慢性咳嗽的中西医诊治与体会PPT课件

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（2）隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为 十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、 厥阴咳等。
（3）明·张介宾《景岳全书》首先将咳嗽分 为外感、内伤两大类。
（4）清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。
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二、现 状
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西医
中医
规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病
慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此 寒郁、气郁化热化火之征兆。
痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌 选；
属火者紫草、青黛、炒山栀；
遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰 热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用
病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香 砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其他症状 加减。
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慢性咳嗽的病因
·慢性咳嗽的常见病因包括：
1.咳嗽变异性哮喘（CVA）； 2.上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征
(UACS/PNDS)； 3.胃食道反流性咳嗽(GERC)； 4.嗜酸性细胞性支气管炎(EB)；
（以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%）
5.变异性咳嗽(AC)； 6.感冒后咳嗽。
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四、病下辨证的临床思维
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1. 咳嗽变异性哮喘
主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉 挛。
以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络 之品。
若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量 不多者仍按风寒咳嗽论治。
寒甚小青龙汤 痰多射干麻黄汤 痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品
4. 宣肃与收敛
宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾 露之溉者
兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品
肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调 水道者
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临床上的宣肃并用相求于肺大肠组成药对
麻黄、杏仁 前胡、白前 旋覆花、老鹤草
麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁 牛蒡子、苏子
收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜 使用。
白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。
九仙散
使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍 见咯血也可使用。
同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日 久。
处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大又催吐泛恶等胃肠道症状。
中医治疗慢性咳嗽的 临床思路
湛江市第二中医医院 刘 晖 主任医师
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一、定 义
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概述
·咳嗽是最常见的呼吸道症状之一； ·咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； ·诊治难度较大； ·误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”重复检查，
抗生素滥用）； ·需要加强多学科的协作
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咳嗽的西医分类（按照病程）
肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦 水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、 左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。
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6. 瘥后调理
防止反复或减少复发 调整体质，争取更健康的状态 中医治疗的优势 瘥后调理的原则
1.扶正不忘祛邪 2.扶正脾胃为主 3.见气短气促以脾肾为主 4.兼顾全身症状
例疗效不理想
求治者众，获效 者众
优势病种之一
报道较多，差异 性大
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三、传统中医临床思维
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1. 外感与内伤
不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认 为外感已不重要，强调本病应以内伤咳 嗽为主。
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张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色， 或因劳伤，必先有咳嗽而日渐以甚，其征则或为夜热、 潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”； “内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。
五、注意审证求因，切勿见咳止咳。
六、病有治上、治中、治下的区分：治上者，指治肺； 治中者，指治脾；治下者，指治肾。
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六、临证体会
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一、顽咳久咳的产生与邪气留恋、正气亏虚、脏腑功能 失调有关
治疗上要注意： 1、要审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外 达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须 按照不同的病因分别处理。 2、要深究其机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪 方可向愈，否则易演变其它疾患。
临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤 其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效 者，加用辛温之剂而收功者时见。
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目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风 热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。
慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效 关系密切。
荆芥：止嗽散 防风：玉屏风散 桑叶、菊花：散风热 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍
此为肺热咽燥，心火上炎
润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品
润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、岗梅根等
清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等
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3. 胃-食管反流性咳嗽
应以治肺胃为主
旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加鱼腥草、蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳
壳；甚则加大黄降气止逆。
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4. 嗜酸性细胞性支气管炎
若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬 汤、青蒿鳖甲汤。
平时以小柴胡汤合止嗽散更合适
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五、临证要点及难点
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一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。
二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。
三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。
四、治疗禁忌:外感忌用敛肺、收涩的镇咳药； 内伤忌用宣肺散邪法。
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二、重视风邪在慢性咳嗽中的地位，治当从 风邪论治：
或风寒者，可宿伏寒痰，恋于湿，久病甚至肺脉淤滞，予 苏叶、防风、荆芥、麻黄、桂枝类祛风散寒，酌加橘红、细 辛、半夏、干姜温通肺气，酌加桃仁、地龙等活血化瘀，小 青龙汤为其中代表；
或风热者，可致燥邪内生，湿热相并，气阴两虚，予桑叶、 菊花、桔梗、前胡等凉宣之品，桑杏汤为其中代表，酌加沙 参、麦冬、玉竹、百合、天花粉等润肺养阴，酌加甘草、太 子参等益养肺气，或加布渣叶、绵茵陈、鸡骨草、薏苡仁、 等清热化湿药物；
又有病患兼有鼻窍不通， 涕液流注咽喉，或寒或热，加 予藿香、白芷、细辛、辛夷花、苍耳子、川芎等宣通鼻窍。
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三、基于肺独特的生理特点，重视恢复肺气宣 降。
相反相成法有助于气机调理，如杏仁—桔梗、前胡—紫菀、 苏子—射干等药对可作为临床常用凉温并用，散降相合的代 表； 合并肠腑不通，予枳壳、苏梗、厚朴等下气化痰之品，热结 者可予大黄、芒硝类； 并有肝气不舒，予柴胡、枳壳、川芎、当归、郁金等疏理肝 气，肝胆郁热加予茵陈、青蒿、黄芩类； 热痰内结，久咳不出，可适当予桑白皮、葶苈子等泻肺之品。 对兼证的处理常有画龙点睛的妙用。
属中医治咳之正治。
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咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气， 又疏泄胆汁。
肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。
张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人 参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可 应用小柴胡汤治疗。
日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚朴汤与 小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利， 胁胀胸闷之咳喘。
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《伤寒论》 《金匮要略》
麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤
皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤
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泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用 的处方。
主要是咳嗽，中焦水气不行证型。
取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降 逆作用的药物。
结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆 肺胃之治。
收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有 人使用。
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5. 肺胃与肝胃
《内经.咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于 胃，关于肺”；
“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”
包括咳嗽。 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳
嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。
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其它病因
·气管-支气管结核 ·慢性支气管炎 ·支气管扩张症 ·ACEI诱发的咳嗽 ·心因性咳嗽 ·肺间质病变 ·心源性咳嗽
...... ·多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 ·慎用全身性糖皮质激素
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中医咳嗽概述
1、定义：
咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调， 内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳 嗽，咳吐痰液为主症的疾病。
当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体 阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为 内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重 视。
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2. 实邪与正虚
慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。
《内经·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气， 邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺 寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。
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慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。
舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、
巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补
按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应 该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳 嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外 感咳嗽。
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当外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反 复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾 气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢 性咳嗽。
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干咳的治疗责之于肺、肝、治肺之法以养肺阴、 润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、 泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。
清肝：菊花、桑叶、炒山栀； 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； 凉肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女贞子、桑葚子、阿胶； 通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。
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脾为主。
“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，
咳不甚，其大较也”——沈金鳌
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3. 治咳与治嗽
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法
僵蚕、蝉衣：祛风 地龙为：解痉 蜈蚣、全蝎：搜风通络 蟾皮、蜂房：搜风通络解毒 土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药
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“风咳”与咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然 发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒， 痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺 激诱发。
中医认为“风为百病之长”、“风善 行而数变”。
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2、历史沿革
（1）病名最早见于《内经》，并有专篇论述
病位在肺:《素问·宣明五气篇》 “五气所病，…… 肺为咳”。
成因:《素问.咳论》 “皮毛先受邪气，邪气以从其合 也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六 腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。
分类:《素问.咳论》根据咳的不同表现分为五脏咳和 六腑咳，即为： 肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小 肠、胆、膀胱、三焦咳。
《杂病源流犀烛》称之为风嗽，所出处方为金沸草散
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2. 上气道综合征
鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于 肺窍，犯于咽喉
重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为 治则
常用麻杏石甘汤或止嗽散 如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散等
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犯于咽喉而形成的久咳与《内经.咳论》描述的 心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则 咽肿喉痹”有相似出。
• 国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：
急性咳嗽 ＜3周
亚急性咳嗽 3-8周
慢性咳嗽 ≥8周
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慢性咳嗽概念
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：
1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌 等； 2. 胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因慢性 咳嗽（简称慢性咳嗽）：
·以咳嗽为主要或唯一症状 ·咳嗽时间≥8周 ·胸部X线检查无明显异常
矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随
气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。 气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、
五磨饮、六磨饮子 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法
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慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感 咳嗽的治痰之法有什么不同？