医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法为了加强基本医疗、工伤、生育及离休干部医保特殊病种门诊医疗病人的规范管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，规范医保特殊病种门诊医疗病人在医院就医，特修订本就医管理暂行规定：
一、由负责医疗管理工作的院领导主管医保病人特殊病种门诊医疗管理工作，医疗保障中心主任、出入院结算中心主任具体负责，医疗保障中心相关专干负责各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作，门诊设置医保特殊病种门诊记账专用窗口，出入院结算中心配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。

二、严格执行医院《医疗保障基金监督管理办法》和《全民医保暂行管理制度》。

三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定，根据病情及审批的特殊病种门诊医疗诊疗方案开具电子处方，原则上只能使用公示在医院服务信息平台上的相关医保“药品目录”内药品。

专科接诊医生必须在其“特殊病种专用病历”上详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果等，不得以“取药”代替病历记录。

四、基本医疗保险特殊病种门诊医疗病人挂专科门诊号，肾移植术后、丙肝病人挂指定的专科医生号；专科医生接诊时，凭病人所持“特殊病种专用病历”核实身份，特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，及由该病种引发的并发症治疗（不含合并症的治疗），血透治疗按单病种包干政策规定治疗，必须严格执行特殊病种参保人员的诊疗方案，不得超范围超量提供医疗服务。

五、离休干部医保病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。

门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休
证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。

离休干部医保病人原则上使用“三个目录”内的药品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医疗保障中心审批后方可。

六、工伤保险职工或待定工伤保险职工门诊或急诊诊治时，接诊医生认真查看病人的身份证和工伤认定决定书（医疗保障中心审核后加盖公章）；门急诊病历上详细记录病人受伤时间（精确到时、分）、受伤经过、诊治经过等，严格根据病情需要开具电子处方，不得开与工伤病情无关的检查和药品，不得由他人代开药品。

特门窗口工作人员认真核对其身份证等相关资料并留档备查，不得超范围超用量记账。

七、对符合计划生育政策的省、市生育参保人员行早孕终止妊娠、中孕引产、上环、取环医疗费按相关规定补助。

医生根据合理检查的原则开具电子处方，特医门诊窗口工作人员根据生育政策要求认真审核参保人员，在生育保险系统中准确录入费用明细。

八、医保特殊病种门诊医疗病人就医管理纳入医院医保综合考评，专干负责根据《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行综合考评。

以上规定请严格执行，违规操作造成的经济损失由相关科室、责任人承担。