老年心血管病患者心脏康复的现状和展望

临床内科杂志2019年9月第36卷第9期J Clin Intern Med,September2019,Vol.36,No.9・583・•综述与讲座•老年心血管病患者心脏康复的现状和展望李真［关键词］心脏康复；老年；心血管病现有循证医学数据已经明确证实了心脏康复的临床获益。

心脏康复可以降低心肌梗死患者的复发率和死亡率，降低心脏事件后20%-30%的1年内再住院风险,还可提高缺血性心脏病和心力衰竭（简称心衰）患者的生活质量,使患者更快回归工作〔切。

但现实生活中参加运动训练的心血管病患者比例非常低，老年患者更低。

美国医保数据显示,心脏康复参与率在心肌梗死后患者中仅占14%,在冠状动脉旁路移植术（CABG）后患者中也仅占31%⑶。

本文就目前老年患者心脏康复的现状作一综述，并对其未来的发展进行展望。

一、老年患者心脏康复的获益现代心脏康复贯穿了心血管疾病的全过程，既包含康复，也包含预防的双重含义⑷。

它是以医学整体评估为基础,融合心血管医学、运动医学、营养医学、心理医学、行为医学为一体的专业治疗体系。

现代心脏康复通过五大核心处方——药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方的联合干预,为心血管疾病患者提供急性期、恢复期、维持期及整个生命过程中的生理、心理和社会的全面、全程的管理和服务。

从这一理念出发,现代心脏康复完全符合老年医学中对于患者作为整体的全面、综合评估和管理的理念,老年人群应该更加能够从心脏康复中获益。

年轻患者从运动康复中所能获得的改善，老年人群同样可以获得,且获益程度还可能超过年轻人群。

研究显示，心脏康复可以降低老年心血管病患者21%-34%的死亡风险⑸，参加运动训练次数越多，获益越大⑹。

即使伴衰弱的心衰患者也可以从运动康复中获得住院率和死亡率的改善"列。

运动康复可以提高老年患者的运动耐力、肌肉力量，提高体力活动的耐受力，进而改善患者的生活质量和社会参与度,而且DOI：10.3969/j.issn.1001-9057.2019.09.003作者单位:116011大连医科大学附属第一医院心脏康复科这些获益可能高于年轻患者［9'"］0此外，心脏康复不仅有助于控制患者的心血管危险因素，还可以降低患者抑郁的发生率〔⑵。

对于老年人群，以运动为主的心脏康复还可以获得上述改善之外的特有益处。

目前越来越多的老年人出现认知功能障碍［⑶、衰弱综合征等老年人群更为常见的临床问题。

伴有衰弱的心血管疾病患者的死亡率和患病率是非衰弱同龄患者的2倍。

而运动康复可改善其认知功能，越高的运动水平带来的认知获益越大，可提高衰弱老年人群的机体功能和生活质量，并降低相关死亡率和并发症发生率⑴宀O二、老年患者心脏康复运动训练的安全性1.心血管事件尽管尚无专门的大型研究评估老年患者心脏康复的安全性，目前证据显示运动时和运动后心脏康复相关心血管事件的发生率非常低。

而且,许多相关运动康复安全性的研究都是在目前最佳药物治疗和冠状动脉血管重建技术岀现之前完成的。

因此，目前的心脏康复安全性应该更好。

一项荟萃分析结果显示，法国65个心脏康复中心的运动训练中，每5万人小时训练才发生1例心血管事件，每百万人小时训练才发生1例心脏骤停跡〕。

针对运动训练中发生急性心血管事件的风险,2007年美国心脏协会（AHA）声明中明确给出相关数据，每6~8万人小时的训练中预计发生死亡、心脏骤停或心肌梗死的风险为1例次⑷］。

2.潜在运动损伤风险跌倒是老年人群一项重要的活动风险，与多种因素有关，最常见的原因是虚弱或无力导致的平衡功能减退跌倒所带来的后果可累及多系统，甚至死亡。

因此，内科医生、患者和家属对心脏康复的跌倒或运动损伤担心是合理的。

但实际上，相关安全性的研究结果却显示，运动训练可以降低跌倒风险及跌倒相关损失。

一项纳入17项运动干预研究的系统回顾研•584•临床内科杂志2019年9月第36卷第9期J Clin Intern Med,September2019,Vol.36,No.9究结果显示,老年患者的所有跌倒，包括严重损伤性跌倒，在接受心脏康复后均显著减少〔明。

心脏康复可以提高老年患者的肌力，进而改善平衡功能而降低跌倒风险。

合并心律失常、药物相互作用、睡眠障碍、饮食障碍（如脱水）等多种因素,均可增加跌倒风险。

现代心脏康复可以通过全面的评估和干预,从多方面改善这些影响因素而进一步降低跌倒风险。

需要指出的是，老年患者机体对运动的反应与年轻患者存在显著差异〔⑼。

训练前的全面评估和合理的运动训练计划非常重要。

适当延长热身时间以保证大肌群的充分伸展和血液灌注很有必要。

最后的整理运动可以使运动时的血管扩张（这可能存在导致低血压的风险）逐渐恢复至基础水平。

对于衰弱、认知障碍、伴有合并症的老年患者，监测运动中的呼吸、血流动力学、动作以及运动设备调节能力是必要的。

三、心脏康复参与率及其原因2017年AHA的心脏病及中风统计报告给出了每年需要心脏康复的患者数量，包括625000例急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者,954000例接受经皮冠状动脉介入治疗（PC1）患者,500000例新诊断的心衰住院患者,397000例接受CABG患者。

而美国医保数据显示，心脏康复的参与率在心肌梗死后患者中仅占14%，在CABG术后患者中仅占31%［3］。

欧洲心力衰竭委员会的一项调查纳入170多家心脏中心，其中40%的中心未开展心脏康复项目，其主要原因是缺少相关资源,包括财政与人力的支持;在开展心脏康复项目的医院，由于患者的疾病严重程度和病因不同，仅有55%的中心将所有心衰患者纳入了康复计划⑺）。

在真实世界里，老年人群接受心脏康复运动训练的比例比年轻人群低1.5-2.0倍，不同年龄段、不同性别、种族之间的老年人参加比例也不尽相同⑶。

关于影响心脏康复参与率的主要因素已有许多研究报道，可大致归类为三大方面：医生因素、患者个人因素及体系因素口］。

所有年龄段患者均存在阻碍，包括内科医生的推荐率非常低⑺刑、患者对疾病过程认识缺乏、对心脏康复获益认识缺乏、交通问题及相应运动康复条件匮乏等，也有许多患者单纯地不能按照理想的计划参与康复训练。

1•医生因素临床工作中内科医生向患者提出心脏康复建议或对心脏康复潜在获益的解释工作常常十分有限，反映了临床医生对心脏康复的认识程度不够。

美国国家心血管注册数据中关于心脏康复的数据显示，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者被推荐心脏康复的几率仍有75.9%的提升空间，而ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中有84.5%的提升空间，接受PCI的患者被推荐接受心脏康复的比例也仅为60%［如。

同样，心衰注册研究数据显示，因心衰住院的患者中仅有10.4%射血分数降低的心衰（HFrEF）患者和8.8%射血分数保留的心衰（HFpEF）患者被推荐接受心脏康复⑦］。

推荐医生或医疗工作者的身份及推荐热情也是影响患者参与和依从运动康复的关键因素⑺如。

由心内科或心外科医生推荐的患者参与率较家庭医生推荐的参与率要高很多。

一项单中心研究发现，因心肌梗死或CABG住院的老年患者，若得到经治医生的强烈推荐，其参加心脏康复的可能性可由2%提高至66%［26］。

2.患者因素仅有50%被推荐来的患者能够加入并参与心脏康复，而心脏康复的完成率更是不容乐观㈢如，这与老年患者对心脏康复的认识率相对较低、对心脏康复获益的认识不足有关，他们更关注现存的健康问题而推脱参与;另一方面，老年患者常合并多种疾病，如关节炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病,导致患者活动受限、呼吸困难或存在其他导致参与困难的症状而放弃训练同时，很多老年患者不能开车或无法解决交通问题，也是放弃参与的重要因素之一。

此外，缺乏家庭/照护者参与支持也是影响因素之一。

3.体系因素缺少心脏康复项目和相应的人员、场地、设备及医保不覆盖门诊或居家心脏康复费用等,也是阻碍老年患者参与运动康复的重要原因「如。

心脏康复是一个长期的治疗项目，不可能完全依托大型综合医院，需要康复专科医院、基层医院、社区及家庭的多层次医疗机构和人员协作才能全方位、长期开展起来。

政府、社会参与支持力度严重不足是制约心脏康复推广的另一重要原因。

我国心脏康复开展相对较晚，自胡大一教授提出“心脏康复五大处方”后,我国心脏康复进入了迅速推广的新纪元。

近年来，我国相继制定并颁布了多部心脏康复相关的专家共识［4-27_32］o2016年一项调查结果显示,我国开展心脏康复的医院占8%,开展工作以内科医生和护士为主，也有一部分相关运动治疗师和营养师参与，康复内容除了运动训练之外,还包括戒烟和营养指导,而心脏康复开展的主要障碍为患者对运动康复缺乏兴趣（58%）、医护人员匮乏（58%）、认识不足（50%）以及场地匮乏（47%）［33］o在2018年美国心脏病学会（ACC）年会上由中国康复医学会心血管病学分会公布的我国心脏康复现状调查结果数据显临床内科杂志2019年9月第36卷第9期J Clin Intern Med,September2019,Vol,36,No.9・585・示，全国22%的医院开展了心脏康复项目，其中开展I期心脏康复的医院占13%，开展n期心脏康复的医院占17%,同时开展I期和II期心脏康复的医院占8%t34]o目前，国内开展心脏康复的医院已超过500家,但心脏康复的参与率仍远低于欧美国家。

上述阻碍因素在我国均存在，且较欧美国家更加严重，尤其是国家和社会的参与和支持力度远远不足。

四、提高心脏康复参与率的策略如何推进老年心脏康复是全球面临的挑战。

加拿大一项分析研究结果显示,若心脏康复参与率能达到90%，每年可预防135例死亡，心血管死亡风险降低1.3%(95%C/1.0~1.6)[351o有学者预测，若心脏康复的参与率能够提高至70%，每年可预防25000例死亡和180000人次的住院“】。

2011年AHA发表了一项共识提出数项增加心脏康复参与率的建议，包括医院出院计划中自动转诊流程(让患者认识和同意转诊)、建议心脏康复联系人员进行床旁咨询、转诊时确定预约日期、提供必要的交通或停车服务、对转诊但尚未接受康复患者的再次联系计划等⑶〕。

2018年,ACC/AHA对目前现有的心脏康复策略进行更新,重点在于提高参与心脏康复的基础设施建设和流程优化〔丽。

美国心脏康复指南大多以医院或其他医疗机构为基础,为持续36次的康复训练计划。

近年来居家康复也在不断推广，居家训练联合定期居家随诊或电话咨询/评估。

多项研究证实居家康复可以有效改善心血管危险因素、生活质量，减少临床事件发生⑶如，但目前居家康复计划仍会因经济支持等因素导致开展缓慢。

老年患者居家康复相关的依从性、跌倒及其他安全因素的合理管控、弹性筛选适宜居家康复的患者、新的监测手段(尤其是新型电子信息技术)可能有助于克服上述困难。