梅州市医院医保处罚

梅州市医院医保处罚

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作

情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情相符、违背医保限量缴付用药适应症的，被医保经办机构审查判定付款

并经诉讼违宪的，被计入的药费全额由当事人经济负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违背医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特定病种不少于

1个月量，以及医生用药超量、水解处方、水解求诊人次的，被医保经办机构审查判定付

款并经诉讼违宪的，被计入的药费全额由当事人经济负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病

种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事

人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．扯皮、拒诊缴费患者，患者举报并经核实的，甩当事人50元。

6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实

并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保缴费范围的病人（计划生育、分娩期间保健等）

给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额

由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不严格遵守基本医疗保险有关规定的其他犯罪行为，被医保经办机构审查付款的并

经诉讼违宪的，视情节严重，计入当事人50%-%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱并无记录、存有记录存有收费并无报告单、医嘱记录书写不规范、护理并无记

录的，每辨认出一例计入科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无

效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.确诊及病程记录与医保病人用药供出相符、违背医保限量缴付用药适应症的，被医

保经办机构审查判定付款并经诉讼违宪的，被计入的药费全额由科室经济负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。

5.医保病人采用特定缝线、植入性材料以及单价在元以上的卫生材料，采用后科室未在病历上写条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的.，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣

除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险予以缴付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险予以缴付的药品及用药项目列为医疗保险缴付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查证并付款的，甩有关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣

款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违背医疗价格收费规定、重复或水解收费的，超范围检查、化疗的，被医保经办机构审查判定付款并经诉讼违宪的，被计入的药费全额由科室经济负担，化疗、检查费用50%由科室分担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节

严重，扣除科室50%-%的医疗费用。

三、每辨认出一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖元。

五、主要医保管理指标：药占到比、次均费用、中成药占到比、平均值住院日、自费费用比重等，不达标者，按与各科室签定的医保管理责任书奖惩。

六．本制度于20xx年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本

制度为准。

为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，确保缴费人员的合法权益，规范医保服务犯罪行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市人民政府而令号》、《成都市人民政府而令号》、《成都市人民政府而令号》和20xx年《成都市医疗保险定

点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补足协议书》等有关规定，融合我院实际情况，特制订我院医保犯罪行为管理办法。

第一条由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行

检查和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。

第二条医保领导小组及医保筹办职责：

1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。

2、每月第一周周三下午的医疗业务学习会上展开“医保政策宣讲会”，并就上月发

生的注重问题展开探讨和有效率沟通交流。

3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、

耐心、准确。

4、收到患者或患者家属的医保犯罪行为举报，务必本并作严格遵守医保政策、深入

细致保护患者合法利益、有效率维护我院合理权益的原则展开及时处理；例如举报问题较

轻微须及时向上级领导汇报，并搞好记录和家访。

5、每年至少组织医务人员进行“医保政策”书面考试一次；对新入职的医务人员必

须进行医保政策培训。

第三条成立医保犯罪行为专项基金。基金共同组成：

1、相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出

现的问题进行处罚的金额；

2、每月医保局核定的审查付款金额并由医保领导小组核定至各有关责任科室后行政

处罚的金额；

3、其它奖励基金和处罚金。

第四条医保犯罪行为具体内容细则。医保犯罪行为必须首先确保其真实性，同时必

须遵从因病丁福保的原则。努力做到合理检查、合理化疗、合理用药、合规收费，掌控医

疗费用不合理的快速增长。

1、身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、

医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确

认签字归入病历档案中（住院患者最迟3天内必须确认签字）。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。

2、知情权：费用目录必须存有患者或家属的盖章证实；自费或医保部分缴付项目的

医疗费用需经患者或家属同意并盖章。此项医保犯罪行为付款基数为30.00元/项。

3、住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基

数为30.00元/项。

4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均值次均费用和我院本年度次均费用核

定的城职及城乡金额为标准，凡少于标准基数的，均不予行政处罚。此项检查以两个月平