院感各种监测表汇总

导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）
一、基本资料（责任护士填写）
科室姓名性别年龄岁住院号床号
入院日期：年月日出院日期：年月
日
留置尿管日期：年月日拔管日期：年月
日
入院诊断：
插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他
集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生
导尿管更换频率：1次/□周集尿袋更换频率：1次/□
尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：
二、留置尿管原因（主管医生填写）
1.危重、休克需监测尿量□
2.昏迷□
3.存在尿失禁□
4.存在骶尾部褥疮□
5.会阴部有损伤□
6.下腹、盆腔器官手术□
7.截瘫□
8.其他：□
三、监测资料（院感科填写）
是否发生尿管堵塞：○1否□ ○2是□ 处理方法：
膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：
抗菌药物使用种类、剂量、天数：
四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）
医院感染：是□ 否□ 感染日期：年月日
感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征
3.尿常规
4.尿培养
5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□
6.其他
易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 计数<L□ 5.手术□ 6.肿瘤□ 7.膀胱镜检查□ 8.其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果
病原学检查：是□ 否□ 送检日期年月日标本名称：病原体：
药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□
2、导尿管拔管指征评估表。

评估
日期尿管留置
天数评估内容评价结论评估人
签字
可自主排尿尿管
阻塞尿管
脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置
评估
日期尿管留置
天数评估内容评价结论评估人
签字
可自主排尿尿管
阻塞尿管
脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换
尿管继续留置
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄
岁
入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、抗菌药物合理应用：是□否□
4、病人隔离：是□（单间床旁）否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□
7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
8、病房高危患者：有□无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
11、对病人及家属宣教：有□无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月
日
手术部位感染监测登记表
科别：监测调查日期年月日至年
科室住院号
***医院手术切口目标性监测调查表
一、一般情况
科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：入院日期：诊断：
二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：
三、手术情况
手术名称：手术日期：手术类型：急症/ 择期
手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙
切口类型：Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口
手术医生：手术医生职称：副高中级初级
麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/ 无术中引流：有/ 无内镜：是/ 否（内镜名称：）
危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分
术中失血： ml. 输血： ml.
四、抗菌药物使用情况
1、手术前使用抗菌药物：是 / 否
手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上
抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前小时术前2-24小时 >24小时
2、手术中使用抗菌药物：是 / 否
抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□
3、手术后使用抗菌药物：是 / 否
手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上
抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□
天
抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□
天
抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□
天
五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否
感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙
手术部位出现：红肿热疼
手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它
外科引流：是 / 否瘘管：是 / 否引流时间：
病原学送检：是 / 否
免拆线拆线拆线日期：
切口愈合情况：甲乙丙
出院后随访感染情况：有 / 无
感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙
发生感染时间：术后天
调查日期：年月日调查者：
细菌耐药性监测报告表
检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：备注：检验科及时上报院内感染办公室
报告人：
报告日期：
****医院医务人员职业暴露情况登记表
科室：姓名性别：男□女□年龄：岁
1.暴露时间：年月日时分
2职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式：□
4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
5.暴露程度
⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)
6.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
8.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
9.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
11.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人
医院感染暴发报告登记表
科室：报告时间：报告人：
注：
1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。

*****医院医院感染病例登记表
登记日期：年月日登记人：
*****医院医院感染病例报告卡报告科室：
于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
填表人：科室负责人：医院感染管理科：报告时间：年月日
尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
一、基本资料
科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期：年月日出院日期：年月日
留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日
入院诊断：
二、监测资料
膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：
尿道口清洁：频次：次/日清洁方法：
尿管堵塞：○1从未发生□○2曾发生次
抗菌药物使用种类、剂量、天数：
三、医院感染资料
医院感染：是□否□感染日期：年月日
易感因素：1、糖尿病? ?2、?抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤?
6、手术
7、WBC计数<L
8、其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：
病原学检查：是□否□送检日期年月日
标本名称：病原体：
药敏结果：
是否每日评估留置尿管的必要性：是□否□
填表人：填报日期：年月日院感质量管理科检查反馈及科室改进情况
报告单
签名。