资料病历资料患者，女，48岁，主因“腰背部胀痛10年余，右髋部疼痛3年余，加重15d”于2016年1月12日入院。
于2003年左右患者无明显诱因出现右大腿外侧麻木明显，自行购买中成药片剂服用无明显缓解，后自行购买中药服用后症状好转。
于2005~2006年期间无明显诱因出现腰部持续性胀痛伴麻木，夜间较白天明显，活动时症状稍缓解，于当地医院诊断为腰椎间盘突出症，予以膏药外用、口服消炎药等治疗后稍缓解，但症状反复发作。
于2012~2013年期间无明显诱因感右髋部持续性胀痛，伴有明显的右侧臀部及腹股沟区胀痛，活动后疼痛加重，休息、平卧位后稍缓解，予以物理治疗、口服止痛药物等治疗后稍缓解，但反复发作。
2013~2014年期间患者感疼痛加重自行购买含激素类中成药服用2个月，疼痛缓解。
2015年6月左右感症状加重，伴有放射性右小腿后侧疼痛，于新桥医院康复科行理疗、针灸等治疗稍好转出院。
2015年12月下旬感右髋部疼痛加重，伴有右髋关节活动受限，右大腿腹股沟区麻木明显，伴有胸肋骨疼痛，诉全身疼痛，于2016年1月5日本院完善相关检查考虑代谢性骨病可能性大，后为进一步治疗，再次入本院。
丙酚替诺福韦用于范科尼综合征恩替卡韦治疗失败的慢性乙型肝炎患者挽救治疗个案报道并文献复习
【摘要】 慢性乙型肝炎治疗的关键是抗病毒治疗。
临床上长期使用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者可发生范科尼综合征等罕见不良反应，临床上多采用恩替卡韦作为挽救治疗方案。
但对于恩替卡韦治疗失败的范科尼综合征患者，后续抗病毒治疗的证据尚不多见。
现报道1例恩替卡韦治疗失败的范科尼综合征患者，采用丙酚替诺福韦治疗有效，并对相关文献进行复习，为此类患者的治疗提供依据。
【关键词】 慢性乙型肝炎；丙酚替诺福韦；恩替卡韦；范科尼综合征；病毒学突破Tenofovir alafenamide as the rescue therapy for chronic hepatitis B patient with Fanconi syndrome and entecavir treatment failure: a case report and literature reviewWang Qian 1, Chang Chunyan 2, Yang Song 2 (1. Department of Pharmacy, the 960th Hospital of PLA Joint Service Support Force, Jinan 250031, China; 2. Center of Hepatology, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China) Correspondingauthor:YangSong,E-mail:*******************【Abstract 】 Antiviral therapy is the key for management of chronic hepatitis B. Fanconi syndrome is a rare side effect in chronic hepatitis B patients who take long-term therapy of adefovir dipivoxil or tenofovir disoproxil fumarate. Usually entecavir is chosen as rescue therapy for these patients. There is little evidence for rescue therapy for chronic hepatitis B patients who comorbid with Fanconi syndrome and experienced entecavir treatment failure. We reported a case of Fanconi syndrome patient who underwent entecavir treatment failure and was rescued successfully with tenofovir alafenamide. Also, we reviewed related literatures. Our case might provide evidence for management of chronic hepatitis B patients who experienced entecavir treatment failure and comorbid with Fanconi syndrome.【Key words 】 Chronic hepatitis B; Tenofovir alafenamide; Entecavir; Fanconi syndrome; Virologic breakthrough丙酚替诺福韦用于范科尼综合征恩替卡韦治疗失败的慢性乙型肝炎患者挽救治疗：个案报道并文献复习王倩1，常春艳2，杨松2（1．中国人民解放军联勤保障部队第960医院 药学部，济南 250031；2．首都医科大学附属北京地坛医院 肝病中心，北京 100015）基金项目：传染病防治国家科技重大专项（2017ZX10202202；2018ZX10715-005）；吴阶平医学基金会临床科研专项（No.LDWJPMF-105-201701）通信作者：杨松 E-mail ：*******************慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）治疗的关键是抗病毒治疗。
阿德福韦酯不良反应资料
化平衡破坏，骨密度下降，表现为肾性低血磷及骨质疏松。
早期可表现为血磷下降；如不及时发现，可造成骨密度下
降、骨质疏松、骨软化，甚至骨折、致残。
一、国家药品不良反应监测数据 库情况
•
2004年1月1日至2014年6月30日，国家药
品不良反应监测据库中有关阿德福韦酯的病例报
告共计1268份，不良反应/事件累及系统主要为胃
杖。夜间平躺时疼痛加剧，疼痛发作时引起阵发性全身抽
搐，患者痛苦难忍，大剂量服用镇痛药缓解症状。遵医嘱 给予补磷、补钙治疗。
•
2012年3月19日，复查血生化：血磷0.71mmol/L，仍
偏低，其余正常，但补磷治疗后，患者自感体力明显好转，
可以脱离支撑物缓慢步行200-300米距离，体重较用药期
间最低体重增加10公斤左右。2012年6月，在停用阿德福
• 说明书语焉不详
•
据王磊介绍，慢性乙肝治疗的关键是抗病毒治疗，通
过抗病毒治疗可以持续抑制病毒复制，延缓病情的进展，
改善预后。口服的核苷（酸）类似物是慢性乙肝抗病毒最
主要的药物，具有抑制病毒效力强、安全性好、适应证广
等优点，比如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫
定和替诺福韦酯。阿德福韦酯价格便宜，是目前我国慢性
警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨 软化的风险
•
阿德福韦酯
于2005年在我国上市，有片剂和胶囊两种剂型，
临床上用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，
并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升
高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年
慢性乙型肝炎患者。国家药品不良反应监测数据
库分析提示，阿德福韦酯在长期使用后可引起低
阿德福韦酯治疗引起低磷血症及 骨软化风险的问答
儿科低血磷性抗维生素D佝偻病主任医师查房
2024
感谢聆听
临床医师查房系列精品课件
汇报人：
2024/4/12
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• （2）增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷 浓度，有利于骨的矿化作用。
• （3）促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质 代谢（沉积与重吸收）。
• 根据目前对1，25-（OH） 2 D的全代谢过程及其作用的分子机制 的研究，，25-（OH） 2 D已被认为是一个类固醇激素，维生素D 不仅是一个重要的营养成分，也是一个激素的前体。
• 入院体检：体重8.5kg，身高75cm，消瘦貌，面容无特殊，方颅， 毛发稀疏，头围47cm，前囟0.5cm×0.5cm。鸡胸，肋骨外翻，可 见郝氏沟及肋骨串珠。心肺查体无特殊。腹部皮肤弹性稍差，皮下 脂肪少，脊柱腰段后凸查：血清碱性磷酸酶明显增高，918U/L，血磷 0.93mmol/L，血钙2.55mmol/L，胸部、双下肢、左腕正位+脊柱 正侧位片示：长骨骨骺端凹陷，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨 带增宽（＞2mm），骨质疏松，骨密度减低，骨皮质薄，胫骨骨干 弯曲畸形。尿钙定性（±）。肌酸激酶正常，PPD阴性。患儿母亲 血钙、血磷正常。肌电图示双侧腓总神经、左侧股神经运动神经传 导速度未见异常。
低磷性骨软化症一例
处 骨骼 放射 性异 常 聚集 （ 颅骨 多 处 、 双 侧 肋骨 多 处 、
左 侧肩 胛骨 及 右 侧 腓 骨 上 段 局部 放 射 性 浓 聚 ） ， 右 侧 踝关 节局 部放 射性 浓 聚 ， 患 者 因经 济原 因未行 正 电子 发 射 计算 机 断 层显 像 （ Ｐ Ｅ Ｔ — Ｃ Ｔ ） 检查， 予 以胸 部单 光子 发射 型 计 算 机 断 层 扫描 仪 （ Ｅ Ｃ Ｔ） 示 多 发 性骨 髓瘤 伴 双侧多 根肋 骨病 理 性骨 折可 能 性大 ， 故
慢性 浅 表 性 胃炎 、 食管炎 、 十 二 指 肠 球 部 炎症 ； 肠
镜： 未 见异 常 。右 胫 骨磁 共振 ： 右胫 骨 下 端 骨 折 伴 周 围骨 质 信号 异 常 ， 考 虑 病 理性 骨 折 可 能 ， 右踝 关 节少 量积 液 ， 住 院期 间患者 于他 院专家 门诊 就 诊 考 虑低 血 磷 性 骨软 化 ， 予 以 中性磷 酸 盐 制 剂 、 并 配 合 骨化 三醇 后 １ 个 月患 者骨 痛症 状 明显 好转 ， 后 坚 持 治疗 ， 症状 改善 。 讨 论 低磷性 骨 软化 症 是 一种 由于低 磷 血 症 造 成 的骨基质 不 能 以正 常 方 式 进行 矿 化 的代 谢 性
正常 ； 免疫 球 蛋 白、 血 肿瘤 指标 （ 甲胎 蛋 白、 癌 胚 抗
原 、 糖类 抗原 １ ９ ９、 糖类抗 原 １ ２ ５ 、 前列 腺特 异性 抗
化 可能 ， 结合 完 善 的辅 助 检 查 积极 寻求 病 因 ， 排 除
肿 瘤及 相关 因素是彻 底 治愈 的关 键 ， 中性 磷 酸盐 制 剂 是重 要 的治 疗手 段 ， 早 期 诊 断 和早 期 治 疗 ， 对 患 者 的预 后和生 活质 量极其 瘤 相 关 性 低 磷 性 骨 软 化 症， 类 似本 病例 情况仅 有 零星 报道 ［ ３ ］ 。临床 医师 对 有 骨质破 坏伴 有 低 血 磷 的患 者 应 想 到 低 磷 性 骨 软
1例X连锁低磷性佝偻病患儿的护理
1例X连锁低磷性佝偻病患儿的护理凌曦华,李佳燕,吴 雯,范雨澄,常国营,李芸芸摘要 目的:报道X 连锁低磷性佝偻病(X L H )的治疗护理方法㊂方法:回顾分析和总结上海儿童医学中心内分泌科收治的1例X L H 患儿的临床资料㊁治疗方法和护理过程㊂结果:患儿症状改善,用药4周后血磷浓度升高,顺利出院并建立长期随访㊂结论:X L H 是一种罕见的慢性代谢性骨病,通过多学科团队协作的早期发现㊁精确诊断㊁尽早治疗和规律随访,可改善患儿的生长发育,减轻下肢畸形的进展,改善生活质量㊂关键词 X 连锁低磷性佝偻病;疼痛;护理K e yw o r d s X -l i n k e dh y p o p h o s p h a t e m i c r i c k e t s ;p a i n ;n u r s i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2023.20.034 X 连锁低磷性佝偻病(X -l i n k e dh y p o p h o s ph a t e m i c r i c k e t s ,X L H )是由P H E X 基因突变所致的骨骼和牙齿矿化障碍性疾病,呈X 连锁显性遗传,是一种罕见的磷代谢失衡的疾病,发病率为(3.9~5.0)/10万[1]㊂P H E X 基因突变导致血清成纤维细胞生长因子23(f i b r o b l a s t g r o w t h f a c t o r s 23,F G F 23)水平升高,使近端肾小管对磷酸盐的重吸收下降,导致肾脏磷酸盐丢失增多,25-羟维生素D 出现1-α羟化障碍,进而引起低磷血症以及全身症状[2-3]㊂儿童期主要表现为生长障碍㊁进行性下肢畸形㊁不成比例身材矮小㊁牙矿化受损等[4],具有较高的致残㊁致畸率㊂2022年8月我科收治了1例X L H 患儿,经过多学科诊治及个性化护理,在使用2次布罗索尤单抗治疗后,取得了较好的临床效果㊂现将该患儿的治疗及护理报告如下㊂1 病例介绍患儿,男,5岁10个月,3年前家长发现患儿下肢畸形呈 X形并逐年加重,伴有双膝关节㊁踝关节疼痛,当地医院建议骨科手术治疗㊂家属考虑多方因素后转至我院就诊㊂入院时查体:患儿身高92.8c m ,小于全国同性别同年龄儿童P 3水平,远低于全国同性别同年龄儿童平均水平;体重16k g,小于全国同性别同年龄儿童P 3水平,体质指数(B M I )为18.5k g/m 2,方颅㊁前额凸出㊁鸡胸,手腕脚踝膨出呈 佝偻病手脚镯 ,腿部弯曲,双膝外翻,牙齿短小,下门齿2颗缺如㊂家族史:父母非近亲结婚,祖父祖母㊁外祖父外祖母㊁父亲及哥哥均无佝偻病表现㊂患儿母亲身材矮小,身高128c m ,双下肢畸形,双膝严重外翻,全身关节均有不同程度疼痛,未用药治疗,因行走受限,不能从事一般基金项目 上海申康医院发展中心第二轮‘促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划“示范性研究型病房和研究型医师创新转化能力培训项目,编号:S H D C 2022C R S 014B ;上海交通大学医学院护理学院 上海高水平地方高校创新团队项目,编号:S H S MU -Z D C X 20212800㊂作者简介 凌曦华,护师,本科,单位:200127,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心;李佳燕㊁吴雯㊁范雨澄㊁常国营㊁李芸芸(通讯作者)单位:200127,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心㊂引用信息 凌曦华,李佳燕,吴雯,等.1例X 连锁低磷性佝偻病患儿的护理[J ].全科护理,2023,21(20):2872-2873.体力劳动㊂经我院多学科会诊及相关影像学㊁检验及基因检测后明确诊断为X 连锁低磷性佝偻病,血磷0.82mm o l /L ,完善全外显子测序提示P H E X 基因变异,来源于母亲携带㊂患儿经布罗索尤单抗注射治疗,完成4周治疗后出院,复查血磷1.12mm o l /L ,目前密切随访管理中㊂2 护理2.1 全面评估X L H 病人临床异质性大,在儿童和成年后临床表现不尽相同,病情严重程度因疾病外显率差异而不同[5],全面准确地评估和检查是疾病诊疗的关键,也是进行全面长期随访管理的基础和必要条件㊂对患儿的评估重点在于因低磷导致的骨异常及生长迟缓,如佝偻病的体征,6m i n 步行试验评估患儿步态及活动力,牙齿缺失及牙釉缺损情况;实验室检查血磷㊁尿磷水平,碱性磷酸酶活性,甲状旁腺素㊁25-羟维生素D 及F G F 23水平;影像学检查骨骼畸形情况,长骨弯曲程度,膝外翻程度,有无骨关节炎和/或附着点疾病;超声检查泌尿系有无结石或钙沉积;患儿因骨关节畸形造成的疼痛程度㊁睡眠情况及患儿心理状态等㊂2.2 用药护理布罗索尤单抗是针对F G F 23的重组人源性免疫性球蛋白G 1(I gG 1)单克隆抗体,能靶向结合并抑制F G F 23的活性,增加肾脏重吸收磷及血清活性维生素D 水平,改善骨骼矿化,减少骨骼疾病[6-7]㊂该药于2018年被欧盟和美国卫生当局批准用于治疗1岁及以上儿童和成人X L H 病人,2021年在我国国内获批用于成人和1岁及以上儿童病人X L H 和成人肿瘤性骨软化症㊂该药物为溶液制剂,注射器抽吸后不需要稀释直接皮下注射使用㊂在开始该药物治疗前7d 需停用口服磷酸盐和活性维生素D 类似物,药品领回后存储于2~8ħ冰箱内,使用前提前30m i n 放置常温中复温至少30m i n ,且在运送和使用中不可震荡药物,以免影响药物稳定性,降低药效㊂使用乙醇棉片消毒药瓶橡胶塞,注入等量空气,缓慢抽吸药液后更换针头进行皮下注射,抽药和注射均不可使用碘制剂消毒㊂建立注射记录单,记录每次注射时间部位等信息,每次更换注射部位㊂注射后轻压注射部位止血,不可过重按压引起药物渗出,注射当日不可沐浴,擦拭避开注射部位㊂布罗索尤单抗为人工合成蛋白质,能减少㊃2782㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u l y 2023V o l .21N o .20Copyright ©博看网. All Rights Reserved.传统使用磷酸盐口服治疗的副作用,且依从性好,开始每隔2周使用1次,使用2个周期监测生化指标,满足血磷水平升高等条件后,从第6周开始调整剂量,初始治疗周期为40周[8]㊂用药后需监测生化指标,每隔4周复查1次血磷水平㊂在一项布罗索尤单抗药物使用的真实世界研究中发现,用药后1年病人血磷水平升高,碱性磷酸酶和尿磷有不同程度下降,且佝偻病程度有明显改善,但常见的为局部注射部位的皮疹㊁红肿等轻微反应[9]㊂2.3疼痛管理患儿有关节部位的不同程度疼痛,面部表情分级评分(F A C E)为1分㊂建议患儿减少活动,特别是负重活动,多卧床休息,以俯卧和侧卧位为主,减少因长期平卧位造成的脊柱疼痛;着整洁棉质病服,轻柔按摩小腿外侧肌群,减少患儿不适;控制患儿低头使用手机的时间,减轻因姿势不当造成的颈椎疼痛㊂2.4饮食和口腔管理X L H患儿因血清磷水平低,牙齿矿化异常,易出现牙周脓肿㊁牙周炎等㊂该患儿牙齿短小,排列不整齐,半年前因步态不稳摔跤,造成下门齿缺如㊂入院治疗期间指导患儿每日2次刷牙,3餐饭后漱口,进食营养丰富㊁高钙食物,如豆制品㊁奶类等,多吃新鲜水果㊁蔬菜,减少糖果等甜食㊂出院时指导患儿家长做好患儿口腔健康管理,每年两次口腔卫生及牙龈检查,记录牙脓肿数量及急性口腔感染的发作次数,尽可能在患儿12岁前完成正畸评估㊂2.5心理护理患儿身材矮小㊁生长发育缓慢,比同年龄儿童矮约20c m,且因下肢外翻,行走活动动作异常,但患儿智力发育及表达能力正常,故该患儿性格内向,依赖父母,主动交流少,各项操作治疗时哭闹多,配合程度较差㊂在住院期间医护人员每日与患儿平视沟通,耐心倾听患儿讲话,鼓励患儿表达,与患儿建立良好的信任关系㊂在起始用药前用患儿能理解的语言告知患儿用药的预期效果和治疗的步骤,鼓励患儿表达㊂注射用药时帮助患儿做好心理建设,等待患儿完全准备好后用药,使用减轻注射疼痛小技巧,分散注意力㊂住院期间患儿注射时配合好,依从性高且未哭闹㊂X L H患儿家长心理痛苦,特别是得知患儿突变基因来源于母亲后,患儿母亲自身疾病从未得到明确诊断,且无家族史,加之长子为正常儿童,因此对患儿的基因检测结果非常震惊㊂考虑到母子同时治疗产生的巨大经济压力,患儿家庭无法承受,加之患儿父亲是无劳动能力的残疾人,患儿母亲选择传统治疗方案即口服磷酸盐联合维生素D治疗,出于补偿心理将布罗索尤单抗的治疗机会让给孩子㊂医院及时联系社工部门和慈善机构,免除了患儿住院费用并争取到了后续治疗的部分经费,一定程度上缓解了患儿家庭的焦虑和困难㊂出院前医护人员将该患儿的长期治疗计划以表格的形式记录并告知家长按日期进行,同时加强患儿出院后的营养和活动制度,定期复查,纠正骨骼畸形,提高生活质量㊂2.6遗传咨询X L H是发病率极低的磷代谢障碍性疾病,确诊后需对患儿及家庭进行遗传咨询[4]㊂本病为X连锁显性遗传病,如患儿母亲再次怀孕,需进行产前P H E X基因检测,以明确子代患X L H 情况㊂2.7长期随访患儿的随诊需要根据其病情变化和治疗状况作出长期计划,监测血磷㊁血钙等生化指标,双手腕关节和膝关节㊁骨盆㊁脊柱等部位影像学检查,判断佝偻病严重程度,以评价治疗效果㊂同时评估关节疼痛情况,评估患儿治疗后生活质量水平㊂因X L H患儿终身高受限,随访应准确测量身高,计算每半年生长速度㊂5岁以上推荐每年1次6m i n步行试验,评估活动能力,指导患儿日常活动程度和运动量[10]㊂在患儿转至成人科前过渡期需加强管理,对青春期㊁学习生活环境改变导致的用药调整进行指导,提高患儿生活质量㊂X L H是一种罕见的慢性代谢性骨病,给患儿的生长㊁生活带来巨大的损害,通过多学科团队协作的早期发现㊁精确诊断㊁尽早治疗和规律随访,可改善患儿的生长发育,防止下肢畸形的进展,增加成年后身高,改善生活质量㊂参考文献:[1] B E C K-N I E L S E NSS,B R O C K-J A C O B S E N B,G R AM J,e t a l.I n c i d e n c ea n d p r e v a l e n c eo fn u t r i t i o n a la n dh e r e d i t a r y r i c k e t si ns o u t h e r nD e n m a r k[J].E u r o p e a nJ o u r n a l o fE n d o c r i n o l o g y,2009, 160(3):491-497.[2] C A R P E N T E R T O,I M E L E A,HO L M IA,e ta l.A c l i n i c i a n'sg u i d et o X-l i n k e d h y p o p h o s p h a t e m i a[J].J o u r n a lo f B o n e a n dM i n e r a lR e s e a r c h:t h eO f f i c i a l J o u r n a l o f t h eA m e r i c a nS o c i e t y f o rB o n e a n d M i n e r a lR e s e a r c h,2011,26(7):1381-1388.[3] K I N O S H I T A Y,F U K UMO T OS.X-l i n k e dh y p o p h o s p h a t e m i a a n dF G F23-r e l a t e d h y p o p h o s p h a t e m i c d i s e a s e s:p r o s p e c t f o r n e wt r e a t m e n t[J].E n d o c r i n eR e v i e w s,2018,39(3):274-291. [4]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中国罕见病联盟,中华儿科杂志编辑委员会.儿童X连锁低磷性佝偻病诊治与管理专家共识[J].中华儿科杂志,2022,60(6):501-506.[5] C H E S H E RD,O D D Y M,D A R B A R U,e ta l.O u t c o m eo fa d u l tp a t i e n t sw i t h X-l i n k e dh y p o p h o s p h a t e m i ac a u s e db y P H E X g e n e m u t a t i o n s[J].J o u r n a l o f I n h e r i t e d M e t a b o l i cD i s e a s e,2018,41(5): 865-876.[6]I M E LE A,G L O R I E U X F H,WH Y T E M P,e ta l.B u r o s u m a bv e r s u s c o n v e n t i o n a l t h e r a p y i n c h i l d r e n w i t h X-l i n k e dh y p o p h o s p h a t a e m i a:ar a n d o m i s e d,a c t i v e-c o n t r o l l e d,o p e n-l a b e l,p h a s e3t r i a l[J].L a n c e t,2019,393(10189):2416-2427.[7] L I N G L A R T A,I M E LEA,WH Y T E M P,e t a l.S u s t a i n e d e f f i c a c ya n ds a f e t y o fb u r o s u m a b,a m o n oc l o n a la n t i b od y t o F G F23,i nc h i ld re n w i t h X-l i n k e d h y p o p h o s p h a t e m i a[J].T h e J o u r n a l o fC l i n i c a l E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m,2022,107(3):813-824.[8] N AM B A N,K U B O T A T,MU R O Y A K,e ta l.S a f e t y a n de f f i c a c yo f b u r o s u m a bi n p e d i a t r i c p a t i e n t sw i t h X-l i n k e dh y p o p h o s p h a t e m i a:a p h a s e3/4o p e n-l a b e l t r i a l[J].J o u r n a lo ft h eE n d o c r i n eS o c i e t y, 2022,6(5):b v a c021.[9] P A L O I A N NJ,N E M E T H B,S HA R A F I N S K I M,e t a l.R e a l-w o r l d e f f e c t i v e n e s s o f b u r o s u m a b i n c h i l d r e n w i t h X-l i n k e dh y p o p h o s p h a t e m i c r i c k e t s[J].P e d i a t r i cN e p h r o l o g y,2022,37(11):2667-2677.[10]中华医学会内分泌学分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国低血磷性佝偻病/骨软化症诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(2):107-125.(收稿日期:2022-12-02)(本文编辑卫竹翠)㊃3782㊃全科护理2023年7月第21卷第20期Copyright©博看网. 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肿瘤相关低磷性骨软化症1例并文献复习
ｍ ａ ｌ ａ ｃ ｉ ａ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｍ ｅ ｄ Ｊ （ Ｅ ｎ ｓ １ ）， ２ ０ １ ０， １ ２ ３： １ １ ５ ８—１ １ ６ ２ ． ［ ５］ Ｗｈ ｉ ｌ ｅ Ｋ Ｅ， Ｊ ｏ ｎ ｓ ｓ ｏ ｎ Ｋ Ｂ， Ｃ ａ ｍ Ｇ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｔ ｈ ｅ Ａ Ｄ ＨＲ ｇ ｅ ｎ ｅ ｉ ｓ ａ ｓ ｅ ｃ ｒ ｅ —
ｔ ｈ ｅ ａ ｇ ｅ ｏ ｆ １ ５ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｑ Ｊ Ｍ ｅ ｄ ， １ ９ ４ ７， １ ６ ： ３ ３— ４ ７ ． ［ ３］ Ｎ ｏ ｏ ｖ ｏ ＭＡ， Ｄ ｏ ｆ ｍ ａ ｎ ＨＤ， Ｓ ｕ ｎ Ｃ Ｃ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｔ ｕ ｍｏ ｒ —ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｏ ｓ ｔ ｅ ｏ — ｍ ａ ｌ ａ ｃ ｉ ａ ａ ｎ ｄ ｒ ｉ ｃ ｋ ｅ ｔ ｓ［ Ｊ ］ ． Ａ ｍ Ｊ Ｓ ｔ ａ ｇ Ｐ ａ ｔ ｈ ， １ ９ ８ ９ ， １ ３ （ ７） ： ５ ８ ８—
２ ４ ６ ７—２ ４ ７３ ．
ＭＲ Ｉ 等影 像学 检查 可 发 现 相 关 肿 瘤 ， 肿 瘤 切 除 后 临 床症状 和生化 检查 可在 短 期 内显 著 改善 。Ｔ Ｉ Ｏ肿瘤 良性 居多 ， 体积 小 ， 生长 缓 慢 。恶 性 仅 占 １ ０ ％左 右 ； 肿瘤 以 间叶组 织来 源 多见 ， 病理类 型 多 ， 其 中血管 瘤
５ ９ ９．
或血管 内皮细胞瘤 占总数的 ５ ０ ％以上 ， 其次为纤维
瘤 或纤 维 肉瘤 。 本 病 的发病 机 制 尚未完 全 明确 。 目前 认 为与成
纤 维细 胞 生 长 因子 一２ ３ （ ｉ ｆ ｂ ｒ ｏ ｂ ｌ ａ ｓ ｔ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ２ ３ ， Ｆ Ｇ Ｆ 一 ２ ３ ） 在肿 瘤 组 织 中 过 度 释 放 有 关 。 Ｆ Ｇ Ｆ 一 ２ ３ 主 要 通 过 调 节 肾 脏 钠 一磷 共 转 运 蛋 白 １ Ｉ ａ
低磷抗维生素D骨软化综合征合并范可尼综合征1例报告
素 Ｄ骨 软化 综合 征合 并 范 可 尼综 合 征 １例 ， 探讨 其
临床 表现 、 断及 治疗 方法 等 ， 诊 为广 大临床 医生正 确
阳性 ； 风湿全 套 ： 核抗 体 测定 （ ：０ ） 阳性 ； 抗 １ １０ 弱 尿微
量 白蛋 白 ２ ５ ３ ｇ２ ； ｐ 微球 蛋 白（ ：ＭＧ） １ ．０ｒ ／ ４ｈ 尿 一 ａ Ｂ一
低 磷抗 维 生素 Ｄ骨 软 化综 合 征 、 可 尼 综合 征 范 是 临床 少见 病 例 ， 临床 上 极 易 误 诊 ， 早 期 诊 断 困 且 难 。本 文结 合 长期 服用 阿德 福韦 酯 引起低 磷抗 维生
（＋＋） 尿蛋 白质 （＋ ＋） 尿葡 萄糖 （＋） 病 理管 型 ， ， ， （＋） 类 酵母样 细胞 （＋） 结 晶 （ ， 晶型 盐类 结 ， ， ＋） 非 晶（＋＋＋） 颗 粒 管 型２爪／ Ｐ； 蛋 白骨 髓 瘤鉴 定 ： ， Ｌ Ｍ 免疫球 蛋 白 ＩＡ６ ８ ／ 抗 核抗 体 测 定 （ ：０ ） ｇ ． ５ｇ Ｌ； １ １０ 弱
痛， 活动 受 限 ， 后逐 渐 出现 双侧踝 关 节 、 双侧 肩关 节 、
１４ 治 疗 经 过 给 予对 症 及 抗 病 毒 药 物 拉 米夫 定 ．
（ 贺普 丁 ）０ ｇ口服 １７ ｄ治疗 。 明确诊 断 后 ， １０ｍ 欠／ 给 予 骨化三 醇胶 丸 （ 盖 全 ） ． 罗 ０５ 口服 １７ ｄ 磷 酸 欠／ ，
腹及 神 经 系统查 体 无 异 常 。脊 柱 无 畸 形 ， 椎 棘 突 腰
压痛， 叩痛 （＋） 双 下 肢 活 动 明 显 受 限 ， 侧 膝 关 ， 双 节、 肩关 节 、 关节 压痛 阳性 。直腿 抬 高 实 验 （一） 踝 ， ４字试 验 不 能 完 成 ， 壁 试 验 （一） Ｓ ｈ ｂｒ试 验 枕 ，ｃｏｅ
低血磷性佝偻病诊疗指南(罕见病诊疗指南)
51.低血磷性佝偻病概述低血磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）是一组由于各种遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多，引起以低磷血症为特征的骨骼矿化障碍性疾病，具有较高的致残、致畸率。
发生在儿童期称为佝偻病，主要表现为方颅、鸡胸、肋骨串珠、四肢弯曲畸形（O型或X型腿）、生长迟缓等。
成人起病者称为骨软化症，表现为乏力、体型改变、身材变矮、多发骨折、骨痛，甚至致残等。
病因及流行病学正常的钙磷水平是骨骼矿化的必备条件。
低血磷性佝偻病患者由于PHEX、FGF23、DMP1等基因突变或其他获得性病因，导致体内调磷因子成纤维生长因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）产生过多或降解障碍，使循环中FGF23水平增加，从而导致近端肾小管上皮内的NaPi共转运体对尿磷重吸收减少，肾磷阈降低。
同时由于FGF23可抑制肾脏1α羟化酶的活性，减少1，25（OH）2D 的生成，减少肠道对钙、磷的吸收，进一步加重低磷血症，导致骨骼矿化障碍，引起佝偻病或骨软化症的表现。
遗传性低血磷性佝偻病分为：X连锁显性遗传低磷性佝偻病（XLH）、常染色体显性遗传性低磷佝偻病（ADHR）、常染色体隐性遗传性低磷佝偻病（ARHR）、低血磷性佝偻病合并甲状旁腺功能亢进症（HRHPT）、McCuneAlbright综合征（MAS）、颅面骨发育不良（osteoglophonic dysplasia，OGD）等。
获得性低血磷性骨软化症最常见的类型为肿瘤性骨软化症（TIO），其他还包括范科尼综合征等。
其中，遗传性低血磷性佝偻病的致病基因，如表511。
表511 遗传性低血磷性佝偻病的致病基因总结类型OMIM致病基因基因位点XLH 307800 PHEX Xp22.1ADHR193100FGF2312p13.32ARHR1241520DMP-14q22.1ARHR2613312ENPP16q23.2HRHPT612089Klotho易位13q13.1MAS174800GNAS20q13.32OGD166250OGD8p11.23国外报道低血磷性佝偻病的发病率约为3.9/100 000，患病率约为1/21 000，此类疾病在我国的流行病学资料尚有待完善。
低血磷性佝偻病诊疗指南【2019版】
51.低血磷性佝偻病概述低血磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）是一组由于各种遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多，引起以低磷血症为特征的骨骼矿化障碍性疾病，具有较高的致残、致畸率。
发生在儿童期称为佝偻病，主要表现为方颅、鸡胸、肋骨串珠、四肢弯曲畸形（O 型或X 型腿）、生长迟缓等。
成人起病者称为骨软化症，表现为乏力、体型改变、身材变矮、多发骨折、骨痛，甚至致残等。
病因及流行病学正常的钙磷水平是骨骼矿化的必备条件。
低血磷性佝偻病患者由于PHEX、FGF23、DMP1 等基因突变或其他获得性病因，导致体内调磷因子成纤维生长因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）产生过多或降解障碍，使循环中FGF23 水平增加，从而导致近端肾小管上皮内的Na-Pi 共转运体对尿磷重吸收减少，肾磷阈降低。
同时由于FGF23 可抑制肾脏1α-羟化酶的活性，减少1，25（OH）2D3 的生成，减少肠道对钙、磷的吸收，进一步加重低磷血症，导致骨骼矿化障碍，引起佝偻病或骨软化症的表现。
遗传性低血磷性佝偻病分为：X 连锁显性遗传低磷性佝偻、常染色体隐性遗传性低磷病（XLH）、常染色体显性遗传性低磷佝偻病（ADHR）佝偻病（A RHR ）、低血磷性佝偻病合并甲状旁腺功能亢进症、McCune-Albright 综合征（MAS）、颅面骨发育不良（osteoglophonic （HRHPT）dysplasia，OGD）等。
获得性低血磷性骨软化症最常见的类型为肿瘤性骨软化症（TIO），其他还包括范科尼综合征等。
其中，遗传性低血磷性佝偻病的致病基因，如表51-1。
表51-1 遗传性低血磷性佝偻病的致病基因总结类型OMIM 致病基因基因位点XLH 307800 PHEX Xp22.1ADHR 193100 FGF23 12p13.32ARHR1 241520 DMP-1 4q22.1ARHR2 613312 ENPP1 6q23.2HRHPT 612089 Klotho 易位13q13.1MAS 174800 GNAS 20q13.32OGD 166250 OGD 8p11.23国外报道低血磷性佝偻病的发病率约为3.9/100 000，患病率约为1/21 000，此类疾病在我国的流行病学资料尚有待完善。
长期超量服用阿德福韦酯引起范可尼综合征1例
能正 常 。血 钙 ２ ． ２ ４ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ，血磷 ０ ． １ ７ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，血 钾 ３ ． ３ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，血糖 ７ ． ３ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ；血气 分析 ： ｐ Ｈ值 ７ ． ３ ４ Ｊ ４ 、剩余碱 （ Ｂ Ｅ ） 一 ６ ． １ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ， 示代谢性酸 中毒。尿常规 ｐ Ｈ值 ８ ． ０ ， 尿糖
３ 月 ３ 日人 院 。患者 被 发 现 ＨＢ ｓ Ａ ｇ 、 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ和抗 ＨＢ ｃ阳性 ２ ０
日。治疗 ３月后 ， 血磷正常 ， 临床症状消失 。 讨 论 Ｆ ｓ 是 肾脏 近端小管非选择性功能缺陷性疾病 ，
由Ｆ ａ ｎ ｃ ｏ ｎ ｉ 于１ ９ ３ １ 年首先报道。 过去 曾一度认为该综合征主 要为遗传性疾病 ， 但后来的资料提示 其病 因多 为获得性 。由
药物引起 的继发性 Ｆ Ｓ多见于感染后使用抗生素 、抗病 毒药 物、 中药木通和抗肿瘤药物等。本例在抗 病毒 治疗 之前 一直 身体健康 ，既往无特殊疾病史 ， 自从加用阿德福韦酯 ２ ０ ｍｇ ／ 日后 ， 出现典 型的肾性骨病的表现 ， 属于继发性 Ｆ ｓ 。随着报 道 的增多 ， 临床对该病 的认识不断提高。Ａ Ｄ Ｖ的肾毒性并不 罕见 ， 且与药物剂量和疗程相关 。Ｄ ｅ ｌ ａ ｎ ｅ ｙ 等认为 Ｓ Ｃ ｒ 较基线
《中国低血磷性佝偻病-骨软化症诊疗指南》2023解读
《中国低血磷性佝偻病/骨软化症诊疗指南》2023解读低血磷性佝偻病的诊断低血磷性佝偻病/骨软化症临床异质性强，但当患者具有典型的佝偻病/骨软化症的表现，同时存在低磷血症和明确的家族史时，即可作出初步的临床诊断。
进一步进行分子诊断，对制定精准治疗方案、判断疾病预后、临床随诊及产前诊断均至关重要。
01低血磷性佝偻病的临床表现低血磷性佝偻病/骨软化症在儿童期和成年后临床表现不尽相同，病情严重程度有异，由于疾病的外显率不同，导致甚至在同一家系成员之间的表型差异。
儿童期主要表现为佝偻病，典型的三联征：（１）低磷血症；（２）下肢畸形；（３）生长缓慢。
该疾病临床表现轻重不一，轻者仅有低磷血症而无任何骨骼异常。
患者常于幼儿起病，１岁前出现枕秃，鸡胸、肋串珠。
学步迟缓，步态不稳，四肢短小畸形，下肢畸形，膝内翻、膝外翻或髋内翻。
长骨干骺端膨大，出现手足镯征。
生长缓慢、身高低于正常同龄儿童。
部分患儿伴有囟门关闭延迟及牙齿发育异常，主要表现为出牙延迟甚至牙齿缺失，非龋牙脓肿、釉质缺损、牙髓腔扩大和长冠牙。
极少数患儿表现为听力减退、小脑扁桃体下疝等。
成年期主要为骨软化症的表现，包括身材矮、下肢畸形、骨骼痛、假性骨折、关节退行性变及关节炎、肌腱韧带钙化（附着点病），椎管狭窄是一种罕见且严重的晚期并发症，在部分病例中与脊柱纵韧带骨化有关，可致剧痛并严重影响日常活动能力。
部分患者反复牙周脓肿和牙齿脱落、听力减退。
XLH、ADHR和ARHR的临床表现相似，其中ADHR部分患者起病隐匿，有自发缓解的趋势。
ADHR临床表型的出现与患者的血清铁水平相关，因此该类疾病在女性中发病率较高，常出现在女性月经初潮、孕产期或围绝经期。
ARHR的主要临床表现与XLH相似，但在婴儿时期很难发现，常于幼儿期或成年以后发病，并可能伴有颅骨硬化、广泛骨硬化或全身动脉硬化特殊表现。
肿瘤性骨软化症绝大多数成人起病，主要表现为较严重的四肢无力、行走困难、骨痛、身材变矮、驼背畸形等，容易合并骨折或牙齿脱落。
26526485_以低磷血症伴凝血及肝功能异常为首发表现的1型酪氨酸血症
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀患儿为２６个月男孩,患低磷性佝偻病且伴凝血及肝功能异常,临床表现为走路不稳,鼻衄㊁恶心呕吐.通过对患儿低磷性佝偻病病因的剖析以及辅助化验检查的深入,患儿最终诊断为１型酪氨酸血症,由此,我们重新梳理了低磷性小儿佝偻病的诊疗流程.ʌ关键词ɔ㊀佝偻病;㊀低磷性佝偻病;㊀范可尼综合征;㊀酪氨酸血症１型d o i:１０．３９６９/j．i s s n．１６７４３８６５．２０２２．０１．００１ʌ中图分类号ɔ㊀R７２５．５㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７４３８６５(２０２２)０１０００１０２O n e c a s e o f t y p e１t y r o s i n e m i aw i t h t h e f i r s tＧo n s e tm a n i f e s t a t i o nb e i n g h y p o p h o s p h a t e m i aw i t h c o a g u l a t i o na n d l i v e rd y s f u n c t i o n㊀L I US u y i n g,M AH o n g w e i．D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i cD e v e l o p m e n t,S h e n g j i n g H o s p i t a l o f C h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y,S h e n y a n g１１００００,C h i n aʌA b s t r a c tɔ㊀Ab o y,a g e d２６m o n t h s,h a dh y p o p h o s p h o r i c r i c k e t sw i t ha b n o r m a l b l o o d c o a g u l a t i o n a n d l i v e r f u n c t i o n．T h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sw e r e u n s t e a d y w a l k i n g,e p i s t a x i s,n a u s e a a n d v o m i t i n g．T h r o u g h t h e a n a l y s i s o f t h e e t i o l o g y o f h y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s a n d t h e i nＧd e p t ha u x i l i a r y e x a m i n a t i o n,t h e c h i l dw a s f i n a l l y d i a g n o s e d w i t ht y p e１t y r o s i n e m i a．T h u s,w er e a n a l y z e dt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t p r o c e s so f h y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s i n c h i l d r e n．ʌK e y w o r d sɔ㊀R i c k e t s;㊀H y p o p h o s p h o r i c r i c k e t s;㊀F a n c o n i s y n d r o m e;㊀T y p e１t y r o s i n e m i a㊀㊀佝偻病虽然是儿科常见疾病,但普通的症状也可能隐匿着不普通的病因,这需要我们对 佝偻病 这样一个症状性诊断建立清晰的诊断思路,通过详细病史的询问和选择适当的检查,寻求佝偻病真正的病因.１㊀病例资料患儿男,２６个月,因 佝偻病伴肝功及凝血功能异常 于发育儿科就诊,１８个月会走,目前走路不稳,摇摆步态,母乳喂养至１岁,６个月出牙,未规律补充维生素D和钙,每日奶量约２５０m L,语言发育与同龄儿基本相似.生后发现尿道下裂,１岁起有反复鼻衄病史,１７ ５个月因恶心呕吐后发现肝功能异常,转氨酶升高,保肝药物治疗至今,转氨酶未见明显下降,出生史及家族史无特殊.查体:身高８６c m (X－０ ９S D),体质量１３k g(X＋０ ５S D),体型中等,步态摇摆,行走困难,胸廓未见肋缘外翻,心肺未见明显异常,腹软,肝脏肋下３c m,剑下３c m,脾脏肿大,肋下约２c m,膝内翻,双膝间距３c m.辅助检查:血钙２ ２５m m o l/L,血磷０ ６３m m o l/L,碱性磷酸酶１２１５U/L,２５羟维生素D３４１ ５μg/L,１,２５双羟维生素D３１５ ２２n g/L.甲状旁腺激素６０ ５１n g/L,双手腕及双膝关节X线:干骺端膨大呈杯口状改变.２４h尿钙５ ００m m o l/L,２４h尿磷３０ ７０m m o l/L.肝功能:门冬氨酸氨基转移酶６７U/L,丙氨酸氨基转移酶４９U/L,γＧ谷氨酰基转移酶３１５U/L.凝血五项:凝血酶原时间１３ ８s,凝血酶原标准化值１ ３,活化部分凝血活酶时间４７s.血糖３ ９７m m o l/L.肝胆脾超声:肝脏增大㊁肝内可疑血管内皮细胞瘤;脾脏增大㊁脾囊肿.肾功能及肾脏超声未见异常.尿常规:尿糖(＋),尿蛋白(＋＋),尿p H值６ ５.血气p H值７ ３２,实际碳酸氢根１７m m o l/L,实际碱剩余－７ ８m m o l/L,氯离子１１２m m o l/L,钾离子３ １m m o l/L.甲胎蛋白:４０８５μg/L.发育评估智力:８５,中下,运动:７２边缘,神经测试:正常.血串联质谱遗传代谢病检测:酪氨酸及琥珀酰丙酮二者明显升高.高通量全外显子检测显示患儿为F A H 基因复合杂合突变,e x o n８杂合突变c ６１４T＞C (p F２０５S)和e x o n１２杂合突变c ９７２G＞T (p W３２４C),其中c ６１４T＞C(p F２０５S)来自父亲, c ９７２G＞T(p W３２４C)来自母亲,依据A C GM指南,判断两者突变均为有害突变,综合患儿病史㊁查体及辅助检查,诊断为酪氨酸血症１型.２㊀讨论酪氨酸血症是由于酪氨酸分解代谢途径中酶的缺陷导致的血浆酪氨酸明显增高,根据酶缺陷的种类不同分为３型,１型酪氨酸(H TＧ１)也被称为肝肾型酪氨酸血症,可引起最严重的代谢紊乱,发病率约１/１０００００,国内无确切发病率数据.H TＧ１主要临床表现为肝脾大㊁厌食㊁贫血㊁佝偻病㊁出血倾向㊁生长迟缓㊁黄疸及呕吐腹泻等,少部分出现易激惹㊁嗜睡等神经系统症状[１Ｇ２],本例患儿有肝脾大㊁佝偻病㊁出血倾向㊁呕吐的表现.该病是一种常染色体隐性遗传病,由F A H基因突变导致.F A H基因位于常染色体１５q２５ １,包括４个外显子,D N A长度为３５k b,迄今为止报道过１００余种突变类型,剪接突变c １０６２＋５G＞A(I V S１２＋５GңA)是该人群中最常见的突变(约占H T１报告的等位基因的９０％),通过检索H G M D㊁O M I M及C l i n v a r等疾病数据库,未见本例患儿２个基因变异的相关性报道.F A H基因主要在肝脏及肾小管细胞中表达,引起继发的肝脏及肾脏结构功能改变.临床上按发病年龄不同本病可分为急性㊁亚急性和慢性型,急性型于生后２个月内发病,常于３~９月龄死于肝衰竭,亚急性型症状出现在２~６个月,慢性型常于６个月后出现症状,该患儿起病隐匿呈进行性,考虑为慢性型.H TＧ１的治疗有三种,分别为低酪氨酸及苯丙氨酸的饮食治疗㊁尼替西农药物治疗及肝移植.目前已不提倡单一的饮食治疗,而是药物联合饮食治疗,以此来改善仅药物治疗导致的酪氨酸增高而引起的神经认知降低[３Ｇ６],由于本例患儿诊断时年龄超过２岁,且患儿甲胎蛋白水平高,发生肝癌的患病率显著升高[７],药物治疗效果可能不理想,结合目前国内购药困难且价格昂贵的情况,建议肝移植治疗,并已于上海完成了肝移植.本例患儿自１６个月起因 恶心呕吐㊁运动发育迟缓㊁尿道下裂 等主诉反复于不同科室不同医院就诊,过程中发现患儿转氨酶升高㊁凝血异常㊁骨平片干骺端佝偻病改变,在辗转了两家医院多个科室经历１０个月后最终得以确诊,其曲折且漫长的诊疗史给我们带来了很多思考,尤其对低磷性佝偻病的诊疗思考.以膝内翻( O 形腿)为表现的小儿佝偻病是发育儿科常见病,临床上常见的主要分为营养性佝偻病㊁低血磷性佝偻病㊁抗维生素D性佝偻病和低碱性磷酸酶血症等[８Ｇ９].本例患儿以低血磷性佝偻病来诊,但同时合并肝功能及凝血功能异常,考虑继发性低磷性佝偻病,其病因主要包括范可尼综合征㊁肾小管酸中毒㊁慢性肾衰竭及肿瘤性骨软化症等.按继发性低磷性佝偻病进一步予患儿完善血气离子㊁肾功㊁尿常规㊁２４小时尿钙磷的化验检查.结果本例患儿血气离子存在低钾高氯性酸中毒,尿常规中尿糖及尿蛋白阳性,结合患儿病史及查体提示范可尼综合征.范可尼综合征亦分为原发性及继发性,由于本例患儿合并了肾脏以外其他系统问题,考虑为继发性范可尼综合征可能性大,根据我们的临床经验,疑诊１型酪氨酸血症,补充甲胎蛋白及串联质谱检查,结果甲胎蛋白㊁酪氨酸及琥珀酰丙酮均异常升高,支持１型酪氨酸血症的诊断,最后通过基因检查明确诊断.原发性佝偻病是发育儿科常见疾病,但是合并多系统问题的继发性佝偻病同样不能忽视,详细的病史询问和病因分析及适当的检查将有助于提高我们对以 O型腿 佝偻病为表现的一类疾病的诊断效率.参考文献[１]㊀A k t u g l uＧZ e y b e kA C,K i y k i mE,C a n s e v e rM S．H e r e d i t a r y T yＧr o s i n e m i aT y p e１i n T u r k e y[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:１５７Ｇ１７２．[２]㊀M a y o r a n d a nS,M e y e rU,G o k c a y G,e t a l．C r o s sＧs e c t i o n a l s t u d y o f １６８p a t i e n t sw i t hh e p a t o r e n a l t y r o s i n a e m i aa n di m p l i c a t i o n s f o rc l i n i c a l p r a c t i c e[J]．O r p h a n e t JR a r eD i s,２０１４,９:１０７．[３]㊀M o r r o w G,T a n g u a y R M．B i o c h e m i c a l a n dC l i n i c a lA s p e c t s o fH e r e d i t a r y T y r o s i n e m i aT y p e１[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:９Ｇ２１．[４]㊀M a c i a s I,L aínA,B e r n a r d oＧS e i s d e d o sG,e t a l．H e r e d i t a r y t yＧr o s i n e m i a t y p eIＧa s s o c i a t e d m u t a t i o n s i nf u m a r y l a c e t o a c e t a t eh y d r o l a s e r e d u c e t h ee n z y m e s t a b i l i t y a n d i n c r e a s e i t sa g g r eＧg a t i o n r a t e[J]．JB i o l C h e m,２０１９,２９４(３５):１３０５１Ｇ１３０６０．[５]㊀v a n S p r o n s e nF J,v a nR i j nM,M e y e rU,e t a l．D i e t a r y C o n s i d e r a t i o n si nT y r o s i n e m i aT y p eI[J]．A d vE x p M e dB i o l,２０１７,９５９:１９７Ｇ２０４．[６]㊀C h i n s k y J M,S i n g hR,F i c i c i o g l uC,e t a l．D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f t y r o s i n e m i a t y p e I:aU Sa n dC a n a d i a n c o n s e n s u s g r o u p r e v i e wa n d r e c o m m e n d a t i o n s[J]．G e n e tM e d,２０１７,１９(１２)．[７]㊀A l v a r e zF,M i t c h e l lG A．T y r o s i n e m i aa n dL i v e rT r a n s p l a n t aＧt i o n:E x p e r i e n c e a tC HUS a i n t eＧJ u s t i n e[J]．A d vE x p M e dB iＧo l,２０１７,９５９:６７Ｇ７３．[８]㊀L a m b e r tA S,L i n g l a r tA．H y p o c a l c a e m i ca n dh y p o p h o s p h a t e m i c r i c k e t s[J]．B e s tP r a c tR e sC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,２０１８,３２(４):４５５Ｇ４７６．[９]㊀L i n g l a r tA,B i o s s eＧD u p l a nM．H y p o p h o s p h a t a s i a[J]．C u r rO sＧt e o p o r o sR e p,２０１６,１４(３):９５Ｇ１０５．(收稿日期:２０２１０３０８)㊀㊀(本文编辑:刘颖;外审专家:郝良纯)㊀㊀。
临床药物治疗学(本科)(闭卷)(正考)-WK2012-本科3
临床药物治疗学（本科）(闭卷)(正考)-WK2012-本科3 1.单选题 (题目数量：20 总分：20.0)1. 关于药物和血浆蛋白结合错误的A.结合型药物是运载药物到达作用部位的方式B.结合型药物是药物的储备形式C.血浆蛋白结合率低，药效往往持久D.药物与血浆蛋白结合有竞争性E.药物与血浆蛋白结合有可逆性答案: C.血浆蛋白结合率低，药效往往持久2. 氯丙嗪对下面哪些症状的治疗效果较差A.幻觉B.妄想C.思维障碍D.意志缺乏E.紧张性兴奋答案: D.意志缺乏3. 冠心病心绞痛胸痛发作时应选用下列哪种药物A.洋地黄B.消炎痛C.硝酸酯类D.利血平E.速尿答案: C.硝酸酯类4. 感染性心内膜炎最常见的临床症状，下列哪项是正确的A.发热B.皮肤瘀点C.贫血D.心脏杂音E.栓塞答案: A.发热5. 反流性食管炎不应采用下列哪种方法治疗A.睡时抬高床头10~20cmB.钙离子通道拮抗剂C.抑酸药D.促胃肠动力药答案: B.钙离子通道拮抗剂6. 我国肝硬化的主要原因A.酒精中毒B.寄生虫感染C.病毒性肝炎D.工业毒物或药物E.胆汁淤积答案: C.病毒性肝炎7. 内分泌是指内分泌腺或组织所分泌的激素A.通过血液传递B.通过细胞外液局部传递C.通过细胞外液邻近传递D.直接作用于自身细胞E.细胞内直接作用答案: A.通过血液传递8. ACTH 是指A.促肾上腺皮质激素释放激素B.促肾上腺皮质激素C.促甲状腺激素释放激素D.促甲状腺激素E.促性腺激素释放激素答案: B.促肾上腺皮质激素9. 甲亢药物治疗后停药的重要指标是A.TRH兴奋试验正常B.T3抑制试验正常C.甲状腺摄碘率正常D.TSH测定正常E.TSAb转阴答案: E.TSAb转阴10. 2型糖尿病发病机制的两个基本环节A.高胰岛素血症和胰岛素抵抗B.高胰岛素血症和糖耐量减低C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷D.胰岛素抵抗和糖耐量减低E.高胰岛素血症和糖耐量增高答案: C.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷11. 关于人禽流感下列哪项描述是错误的A.应尽早应用抗病毒药物B.严重病例可应用糖皮质激素C.推荐使用丙种球蛋白D.对于继发感染者可给予抗生素治疗答案: B.严重病例可应用糖皮质激素12. 败血症与恶性组织细胞病的鉴别下列哪项最重要A.肝脾大B.血常规特点C.骨髓涂片及淋巴结活检D.毒血症症状E.LLT答案: C.骨髓涂片及淋巴结活检13. 诊断感染性心内膜炎最重要的方法A.血培养B.超声心动图C.血常规D.血清学E.心电图答案: A.血培养14. 白念珠菌感染宿主的机制不包括A.首先黏附于宿主细胞表面B.通过芽管进入宿主细胞C.产生多种酶类造成细胞变性坏死D.激发免疫反应，加重组织损伤E.芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝转变并穿入宿主细胞答案: B.通过芽管进入宿主细胞15. 关于老年性阴道炎的治疗，何者错误A.用酸性液冲洗阴道B.给以雌激素制剂，增加阴道抵抗力C.阴道内放甲硝唑D.阴道内放氧氟沙星E.阴道内放制霉菌素答案: D.阴道内放氧氟沙星16. 功能失调性子宫出血的原因A.卵巢功能早期衰竭B.垂体肿瘤C.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱D.生殖道炎症E.性激素类药物使用不当答案: B.垂体肿瘤17. 卵巢巧克力囊肿A.卵巢黄素囊肿B.卵巢子宫内膜异位囊肿C.因其囊内液状似巧克力而得名D.卵巢宫外孕E.出血性卵巢囊肿答案: B.卵巢子宫内膜异位囊肿18. 下列哪项胎儿娩出前不宜使用A.麦角制剂B.缩宫素C.硫酸镁D.β受体激动药E.钙拮抗剂答案: C.硫酸镁19. 促使心脏病孕妇死亡的主要因素A.心脏病病程长B.产程中用力过度致心衰C.孕妇年龄大D.心衰与感染E.产后哺乳致心衰答案: D.心衰与感染20. 治疗急性咽炎不应A.复方硼砂溶液含漱B.应用抗病毒药物C.适当休息，多饮水D.全身症状较重者给予支持疗法E.首选广谱抗生素治疗答案: E.首选广谱抗生素治疗2.填空题 (题目数量：6 总分：20.0)1. 针对甲亢有（）（）和（）3种疗法。
肿瘤相关性低磷性骨软化症(TIO)1例
肿瘤相关性低磷性骨软化症(TIO)1例马文杰;易茜璐;于明香【期刊名称】《复旦学报（医学版）》【年(卷),期】2012(039)006【总页数】2页(P680-681)【关键词】低磷性骨软化症(TIO);成纤维细胞生长因子-23(FGF-23);代谢性骨病【作者】马文杰;易茜璐;于明香【作者单位】复旦大学附属中山医院内分泌科上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌科上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌科上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R589低磷性骨软化症是由于低磷血症和活性维生素D生成不足造成的以骨骼矿化不良为特征的一种疾病，主要包括 X连锁低磷性佝偻病（X－linked hypophosphatemic rickets，XLH）、常染色体显性低磷性佝偻病（autosomal dominant hypophosphatemic rickets，ADHR）、肿瘤相关性低磷性骨软化症（tumorinduced osteomalacia，TIO）3型［1］。
本文报道 TIO 1例如下。
临床资料患者，女，26岁，因“全身疼痛2年余，双下肢乏力1年余，不能独立行走4个月”于2007年4月收入本院。
病史：患者2004年8月起无明显诱因下出现胸部疼痛；2004年10月起出现骶尾部疼痛；2005年10月（孕3月）起出现双下肢乏力伴疼痛；2006年3月行剖宫产后双下肢乏力加重，需扶拐行走，伴有全身骨痛、骶髂关节疼痛。
2006年11～12月先后在两家大医院就诊，查双髋关节CT平扫、胸腰椎MRI平扫未见异常；DXA骨密度严重骨质疏松；血钙：2．4mmol／L（正常参考值2．15～2．75mmol／L），血磷：0．52mmol／L （正常参考值0．96～1．62mmol／L），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：300IU／L（正常参考值＜150 IU／L），甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）：5．56pmol／L（正常参考值1．1～7．3pmol／L）。
低磷性骨软化症的临床分析
低磷性骨软化症的临床分析寿纪菲;吴川杰;彭静;周豫皖;赵致慷;黄晓曦;刘洪波【摘要】目的探讨低磷性骨软化症(HO)的病因及预后.方法回顾性分析11例HO 患者的临床资料.结果 11例患者临床表现为不同程度的骨痛、肌无力及活动受限.实验室检查示低血磷、高尿磷;发射型计算机断层成像(ECT)提示骨质疏松.11例患者中,5例通过影像学检查明确肿瘤定位,并行手术切除.病理检查证实1例为假肌源性血管内皮瘤,2例为梭形细胞瘤,1例为成熟性畸胎瘤,1例为神经鞘瘤.术后随访3～6个月,患者血磷恢复正常,骨痛及肌无力均显著改善.另外,3例患者行CT,分别于右膝关节腘窝处、左腰部、L4椎体左侧附件发现疑似肿瘤占位,3例PET-CT阴性的患者口服磷制剂治疗;随访3～6个月患者血磷未达标,骨痛及肌无力症状较前减轻.结论不明原因的持续性HO患者应考虑肿瘤相关性HO.手术切除肿瘤后,HO预后良好.【期刊名称】《临床神经病学杂志》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】4页(P249-252)【关键词】低磷骨软化症;低磷血症;肿瘤性骨软化症;成纤维细胞生长因子【作者】寿纪菲;吴川杰;彭静;周豫皖;赵致慷;黄晓曦;刘洪波【作者单位】450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科;450000 郑州大学第一附属医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R681低磷性骨软化症(HO)是低磷血症和活性维生素D生成不足造成的以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病[1]。
国内外对该疾病的报道较少，早期极易误诊。
本研究回顾性分析11例HO患者的临床资料，探讨其临床特点。
1 临床资料1.1 一般资料系我院2012年2月至2016年3月确诊的11例HO患者，均无家族遗传史。
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某 院查 全身 骨 显像 示 ： 全身骨 多 处异 常所 见 ， 考 虑 为代
谢性 骨病 。患 者系 足 月 ， 平产 ， 父母非近亲结婚， 亲 属 中无类 似患 者 。 见图 １ 。
增 加 了患 者 的痛 苦 。现将 我 院诊 治 的 １ 例 罕 见的低 血 磷 性 骨软 化 病 患 者 的 临 床 特 点 及 影 像 学 改 变 报 道 如
３ ８ ３ ８
河北医药 ２ ０ １ ６年 １ ２月 第 ３ ８卷 第 ２ ４期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｍ￣， ２ ０ １ ６ ， Ｖ ｏ ｌ ３ ８ Ｄ ｅ ｃ ： Ｎ ｏ ． ２ ４
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２— ７ ３ ８ ６ ． ２ ０ １ ６ ． ２ ４ ． ０ ４ ８
辅 助检 查 ： 生 化 全项 示 ： 钙２ ． ３ ５ ｅ ｒ ｏｏ ｔ Ｌ ／ Ｌ （ 正 常 值 ２ ． ２ ５～ ２ ． ７ ５ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ； 磷０ ． ７ ２ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ （ 正 常值 ０ ． ８ ｌ ～
１ ． ４ ５ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ；肌 酐 ４ ８ ． ０￣ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ（ 正 常值 Ｆ ４ ４～
下， 以便加 强 临床 医生 对此 病 的认 识 ， 以在 疾病 早期 即 得 出明确 诊 断并 及时 把握 治疗 时 机 。 １ 临床资 料 患者 ， 女， ２ ７岁 。主 因 双 侧 膝 关 节 外 翻 ２ １年 ， 身 材矮小 ｌ ４年 ， 间断 右 下肢 疼 痛 ｌ ０年 入 院 。此 次 人 院 体检查： Ｔ ３ ６ ． ８ ℃， Ｐ ９ １次／ ｍｉ ｎ ， Ｒ ２ ０次／ ｍ ｉ ｎ ， Ｂ Ｐ １ ２ ６ ／ ７ ９｜ ｌ ｌ ｌ ｎ Ｈ ｇ ， 神 清语 利 ， 胸 骨 稍 向前 凸 。心 肺 及腹 部 查
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病 例 报告
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低 血 磷 性 骨 软 化 症 １例
张晖 商海峰 蔡 玉琴 张绿 王 勇
【 关键词 】 代谢 ； 低磷 血症 ； 骨软 化 【 中图分类号 】 Ｒ ５ ９ １ ． ４ ４ 【 文献标识码 】 Ａ
【 文章编号 】 １ ０ ０ ２ — ７ ３ ８ ６ （ ２ ０ １ ６ ） ２ ４ — ３ ８ ３ ８ — ０ ３
９ ７￣ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ， Ｍ ５ ３～ １ ０ ６ ｌ ａ ｚ ｎ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ； 三 酰甘油 ０ ． ４ ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ
（ 正 常 值 ＜１ ． ７ ｍｍ ｏ Ｌ ／ Ｌ） ； 碱性磷酸酶 １ ３ ８ ． ０ ０ Ｕ ／ Ｌ
（ ４ ０～１ ５ ０ Ｕ ／ Ｌ ） 。尿离 子 五项 ： 钾 １ ８ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ ２ ４ ｈ ； 钠
初没 有症状 ， 重 者在 脊 柱 、 骨 盆 及 四肢 的近 端部 位有 疼
低血 磷性 骨 软化 病在 临床 上 为一种 全 身性 代谢 性
作者单 位：０ ５ ０ ０ ５ １ 石 家庄 市， 河北 省人 民医院 医学 影 像科 （ 张 晖、 商海 峰 、 蔡玉琴 、 张璨） ； 河北 医科大学笫 二医院（ 王谢 性 骨 病 ， 是 由 于低 磷 血症造 成 的骨 基 质不 能 以正常 方式 进行 矿 化 的代 谢 性 骨病 … 。在 临 床 上 通 常 表 现 为 多 发 的原 因 不 明 的
骨痛 、 肌无 力 ， 由于 长 期 低 血磷 造 成 骨 骼 的矿 化 不 良 、
多个压缩及长骨弯曲变形 ， 身高可缩短 ］ 。
代谢性骨病的发生与遗传 、 性别 、 甲状旁腺激素 、
胰 岛素样 生长 因 子 、 生 长 激 素 等有 关 。 低血 磷 性 骨 软 化 症是 由于低 磷血 症导 致 的骨矿 化不 良 ， 病 因可分 为 ：
风 湿 因子 未见 异 常 。
体未见异常。甲状腺及全身淋 巴结未触及肿大。双侧
图 １ 患者骨影像图
患番， 女， ２ ７岁， 双膝关 Ｉ ｌ 侧位显示 ： 双膝关 节骨质 明礁疏松， 骨皮质 变薄， 骨小梁稀疏 ， 骨髓 腔扩大 ， 骨质弯 曲变 形伴 多发骨折
２ 讨 论
骨病 ， 该病 是 由于低 磷 血 症 造 成 的 骨 基质 不 能 以正 常 方 式进 行 矿化 的代 谢 性 骨病 ， 低 血 磷性 骨 软 化 症 可 起
ｌ ０ ２ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ ２ ４ ｈ ； 氯７ ５ ｅｔ ｒ ｏ ｏ ｌ ／ ２ ４ ｈ ； 磷 ｌ １ ． ３ ７ ｍ ｍｏ ｌ ／ ２ ４ ｈ 。 骨标 三项示 ： 维生 素 Ｄ ７ ． ３ ０ ｎ ｍ ｌ ； 骨钙素 ２ ４ ． ９ ９ ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ； 生物 全段 甲状 旁腺 素 ４ ０ ． ９ ５ ｐ ｇ ／ ｍ ｌ ； 女性 肿瘤 全项 及类
痛及压痛 ， 肌肉软弱无力 ， 甚至行走时呈鸭步， 因椎体
河北 医药 ２ ０ １ ６年 １ ２月 第 ３ ８卷 第 ２ ４期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ 。 ２ ０ １ ６ 。 Ｖ ｏ ｌ ３ ８ Ｄ ｅ ｃ Ｎ ｏ ． ２ ４
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膝 关节 外 翻 ， 双 下 肢无 水 肿 ， 双 侧 足 背 动 脉 搏 动 无
减弱。
既 往史 ： 患者于 １ ３年 前 因 “ 左侧股骨骨折 ” 行 手
术 治疗 ， １ １ 年 前“ 右 侧前 臂 骨折 ” 。于 ２年前 在 河北 省
软化 、 骨 畸形 ， 轻 微 外 力 作用 下 易导 致 病 理 性 骨 折 ， 且易反 复发 生 。 因其 在 临床 上 罕 见 ， 国 内外 相 关 报