留守儿童之家财产登记表
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
留守儿童之家材料清单
留守儿童之家材料清单
一、标志牌。
二、展示牌。
三、制度牌。
1、“留守儿童之家管理制度”、“留守儿童学习制度”、“留守儿童之家活动制
度”、“十要、十不要”四种制度牌由中心小学统一制定。
2、“留守儿童之家领导小组”、“留守儿童之家作息制度”、“留守儿童之家值
班制度”由各项目学校自行制定。
四、档案盒。
（12个）
1、制度汇编。
2、留守儿童情况登记。
3、留守儿童帮扶记录。
4、文件。
5、留守儿童之家活动。
6、图片资料。
7、各班主任每人一个建立留守儿童台账。
（1）、留守儿童工作计划。
（2）、留守儿童年度计划。
（3）、留守儿童活动计划。
（4）、留守儿童名册。
（5）、帮扶记录。
（6）、交流记录。
（7）、留守儿童成长记录册。
（8）、活动记录。
黄铺中心小学
2011年9月。
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
留守儿童登记表
姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。
颍州区留守儿童基本情况登记表 五(1)班
代理家长
父亲
外出务工
地址
工种
联系电话
监护人
姓名
与留守儿童关系
年龄
联系电话
母亲
姓名
性别
年龄
班级
学习
情况
家庭住址
（村、社）
留守儿童家长情况
留守儿童监护情况
代理家长
父亲
外出务工
地址
工种Байду номын сангаас
联系电话
监护人
姓名
与留守儿童关系
年龄
联系电话
母亲
颍州区留守儿童基本情况登记表
填报单位学校（盖章）负责人_______填表时间________
姓名
性别
年龄
班级
学习
情况
家庭住址
（村、社）
留守儿童家长情况
颍州区留守儿童基本情况登记表
填报单位九龙小学学校（盖章）负责人_______填表时间________
姓名
性别
年龄
班级
学习
情况
家庭住址
（村、社）
留守儿童家长情况
留守儿童监护情况
代理家长
父亲
外出务工
地址
工种
联系电话
监护人
姓名
与留守儿童关系
年龄
联系电话
母亲
颍州区留守儿童基本情况登记表
填报单位学校（盖章）负责人_______填表时间________
留守儿童之家材料目录
留守儿童之家材料目录1.留守儿童之家工作计划、总结2.留守儿童档案3.留守儿童之家各项管理制度备注:1、准备三个档案盒装，用拉杆书皮装订。
2、计划要根据学校情况安排适当的工作.3、留守儿童档案(统计表,信息表,成长记录表)要打字,不要手写。
成长记录表哪年入学为留守儿童从哪年填起，“学科学习等次”中小学学科要按照省课程标准填齐。
4、制度中没有食堂的要去掉有关食堂的内容.留守儿童之家材料目录1.留守儿童之家管理领导小组及职责2.关爱留守儿童志愿者队伍一览表3.与留守儿童结对帮扶一览表4.留守儿童之家设施设备登记表备注:1、关爱留守儿童志愿者队伍一览表、与留守儿童结对帮扶一览表、留守儿童之家设施设备登记表，要打字,不要手写。
2、与留守儿童结对帮扶表中，教师可以一帮多，学生要一帮一。
3、留守儿童之家设施设备登记表包括图书、电话、电脑、文体器材等。
留守儿童之家材料目录1.留守儿童之家活动记录2.留守儿童之家活动材料3.留守儿童之家活动图片备注：1、活动记录要与计划中的“周活动安排”基本一致，手写。
2、活动材料指亲情电话(视频)记录、安全法制教育讲座稿、演讲比赛、写字比赛、体育比赛安排材料、心理辅导记录、关爱(帮扶、家访)记录等。
3、活动图片指以上活动的照片，贴在a4纸上，一张纸贴两张照片，下方注明是什么活动。
4、亲情电话（视频）记录以学校为单位进行记录，通话时间不能都是整分钟。
花庄小学2015—2016学年度第二学期留守儿童之家工作计划埇桥区花庄小学2015年9月花庄小学2015—2016学年度第二学期留守儿童之家工作计划一、指导思想为了进一步加强和谐社会建设，落实科学发展观，更好地发挥学校的育人功能，深入推进留守儿童心理健康教育，确保留守儿童快乐成长，结合我校留守儿童之家实际，特制定本工作方案。
二、工作目标加强留守儿童之家的建设与管理,通过开展丰富多彩的文体活动,丰富留守儿童的课余生活。
组建关爱队伍，经常对留守儿童进行学习帮扶，心理疏导，生活帮助，为“留守儿童”营造健康、快乐、平等、和谐的成长环境。
陈滩小学留守儿童情况登记表(每人一份)
入学时间
家庭住址 所在学校 特长爱好
出生年月 打工地点 联系电话 出生年月 打工地点 联系电话 出生年月 家庭住址 出生年月 工作单位
话 文化程度
是否志愿者
出生年月 所教班级
性别 所教科目 文化程度
情况
家长
政治面貌 荣誉称号 姓 名
性别
出生年月
快乐 伙伴
特长爱好 受过何种奖励
陈滩小学留守儿童情况登记表
姓 名 性 别 出生年月 家庭经济状况 马头镇陈滩小学 在校综合表现 父母外出情况 姓 名 父亲外出 情况 打工单位 从事行业 姓 名 母亲外出 情况 打工单位 从事行业 监护人 情况 姓 名 与儿童关系 姓 名 爱心 妈妈 政治面貌 荣誉称号 姓 名
“3+1 代理 ”关爱
备注
留守儿童基本情况登记表
县/区：学校：填报时间：
序号
姓名
班级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、电话
监护形式
关注的主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地及电话
母亲外出地及电话
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
父母外出情况
姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书
附 录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区：儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守（ ）；困境（ ）困境分类家庭贫困（ ）；监护困境（ ）；残疾大病（ ）；其他（ ）家庭贫困建档立卡（ ）；低保家庭（ ）；特困供养（ ）；其他（ ）监护困境无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；其他（ ）健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园（ ）；未入园( )； 小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）；困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养儿童生活补助（ ）；其他（ ）；儿童监护情况监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）；事实无人抚养（ ）；无人监护（ ）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）；遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 其他特殊情况轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （ ）；其他（ ）父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）；其他（ ）其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）其他 （受委托） 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康（ ）； 残疾（ ）；大病（ ）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（ ）；失踪( )；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）；被执行其他限制人身自由措施（ ）； 其他（ ）机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人： （签字） 填报日期：附 录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居） 联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人： 上报时间：接报人及 联系方式 接报人：接报人联系方式：处理结果填报人： （签字） 填表时间：附 录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名： 身份证号码： 家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人： （签字）附 录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 （留守/困境）填表人： （签字） 填表时间：附 录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。
留守儿童(困境儿童)一户一档(一人一档)目录
留守儿童（困境儿童）一户一档（一人一档）
目录
1.农村留守儿童或困境儿童基本情况登记表（乡镇提供）
2.三方委托监护协议书（乡镇提供，）
散居孤儿监护协议书（乡镇提供）
3.三方委托监护责任确认书（乡镇提供）
4.儿童及父母基本情况变更记录表
5.儿童结对帮扶责任人变更记录表
6.乡（村、社区）干部及学校教师结对帮扶留守儿童困境儿童责任书
7.日常走访关爱记录（按时间顺序收装：第一次走访、第二次走访……）
8.风险等级评估表（体现评估情况、结果，乡镇提供）
9.其他认为应归档资料（如心理访谈或辅导记录，协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料，图片等）。