儿科肺系疾病辨证治疗体会071226

通过临床多中心,大样本调查 获得证的各种信息资料 采用数理统计方法 对本病证候学作系统研究 总结小儿病毒性肺炎中医学辨证的规律和特点 分析 中医证型与微观指标之间的客观联系 临床表现与各证型之间关系 建立判别函数协助辨证分型 为小儿病毒性肺炎辨证论治规范化提供依据 为临床辨证治疗本病提高疗效建立良好的基础
肺气失宣与肺气失肃的辨证
感冒证属肺气失宣 支气管炎多属肺气失宣 肺炎证属肺气闭郁(失宣,失肃) 哮喘多属肺气失肃 咳嗽:每咳单声或二三声多属肺气失宣 连咳,呛咳气逆,咳剧引吐属肺气失肃 哮喘:哮鸣喘促属肺气失肃而上逆 初起鼻塞流清涕,喷嚏咳嗽属肺气失宣
以上证候也都可以宣肃失司二者兼有
小儿肺系疾病病程迁延及反复发作者 主要包括反复呼吸道感染与哮喘缓解期 多从肺,脾,肾不足,痰饮留伏辨证 从肺, 从肺 肾不足, 我们认为还应结合气,阴,阳辨证 结合气, 结合气
肺系疾病辨证之要在虚实辨证
发病之初以实证为主 病久及反复发作者以虚证居多
《小儿药证直诀脉证治法》"肺主喘"指出 肺系疾病主要证候是呼吸气息的改变—"喘" 实证证候:气急喘促,胸闷性情烦乱, 伤津 虚证证候:哽气和呼气延长
"喘" 的量化指标可确定为呼吸频率加快 喘
我们在科研中提出 正常呼吸频率:3月～1岁 40～30次/分 1～3岁 30～25次/分
图 Ⅱ-12 舌质比较图 100% 50% 0%
风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 淡红 红 淡
证候分析
舌苔 风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 薄白为主 薄黄为主 黄腻为主 花剥为主 薄白为主
图 Ⅱ-13 舌苔比较图 100%
பைடு நூலகம்
50%
0%
风寒袭肺证
调查小儿病毒性肺炎住院患儿480例 例 调查小儿病毒性肺炎住院患儿 证候分布 风寒袭肺证14例 (2.92%)
风热犯肺证78例 (16.25%) 痰热闭肺证360例 (75.00%) 阴虚肺热证13例 (2.71%) 肺脾气虚证15例 (3.12%) 证候分布有明显差异 痰热闭肺证最为多见
病原学分布
建立判别函数
逐步判别分析 根据证候分析,结合临床,筛选出30个变量 (舌质,舌苔,脉象指纹为哑变量) 逐步判别分析,每次提取信息量最大的一个变量 提取至第21步时,P均大于0.05,不再筛选
提取出判别分析的 变量 起病病程 鼻煽 面色 X线胸片 恶心呕吐 咯痰痰鸣 发热 精神 咳嗽 哑变量 舌质 舌苔 脉象(指纹) 建立各证型的Bayes判别函数 判别函数 建立各证型的
小儿肺系疾病病机特点为肺气失调, 小儿肺系疾病病机特点为肺气失调,宣肃失司
肺主气功能表现为清宣和肃降两方面 向上向外为宣,向下向内为肃 肺气宣发,则呼气顺畅,腠理开合有致,浊气外泄 肺气肃降,则吸气平稳,气液通利调达,清气内布
肺吸入自然界之清气,与脾胃运化水谷之精气相合 布于全身,维持小儿正常生理活动和生长发育
图 Ⅱ-11 脉象指纹比较图 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 正常 细 滑数 浮紧 浮数 细数
证候分析
舌质 风寒袭肺证以舌质淡为主 风热犯肺证,痰热闭肺证,阴虚肺热 证以舌质红为主 肺脾气虚证以舌质淡为主
超过相应年龄正常值上限为气喘
轻度≤10次/分,中度11～20次/分,重度≥21次/分
临床观察到 小儿(尤婴幼儿)患肺系疾病(肺炎,哮喘) 首先表现为呼吸频率的改变("喘")
国外资料提出 小儿肺炎的诊断和疗效评价 呼吸频率增快比肺部湿性啰音,X线胸片 的炎性病灶更为重要
小儿肺系疾病的早期证候
风寒证和风热证的区别 感冒的风寒感冒证和风热感冒证 支气管炎的风寒咳嗽证和风热咳嗽证 肺炎的风寒闭肺证和风热闭肺证 哮喘的寒性哮喘和热性哮喘
儿科肺系疾病的辨证治疗体会
南京中医药大学中医儿科学研究所 汪 受 传
主要内容
肺系疾病的辨证 临床辨证体会 证候特点研究 肺系疾病的治疗 临床治疗要领 肺炎治疗研究
肺系疾病是儿科临床最常见的一类病证 其中病毒性感染占优势 西医对于此类疾病尚缺乏理想的治疗药物 中医药治疗小儿肺系疾病有优势
肺系疾病的辨证
呼吸道合胞病毒最多 (占26.30%) 流感A病毒次之 (占21.10%)
证候分析
发热 痰热闭肺证,风热犯肺证 肺脾气虚证,阴虚肺热证 重于
风寒袭肺证与风热犯肺证都可有发热 但高热者风热犯肺证较多
图 Ⅱ-4 发热程度比较图 80% 60% 40% 20% 0% 风寒袭肺证
<37.4 痰热闭肺证 37.5-38.4 38.5-39.4 肺脾气虚证 >39.5
风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 薄白 薄黄 黄腻 花剥 白腻
肺脾气虚证
证候分析
小便,口渴, 小便,口渴,出汗 阴虚肺热证与其他各证型之间有差异 阴虚肺热证小便黄少,口渴,多汗者较多
证候分析
咽红 风热犯肺证中重度咽部红肿者明显居多
证候分析
鼻塞流涕 各证型之间有统计学意义 风热犯肺证鼻塞流黄涕较明显 风寒袭肺证鼻塞流清涕较明显 痰热闭肺证,阴虚肺热证,肺脾气虚证不明显
气促
正常0分 轻度1分 中度2分 重度4分 正常0分 鼻煽 轻度1分 中度2分 重度4分 4 肺部听诊 正常0分 轻度异常2分 中度异常4分 重度异常6分 正常 胸片 轻度异常2分 中度异常4分 重度异常6分
无 偶有 明显 需吸氧 无 偶有 明显 重,张口抬肩 呼吸音清晰 呼吸音粗糙,可闻及干罗音 一侧肺部出现中,细湿罗音 两侧肺部出现中,细湿罗音 肺纹理增多紊乱 一侧肺部炎性病灶 两侧肺部炎性病灶
在儿科临床上 小儿,特别是婴幼儿 常不能主诉是否恶寒,头痛 不会咯痰,不知痰液是清是黄 风寒证和风热证的证候鉴别 注重采用望诊和闻诊
闻诊
啼哭不宁:常因疼痛(头痛,身痛,腹痛) 寒证哭声较突然,间歇而尖厉,阵阵发作 热证哭声较持续,响亮,久哭者声音沙哑
望诊
恶寒:见风畏缩,蜷缩母怀,欲近暖处 寒战,皮肤起鸡皮疙瘩等 舌苔:寒证薄白 热证薄黄(初起可薄白) 咽部:依据咽部辨证 咽部不红为风寒证,咽部红肿为风热证
临床辨证体会
小儿常见肺系疾病 感冒 支气管炎 肺炎 哮喘 反复呼吸道感染
《小儿药证直诀脉证治法》 小儿药证直诀脉证治法》 "肺主喘.实则闷乱喘促,有饮水者,有 肺主喘.实则闷乱喘促,有饮水者, 不饮水者;虚则哽气,长出气. 不饮水者;虚则哽气,长出气."
指出肺脏病证的病机特点在于肺气失调 主要临床特征是气息失调而喘息 证候辨别应以虚实辨证为主
正常 微汗 汗多湿衣 无 轻度 干渴多饮 正常 纳差 不思进食 无 恶心 呕吐
大便
正常0分 正常 轻度异常1分 便干 重度异常2分 大便稀溏 正常0分 正常 小便 异常1分 黄少 正常0分 正常 四肢 异常1分 欠温 正常0分 正常 舌质 异常1分 质红或质淡 正常0分 正常 舌苔 异常1分 薄黄,黄腻或花剥 指纹(脉象) 正常 指纹(脉象)正常0分 异常1分 指纹淡红,紫滞,浮红,浮紫,淡紫 脉象浮,紧,数,细,滑
风寒袭肺证
Y=- =-154.66084+0.12751起病时间 +1.60098鼻 + 起病时间 鼻 =- 面色+ 胸片- 恶心+ 煽+1.19192面色+0.64180胸片-0.72506恶心+ 面色 胸片 恶心 0.08102痰鸣-0.10290发热+0.47943精神+1.89742 痰鸣- 发热+ 精神+ 痰鸣 发热 精神 咳嗽+【 )-0.86131滑数(紫滞) 滑数( 咳嗽 【-0.74083细(淡红)- 细 淡红)- 滑数 紫滞) 浮紧( )+0.15088浮数(浮紫) 浮数( +228.45860浮紧(浮红)+ 浮紧 浮红)+ 浮数 浮紫) 细数( 舌质红+ +4.99750细数(淡紫)】+【30.29555舌质红+ 细数 淡紫) 舌质红 83.58948舌质淡】+【0.64606薄黄+0.92115黄腻+ 舌质淡】 薄黄+ 黄腻+ 舌质淡 薄黄 黄腻 3.42710光剥】 光剥】 光剥
证候分析
胸片 各证型之间无统计学意义
图 Ⅱ-10 胸片比较图 60% 40% 20% 0% 风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证
正常 肺纹增多 一侧炎性病灶 二侧炎性病灶
证候分析
脉象(指纹) 脉象(指纹)
风寒袭肺证 风热犯肺证 阴虚肺热证 痰热闭肺证 肺脾气虚证 浮紧(浮红)为主 浮数(浮紫)为主 细数(淡紫)为主 滑数(紫滞)为主 脉细(淡紫)为主
近年来临床观察:该类患儿反复发病多由 该类患儿反复发病多由 肺卫不固 营卫不和 肺气虚弱,卫表不固 卫阳不足,营阴外泄
证候特点研究
辨证客观化,规范化 需要作临床调查,进行证候学研究 我们在2001～2003年完成 "十五"国家科技攻关计划课题 "小儿肺炎中医证治规律研究" 对小儿病毒性肺炎进行了中医证候学研究
症状体征评分标准
1. 主症
发热(口温℃) 正常0分 发热 轻度2分 中度4分 重度6分 正常0分 咳嗽 轻度2分 中度4分 重度6分 正常0分 咯痰痰鸣 轻度2分 中度4分 重度6分 <37.5 37.5~38.4 38.5~39.4 >39.4 无 时有,单声咳 阵作,每咳数声 频咳,连声咳 无 喉中时有痰声,少量粘痰 喉中痰嘶,咯痰黄粘 喉中痰吼,黄粘痰量多
2. 次症
恶寒 正常0分 轻度1分 重度2分 正常0分 轻度1分 重度2分 正常0分 轻度异常1分 重度异常2分 正常0分 轻度异常1分 重度异常2分 无 恶风 恶寒 无 唇绀 唇指紫绀 正常 少华 潮红,淡白 正常 烦躁 神疲乏力
紫绀
面色
精神
出汗
正常0分 轻度1分 重度2分 正常0分 口渴 轻度1分 重度2分 正常0分 食欲 轻度异常1分 重度异常2分 恶心呕吐 正常0分 轻度1分 重度2分
100%
50%
0%
风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证
阴虚肺热证 肺脾气虚证
无
少量粘痰
咯痰黄粘
黄粘痰量多
证候分析
气促 各证型之间无统计学意义
图 Ⅱ-7 气促程度比较图 60% 40% 20% 0%
风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证
无
偶有
明显
证候分析
鼻煽 各证型之间有统计学意义 痰热闭肺证鼻煽程度 显著重于 风热犯肺证,阴虚肺热证
各证型之间病毒检出率比较
辨证分型 (n) 病毒检测阴性 ) 阳性(1种) 阳性(2种) 种 种 风寒袭肺证 (14) 10 (71.43%) 4 (28.57%) 0 (0.00%) 风热犯肺证 (78) 44 (56.41%) 31 (39.74%) 3 (3.85%) 痰热闭肺证(360)214 (59.44%) 143 (39.72%) 3 (0.83%) 阴虚肺热证 (13) 9 (69.23%) 4 (30.77%) 0 (0.00%) 肺脾气虚证 (15) 13 (86.67%) 2 (13.33%) 0 (0.00%)
经Cochran-Mantel-Haenszel test,卡方值10.84,p=0.2109,p>0.05
各证型之间在病毒检出率上无统计学意义
证候分析
证候分析结果表明 小儿病毒性肺炎辨证分型价值较大的指标 发热,咯痰痰鸣,气促,恶寒,鼻煽 汗,咽红肿,舌质,舌苔,指纹脉象 面红,小便,口渴,鼻塞流涕等 起病时间 阴虚肺热证和肺脾气虚证较长 发热,鼻煽,痰鸣在痰热闭肺证型中最明显
图 Ⅱ-8 鼻煽程度比较图 100% 50% 0%
风寒袭肺证 风热犯肺证 痰热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证
无
偶有
明显
证候分析
肺部听诊 各证型之间无统计学意义
图 Ⅱ-9 肺部听诊比较图 80% 60% 40% 20% 0%
风寒袭肺证 风热犯肺证 清 干罗音 痰热闭肺证 一侧湿罗音 阴虚肺热证 二侧湿罗音 肺脾气虚证
《小儿肺炎中医证治规律研究》 小儿肺炎中医证治规律研究》 课题承担单位 南京中医药大学 主要参加单位 天津中医药大学第一附属医院 湖南中医药大学第一附属医院 南京中医药大学附属医院 南京军区南京总医院
提出了34项辨证学研究指标 提出了 项辨证学研究指标 一般资料9项,主症5项,次症15项,理化检查5项 制订了 《"小儿肺炎中医证治规律研究"证候研究观察表》 在四个中心同时进行临床调查 采用SAS 6.12统计软件作统计学分析 CMH卡方分析,方差分析,判别分析等统计方法 进行小儿病毒性肺炎中医证候特点的研究
证候分析
咳嗽 各证型之间在咳嗽程度上无统计学意义
图 Ⅱ-5 咳嗽程度比较图 100% 50% 0%
风寒袭肺证
风热犯肺证
痰热闭肺证
阴虚肺热证
肺脾气虚证
声咳
阵咳
频咳
证候分析
咯痰痰鸣 各证型之间上有高度统计学意义 痰热闭肺证显著重于 风热犯肺证,肺脾气虚证 肺脾气虚证显著重于阴虚肺热证
图 Ⅱ-6 咯痰痰鸣比较图