新版人流手术知情同意书
全麻下人工流产麻醉知情同意书
静脉全麻下人工流产麻醉知情同意书
姓名_________ 年龄___ 岁民族_____ 现住址__________ 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用麻醉药后，病人出现中毒、过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉后，子宫肌肉松弛，容易造成子宫穿孔。
3术前应严格禁食、禁水4小时以上，否则引起呕吐，误吸而致吸入性肺炎，甚至呼吸心跳停止。
4、其它：
我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我已决定进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需要费用。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。
（患者）签名：日期：年月日时分
麻醉医师签名：日期：年月日时。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书新
泰安市岱岳区第二人民医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
不利于手术的因素：1.年龄过大或过小；2.反复多次人流术；3.严重贫血；4.哺乳期；5.前次剖宫产不足一年；6.合并子宫肌瘤；7.子宫位置异常；8.子宫畸形；9.慢性炎症；10.急性阴道炎；11.多种急性期、传染期疾病；12.心脏疾病等。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.任何麻醉都存在风险。
二.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.此手术可能发生的风险：1.心脑综合征；2.术中或术后出血；3.羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4.子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5.人流不全；6.漏吸；7.吸空；8.宫腔积血；9.感染；10.宫颈、宫腔粘连；11.月经失调；12.继发不孕；13.其他不可预料情况。
四.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
意事项1.休息半月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活及盆浴一个月；3.忌生、冷、辣食物；4.常规应用抗生素、益母冲剂；5.七日后复查。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
人流知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
ห้องสมุดไป่ตู้1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
人工流产负压吸引
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
药流、人流知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
药流、人流手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）吸宫不全；
3）漏吸；
4）宫腔粘连；
5）子宫穿孔；
6）人流综合症
7）药物过敏；
8）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
9）药流不全需行清宫术
10）羊水栓塞；
11）感染；
12）继发不孕；
13）继发月经不调
14）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
029人工流产术病历记录知情同意书
许昌市公疗医院许昌市中心医院南院区人工流产术病历记录/知情同意书姓名：年龄：联系电话：住址：术前诊断：孕产史：由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，甚至严重时危及生命。
术中和术后可能出现的并发症、手术风险及意外向病人及家属说明如下：1、出血、感染；7、宫颈管、宫腔粘连，影响以后月经及生育可能；2、子宫穿孔；8、各种因素导致流产失败，改用其他方式可能；3、组织残留，二次清宫；9、如合并瘢痕子宫，术中有瘢痕处破裂，开腹手术修补4、漏吸可能；子宫甚至切除子宫可能；5、羊水栓塞；10、其他不可预测风险；6、人流综合征；11、宫内假孕囊或（和）合并宫外孕，需要后续治疗可能；风险已经告知患方，（同意/ 拒绝）送病理检查，病人（家属）意见及签字：术后注意事项：1、注意休息，加强营养；2、禁性生活、禁盆浴1月；3、预防感染治疗；4、如阴道出血量多及时就诊；5、术后7天返院复查；6、不适随诊。
人工流产（清宫）记录患者取膀胱截石位，（静脉麻醉/ 局部麻醉）后，常规消毒铺巾，心电监护下施术，暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道，置（阴道/ 腹部）超声引导，探宫腔深约cm，常规扩宫（自号~ 号），号吸管轻柔吸刮宫腔1--2周，刮匙感宫内壁粗糙，超声提示宫腔未见明显组织残留，内膜线清晰，再次探宫腔深约cm，退出器械后再次消毒宫颈阴道，手术过程顺利，麻醉效果良好，术中出血约ml，术后患者清醒，生命体征平稳，术后检查标本（可见/ 未见）典型绒毛组织，交患者家属过目后（同意/ 拒绝）送病理检查。
手术者：年月日。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书
_____________女士：
您因非意愿妊娠，要求施行人工流产手术。
为尊重您的知情权，特向您告知下列情况：（在括号中打“√”）
（1）人工流产（）
（2）无痛人流（）
（3）可视无痛人流（）
（4）药流后清宫或钳刮（）
人工流产或清宫虽然是小手术，安全可靠，但仍然有可能出现以下并发症状，总发生率为0.94%。
1、术中并发症：子宫出血、人流综合子宫穿孔、空吸漏吸、宫颈裂伤、羊水栓
塞等；
2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管或宫腔粘连；
3、远期并发症：慢性盆腔炎、月经异常、继法发不孕、子宫内膜异位、RH同
种免疫，再次妊娠流产率增高或并发症增高；
4、麻醉意外；
5、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
您已充分了解上述内容，同意进行手术。
您的地址：______________________________电话：_________________________受术者签名：_____________________亲属签名：______________________
年月日。
人流知情同意书
纳雍县妇幼保健院
人工流产术知情同意书
姓名：年龄：_ 岁门诊号：________
受术者因于年月日入院，经______ _ 检查，初步诊断为_____________，需行。
手术可能出现以下意外情况和并发症：
1、疼痛，受术者不能忍受而终止手术。
2、术中出血多可危及生命，必要时需开腹切除子宫。
3、因手术为盲视下操作，有可能发生子宫穿通，必要时要开腹
止血，术后继续出血。
或人流不全，需二次手术。
4、术中扩张宫颈可发生“人流综合症”,重者可因休克而危及生命。
5、术后可能发生宫腔感染、仍有短期阴道出血。
6、建议刮出物送病理检查，如有异常决定下一步治疗方案。
7、术中因子宫穿孔后损伤脏器。
8、术中出现羊水栓塞、DIC等。
9、一些无法预料的，目前医学水平难以解释的罕见意外或并发
症，可能没有很好的方法治疗。
如出现以上情况，本院医务人员本着救死扶伤，一切为受术者健康和生命负责的精神，尽最大努力为受术者治疗，但由于受目前的医疗技术水平的限制，可能疗效不佳，望受术者及家属谅解，如理解上述内容，请签字。
我院不出示任何证明。
受术者签字：
家属签字（与受术者关系）：
经治医生签字：
年月日。
做人流麻醉知情同意书 免费版
做人流麻醉知情同意书姓名：年龄：体重：职业：人流史：无/有次诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。
1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
5.某些麻醉药可引起精神异常6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。
患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时术前BP、HR、SpO2：术后BP、HR、SpO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时Aldrete：分麻醉用药芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1.无重大基础疾病。
2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3.术前禁食6小时、禁饮4小时。
4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。
5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
人工流产知情同意书
广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站
人工流产知情同意书
姓名年龄病案号/门诊号地址
临床诊断：
人流指证：
人流的必要性：无论何种原因，既然您和您的家属决定终止妊娠，我们都理解您所做的决策，那么进行人工流产就是您必须面对的一个治疗选择。
人流的风险：
人工流产史妇科最常见治疗之一，是非常成熟的治疗方法，绝大多数情况下人工流产是非常安全有效的，尽管如此，手中还是存在一定的风险，可能发生的情况如下：
□1、术中或术后大出血。
严重时可危及孕妇的生命安全。
□2、漏吸。
一旦发生，可能要进行第二次吸宫。
□3、子宫穿孔。
哺乳期、子宫畸形、多次刮宫、以前有过引产或人流史者较易发生。
严重者需要手术修补。
□4、药物过敏。
一旦发生按药物过敏抢救程序进行抢救。
□5、吸宫不全。
须再次吸宫。
□6、人流综合征
□7、继发性不孕。
□8、术后感染
可供选用的流产方法：□普通人工流产□无痛人工流产□药物流产
根据患者的具体情况和要求，我们建议您选用
拒绝人工流产可能产生的不良后果：很明显，一般情况下您不可能及时终止妊娠。
患者方面意见：
□我们已全面理解与人工流产治疗有关的事宜，接受，愿承担风险。
患者（或法定监护人）家属（或代理人）日期
谈话医生签名谈话时间。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
黑龙江省边防总队医院
人工流产知情同意书
施行人工流产，术中术后可能有以下风险：
1、出血：妊娠月份大、胎盘位置低、宫颈妊娠、哺乳期、子宫收缩不良均可出血，严重引起DIC.
2、子宫穿孔：哺乳期、剖宫产疤痕。
子宫位置严重异常。
3、人流综合反应：疼痛及刺激引起。
4、漏吸及吸宫不全：因子宫肌瘤、畸形、子宫极度弯曲、早期妊娠胚胎小、剖宫产致子宫形态异常，使部分胚胎组织残留或继续妊娠。
5、宫颈、子宫腔粘连、感染及继发不孕、短期月经失调。
6、极少见羊水栓塞。
以上为施行人工流产术可能出现的情况。
可视下的无痛手术可最大限度减少其发生的可能。
您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：
家属与受术者关系：
医生签字：
年月日。
人工流产术术前知情同意书
人工流产术术前知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。
末次月经。
初步诊断为我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了可能发生人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况、当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
受术人签名身份证号码或家属签名身份证号码与受术者关系医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次 / 末次妊娠终止日期：年月日本次妊娠结果：哺乳：是否月经史：经期/周期 / 月经：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查：血压 / mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌性清洁度度 B超胚囊平均直径 mm检查者：手术日期：年月日手术情况：子宫位，子宫大小宫腔深度：术前 cm,术后 cm 扩张宫颈号至号，吸管号：负压： mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。
人流同意书
人工流产（药物流产）手术同意书
姓名
年龄
住址
手术方式
普通人工流产无痛人工流产药物流产
关于手术中及手术后可能发生的各种风险及说明
人工流产：术中可能发生人流综合征、羊水栓塞、子宫穿孔、出血过多、感染、宫内残留再次清宫、继发不孕、宫腔粘连、麻醉意外等。
药物流产：药物流产可能发生药物过敏、出血过多、阴道流血时间过长、药物流产不全需行清宫术、感染、急发不孕等。
手术后、药物流产注意事项
1、手术、药物流产后休息2周。
2、手术、药物流产后禁性生活1月，禁盆浴2周。
3、手术、药物流产后抗炎止血治疗。
4、手术、药物流产后1周门诊复查。
签字
知晓以上情况并且Байду номын сангаас意手术请签字：
患者或家属签字：
与患者关系：
年月日时分
谈话医生签字：
年月日时分
A4大小，厚书写纸，10本
人工流产同意书
犍为昌达医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书姓名:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6) 感染；7) 宫颈、宫腔粘连；8) 月经失调；9) 继发不孕；10) 其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
★我理解我的手术需要多位医生共同进行。
★我并未得到手术百分之百成功的许诺。
★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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广州市中西医结合医院
人流手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊卡号
于年月日在我院就诊，初步诊断为：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.麻醉意外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师详细交待）；
2.人工流产综合症反应；
3.空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能；
4.子宫穿孔，必要时需剖腹探查
5.术中、术后出血；
6.偶有羊水栓塞发生；
7.术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
8.术后盆腔感染；
9.术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；
10.其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
１.手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
２.手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病当日两次体温＜37.5°C 时方可进行；
３.术后休息半月；
４.术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
５.术后一月内禁止性生活及盆浴；
６.术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
７.术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
８.按医生指导服药；
９.术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意同意做人工流产手术。
患者签名：或法定监护人签名：与患者的关系：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日
一式二份，医院患者各持一份，签字盖章生效（此份交患者）。