DB64(宁夏地方标准)表格

监理资料目录编号资料名称
B1
︹
承包单位工作用表
︺B1－1 工程开工/复工报审表
B1－2 施工组织设计（方案）报审表
B1－3 分包单位资格报审表
B1－4 主要施工机械设备报审表
B1－5 施工测量放线报验单
B1－6 分项报验申请单
B1－7 分部报验申请单
B1－8 工程款支付申请表
B1－9 监理工程师通知回复单
B1－10 工程延期申请表
B1－11 费用索赔申请表
B1－12 工程材料/构配件/设备报审表
B1－13 工程计量报审表
B1－14 工程变更单
B1－15 工程变更费用报审表
B1－16 施工进度计划（调整计划）报审表B1－17 工程质量事故处理方案报审表工B1－18 施工单位申请表（通用）
B1－19 工程竣工报验单
B2
︹
监理单位工作用表
︺B2－1 第一次工地会议纪要
B2－2 监理工程师通知单
B2－3 工程暂停令
B2－4 工程款支付证书
B2－5 费用索赔审批表
B2－6 工地监理协调会议纪要
B2－7 旁站监理方案
B2－8 旁站监理记录表
B2－9 工程材料、构配件、设备监理台账B2－10 见证取样计划
B2－11 监理巡视抽检记录
B2－12 不合格项处置记录
B2－13 监理日志监理工作总结
B2－14 监理月报
B2－15 监理规划
B2－16 监理实施细则
B2－17 监理单位工程质量评估报告
B2－18 监理工作总结
B3(通用) B3－1 监理工作联系单
工程开工／复工报审表
工程名称：宁夏深燃众源天然气有限公司液化天然气储罐改扩建项目□□□□□□□□□
致：潍坊海源工程建设监理有限公司深燃众源监理部(监理单位)
我方承担的_宁夏深燃众源天然气有限公司液化天然气储罐改扩建项目_工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。

附：
1、开工报告
2、（证明文件）
承包单位（章）__________________
项目经理__________________
日期__________________ 审查意见：
项目监理机构__________________
总监理工程师__________________
日期__________________
安全文明施工方案报审表
工程名称：宁夏深燃众源天然气有限公司液化天然气储罐改扩建项目□□□□□□□□□致：潍坊海源工程建设监理有限公司深燃众源监理部（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了宁夏深燃众源天然气有限公司液化天然气储罐改扩建项目工程施工组织设计（方案／变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：安全文明施工方案
承包单位（章）__________
项目经理__________________
日期__________________ 专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师__________________
日期__________________ 总监理工程师审查意见：
项目监理机构__________________
总监理工程师__________________
日期__________________
表B1-3DB64/266-2010
分包单位资格报审表
工程名称：□□□□□□□□□
致：（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
主要施工机械设备报审表
工程名称：□□□□□□□□□
致：（监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。

设备名称规格型号数量进场日期备注
承包单位(章)：__________________
项目经理：______________
日期：__________________
专业监理工程师审查意见:
经查验:
1、性能数量能满足施工需要的设备：______________________________________
（准予进场使用的设备）
2、性能不符合施工需要的设备：_________________________________________
（需要换后再报的设备）
3、数量或能力不足的设备：______________________________________________
（需补充的设备）
请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。

项目监理机构（章）：_______________
专业监理工程师：_______________
日期：_______________
施工测量放线报验单
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
我单位已完成（工程或部位的名称）的放线工作，经自查合格，清单如下，请予查验。

专职测量人员岗位证号编号：
测量设备检定证书编号：
附件：测量放线依据材料及放线成果。

工程或部位名称放线内容备注
承包单位（章）：
项目经理：日期：
专业监理工程师审查意见：口查验合格口纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
分项工程报验申请表
工程名称：□□□□□□□□□
致：（监理单位）
我单位已完成______________________分部工程分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予审查和验收。

附件：
1、工程质量控制资料
2、隐蔽工程验收记录
3、________________验批质量验收记录
4、其它
承包单位(章)：________________
项目经理：________________
日期：________________
审查意见：
□所报分项工程的检验批技术资料□齐全／□不齐全，□符合／□不符合要求，经现场核查□合格／□不合格。

□所报分项工程的各验收批的验收资料□完整／□不完整，□全部／□未全部
达到合格要求，所以核查为□合格／□不合格
验收结论：□同意验收／□不同意验收
项目监理机构（章）：________________
总/专业监理工程师：________________
日期：________________ 表B1-7DB64/266-2010
工程名称：□□□□□□□□□
致：（监理单位）
我单位已完成______________________分部工程分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予审查和验收。

附件：
1、工程质量控制资料
2、安全和功能检验（检测）资料
3、观感质量验收记录
4、________________验批质量验收记录
5、分部（子分部）工程质量验收记录
承包单位(章)：________________
项目经理：________________
日期：________________
审查意见：
□所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料□齐全／□不齐全，□符合／□不
符合要求，经现场检测、核查□合格／□不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全／□不齐全，□符合／□不符合
要求，经现场检测、核查□合格／□不合格。

验收结论：□同意验收／□不同意验收
项目监理机构（章）：________________
总/专业监理工程师：________________
日期：________________ 表B1-8 DB64/266-2010
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
我方已完成了工作，施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单
2、计算方法
承包单位（章）
项目经理
日期
表B1-9 DB6/266-2010
监理工程师通知回复单
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
表B1-10 DB64/266-2010
工程临时延期申请表
工程名称：口口口口口口口口口致：(监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理日期
致：（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：口同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

口不同意工期延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
B1-11 DB64/266-2010
费用索赔申请表
工程名称：口口口口口口口口口致：（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）元，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位（章）
项目经理
日期
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：宁夏建筑设计研究院有限公司综合办公楼B段装修工程□□□□□□□□□
致：宁夏兴电工程监理有限责任公司（监理单位）
我方于__2015___年_12_月18__日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
_电池柜用于7楼电池间安装电池，给予8楼机房后备电源
_______________________________________________________________________
请予以审核。

附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位(章)：________________
项目经理：________________
日期：________________
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，□符合／□不符合设计文件和规范的要求，
□准许／□不准许进场，□同意／□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：_______________
总／专业监理工程师：_______________
日期：_______________
工程计量报审表
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
兹申报年月完成的工程量统计报表，请予核验审定。

核定的结果将作为我方申请工程付款的依据。

附件：
1、完成工程量统计报表
2、工程质量合格证明资料
承包单位（章）：
项目经理：日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期
表B1-14DB64/266-2010
工程变更单
工程名称：宁夏电力设计院机房装修建设□□□□□□□□□致：宁夏兴电工程监理有限责任公司（监理单位）
由于甲方动力配电柜空开容量有限，单个空开只有125A，无法满足机房数据中心负载的原因；兹提出1、将原有UPS、机房空调、动力用电的一路输出变更为UPS两路输出、动力及机房空调一路输出。

原有一路YZV4*95+1*35电缆变更为三路YZV4*35+1*16电缆，长度按实际需求增加。

2、将机房总配电柜变更唯一个UPS输入智能配电柜和一个机房空调动力智能配电柜，由于动力配电机房输入配电柜单路配电容量有限无法同时满足2路UPS负载，所以将UPS配电柜ATS切换方式改变为总线方式供电。

增加独立机房空调和动力智能配电柜一台工程变更。

（内容见附件），请予审批。

附件：
1.工程量清单；
提出单位：__________________
代表人：__________________
日期：__________________
一致意见：
建设单位代表承包单位代表项目监理机构代表设计单位代表
签字：签字：签字：签字：
日期：__________ 日期：__________ 日期：__________ 日期：__________
工程变更单
工程名称：宁夏电力设计院机房装修建设□□□□□□□□□致：宁夏兴电工程监理有限公司（监理单位）
由于工程变更。

（内容见附件），请予审批。

附件：1.机房操作间图纸；
提出单位：__________________
代表人：__________________
日期：__________________ 一致意见：
建设单位代表承包单位代表项目监理机构代表设计单位代表
签字：签字：签字：签字：
日期：__________ 日期：__________ 日期：__________ 日期：__________ B1-15 DB6/266-2010
工程变更费用报审表
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
兹申报年月日第号的工程量变更，申请费用见附表，请审核。

附件：
工程变更概（预）算书
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
表B1-16DB64/266-2010
施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称：□□□□□□□□□致：（监理单位）
玆上报_________________________________工程施工进度计划（调整计划），请审查批准。

附件：
施工进度计划表（包括说明、图表、工程量、机械、劳动力计划等）
承包单位(章)：__________________
项目经理：__________________
日期：__________________
审查意见：
1、同意
2、不同意
3、建议按以下内容修改补充
项目监理机构（章）：_______________
总监理工程师：_______________
日期：_______________ B1-17 DB6/266-2010
工程质量事故方案报审表
工程名称：口口口口口口口口口
致：（监理单位）
年月日时，在发生工程质量事故，已于年月日提出“工程质量事故报告单”，先报上处理方案，请予审查
附件：
1、工程质量事故调查报告
2、工程质量事故处理报告
承包单位（章）
项目经理
日期
设计单位意见：总监理工程师批复意见：设计单位(章）项目监理机构（章）
设计人总/专业监理工程师
日期日期
B1-18 DB6/266-2010
施工单位申请表（通用）
工程名称：口口口口口口口口口致：（监理单位）
承包单位（章）：
项目经理：日期
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表B1-19 DB64/266-2010
单位工程竣工报验单
工程名称：□□□□□□□□□致：（监理单位）
我方已按合同要求完成了___________________工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：
1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录
2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
3、单位（子单位）工程安全和功能检验、资料核查及主要功能抽查记录
4、单位（子单位）工程观感质量检查记录
承包单位(章)：________________
项目经理：________________
日期：________________
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合／不符合我国现行工程建设标准；
3、符合／不符合设计文件要求；
4、符合／不符合施工合同要求。

综合所述，该工程初步验收合格／不合格，可以／不可以组织正式验收。

项目监理机构：_______________
总监理工程师：_______________
日期：_______________ 表B2-1 DB64/266-2010
第一次工地会议纪要
工程名称：口口口口口口口口口
时间地点建设单位主
持人
监理单位
主持人
序号议题
落实情况
备注已完成未完成会议
1 各方介绍人员，澄清组织机构
2 宣布对总监授权
3 建设单位介绍开工准备情况
4 施工单位介绍施工准备情况
5 检查承包商的动员情况
6 监理规划介绍
7 建立工地例会制度
8 与第三方的关系
9 各项问题的协商确定
10 建立监理工作程序
11 其它
12
13
14
15
建设单位：日期：总监理工程师：日期：施工单位：日期：设计单位：日期：填表人填表日期
表B2-2 DB64/266-2010
监理工程师通知单
工程名称：口口口口口口口口口
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
表B2-3 DB64/266-2010
工程暂停令
工程名称：口口口口口口口口口
致：（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好
各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期
表B2-4 DB64/266-2010
工程款支付证书
工程名称：口口口口口口口口口
致：（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。

请按合同规定及时付款。

其中：
1、承包单位早报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件
2、项目监理机构审查记录
项目监理机构
总监理工程师
日期
表B2-5 DB64/266-2010
费用索赔审批表
工程名称：口口口口口口口口口
致：（承包单位）
根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：口不同意此项索赔。

口同意此项索赔。

同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
表B2-6 DB64/266-2010
工地监理协调会议纪要
工程名称：口口口口口口口口口时间：
地点：
主持人：
与会单位及人员：
主要议题：
解决或议定事项：
与会各方代表签字：年月日表B2-7 DB64/266-2010
旁站监理方案
工程名称：口口口口口口口口口
工程
概况
建设单位基础形式
其它施工单位结构形式
序号旁站监理部位/工序旁站监理工作内容
1 土方回填
2 砼灌注桩水下砼灌注
3 地下连续墙水下砼灌注
4 基础砼、防水砼浇筑
5 后浇带砼浇筑
6 基础防水层细部结构处理
7 钢结构安装（基础或主体结构）
8 屋面防水层细部结构处理
9 梁、柱点钢筋隐蔽工程
10 主体结构砼浇筑
11 预应力张拉
12 装配式结构安装
13 网架结构安装
14 索膜安装
旁站监理工作程序旁站监理人员职责：
1、检查承包企业现场质检人员到岗、特殊工种持
证上岗以及施工机械、工程材料配备情况。

2、检查使用的工程材料、构配件和设备是否符合
要求。

3、监督作业人员的施工操作、执行施工方案和工
程强制性标准情况。

4、做好旁站监理记录和监理日记，保存旁站监理
原始记录。

专业监理工程师总监理工程师日期
项目监理机构（盖章）
送：建设单位、施工单位各1份。

旁站监理记录表
工程名称：口口口口口口口口口
工程地点天气风力最高温度最低温度
关键部位/工序旁站监理
开始时间旁站监理结束时间
关键部位概况重要工序概况
砼等级其它
钢筋级别
施工情况质检员
特殊作业人员
材料设备配备操作人员施工方案、质保措施机械设备施工环境
监理情况质检员到岗情况材料构配件是否合格
特殊作业人员持
证情况
施工方案、强制标准执行
情况
机械材料配备情
况
施工环境对施工质量是
否有影响
发现问题：
处理意见及结果：
施工单位：
项目经理部：
质检员：
年月日监理单位：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
工程材料、构配件、设备监理台账
工程名称：口口口口口口口口口
序号材料、构配件、设备名称
品种
规格
每批
数量
产地
生产厂家
报验
日期
复试检
验结果
见证送
检结果
拟使用
部位
项目监理机构：记录人：专业监理工程师：
见证取样计划
工程名称：口口口口口口口口口基础形式结构形式层数
序
号材料、试块、试件名称材料规格、型号进场
批次
拟用
部位
承包单位
送检计划
（组）
监理单位
见证取样
计划（组）
1 水泥
2 粉煤灰掺合剂
3 砂
4 碎石或卵石
5 承重墙砖
6 承重墙砌块
7 钢材
8 钢筋连接接头
9 承重结构的砼试块
10 承重墙体的砌筑砂浆试块
11 承重结果砼用外加剂
12 地下、屋面、侧浴防水材料
13 装饰装修工程人造板
14 建筑外窗
15 抹灰工程用水泥
16 室内用花岗岩
17 饰面板黏贴用水泥
18 外墙用陶瓷用砖
19 幕墙工程用铝塑复合板
20 幕墙工程用石材
21 幕墙工程用结构胶
22 幕墙工程石材用密封胶
23 玻璃幕墙用结构胶
项目监理机构：见证人：专业监理工程师：日期：
表B2-11 DB64/266-2010
监理巡视抽检记录
工程名称：口口口口口口口口口日期编号
巡
视
记
录
现场巡视情况：
问题处理意见：
口1、现场已解决口2、发（）号监理通知
抽检记录
抽查项目抽查部位
抽查数量检查结果
口合格口不合格处置意见：
检查结果不合格，发（）号“不合格项处置记录”
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
表B2-12 DB64/266-2010
不合格项处置记录
工程名称：口口口口口口口口口日期编号
致：（承包单位）
经检查，你单位
发生口一般口严重不合格项，请及时采取措施予以整改。

具体情况：
口自行整改
口整改后报我方验收
项目监理机构（盖章）：
总/专业监理工程师：
日期：
不合格项整改措施：
整改期限：责任人：
承包单位（盖章）：
项目经理：日期：
不合格项整改结果：
致：（监理单位）
根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。

承包单位（盖章）：
项目经理：日期：
整改结论：
口同意验收口
口继续整改口
项目监理机构（盖章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表B2-13 DB64/266-2010
监理日志
工程名称：
开始日期：年月日
结束日期：年月日
项目监理结构
表B2-13（续）DB64/266-2010
监理日志
日期：年月日星期：气象：风力：温度：施工情况（施工内容、工程质量、进度、试验检测情况，人、机、
安全生产状况料、法、环情况）
主要事项记载及监理情况（旁站、见证、巡视、平行检查或验收
安全监理工作情况等情况
记录人：
上述主要事项中质量问题及有关事宜的复核检查结果安全问题处理情况
记录人：安全监理员：
总监/总监代表审阅签字：
第页
表B2-14 DB64/266-2010
编号
工程
监理月报
期
年月日至年月日
编制：
总监理工程师：
项目监理机构：
日期：
表B2-14（续）DB64/266-2010 工程名称设计单位
建设单位
施工单位
工程地点工程性质工期天数
开工日期竣工日期承包方式
质量目标合同价款
工程项目一览表单位工程名
称
建筑面积
（m2)
结构
类型
地上、地
下（层数）
檐高
(m)
基础及埋深
（m)
设备安
装项目
工程
造价
形象进度完成情况计划完成实际完成原因分析
表B2-14（续）DB64/266-2010
检验批质量验收统计表序号验收部位分项工程名称检验批名称
监理单位验收情况
备注
合格批数
一次验收合
格批数
表B2-14（续）DB64/266-2010
分项工程量验收统计表序
号
分部工程名称分项工程名称报验单号
承包单位
检查结论
监理单位
验收结论
备注
监理抽检一览表序
号
抽检项目名称抽检部位抽查数量日期检验结果备注
表B2-14（续）DB64/266-2010
监理工作情况统计序
号
项目名称单位
本年度
开工以来统计
本月累计
1 监理会议
2
审批施工组织设计（方案）
提出建议和意见
3
审批施工进度计划
提出建议和意见
4
审批设计图纸
提出建议和意见
5
发出通知单
回复单
6 审批分包单位
7 原材料审批
8 构配件审批
9 设备审批
10 分项（检验批）工程质量验收
11 分部工程质量验收
12 不合格项处置
13 监理抽检记录
14 监理见证取样
15 考察生产厂家
16 发出暂停指令
17
清退不合格建筑材料、设备、
构配件
表B2-14（续）DB64/266-2010
本月工程情况评述
工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、工程款支付情况、质量情况、进度情况、工程变更、工程延期、费用索赔、安全文明施工情况和存在问题等。

表B2-14（续）DB64/266-2010
下月监理工作打算：
工程监理小结包括对本月进度、质量、工程款支付等方面的综合评价，监理工作情况及有关意见和建议等。

表B2-14（续）DB64/266-2010
表B2-15 DB64/266-2010
监理规划
工程名称：
总监理工程师（编制）：
技术负责人（审批）：
监理单位：
日期：
表B2-15（续）DB64/266-2010 监理规划主要内容：
1、工程项目概况：
2、监理工作范围：
3、监理工作内容：
4、监理工作目标：
5、监理工作依据：
6、项目监理机构的组织形式：
7、项目监理机构人员配备计划：
8、项目监理机构人员岗位职责：
9、监理工作程序：
10、监理工作方法及措施：
11、监理工作制度：
12、安全监理方案：
13、监理设施：
表B2-16 DB64/266-2010 监理实施细则
工程名称：
专业监理工程师（编制）：
总监理工程师（审批）：
监理机构：
日期：
表B2-16（续）DB64/266-2010 监理实施细则主要内容：：
1、专业工程特点
2、监理工作流程
3、监理工作的控制药店及目标值
4、监理工作方法及措施。