传染病学：抗菌药物的合理选用
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甲型链球菌、卡他球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型 链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌 等 皮表葡萄球菌、结膜干燥杆菌、类白喉杆菌等
正常一般无菌 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、厌氧性链球菌、粪链 球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸杆菌、变形杆菌、 破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等 乳酸杆菌、白色念球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等
一、正确诊断是合理抗感染治疗
的前提
❖ 感染的诊断 感染部位的诊断 O 临床症状、体征 O 客观炎症指标 病原体的评估与证实 O 各类感染的特征 O 实验室结果的获得 耐药性的评估与证实 O 危险因素评估 O 药敏谱（MIC）及
❖ 耐药机制
❖ 感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 O 临床症状、体征 O 客观炎症指标 O IDSA或专业学会指南
-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂
❖ 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等：本身不具 有抗菌活性，通过与-内酰胺酶结合，不可 逆竞争性抑制-内酰胺酶活性，保护与其共 有-内酰胺类药物免于水解，保护或恢复抗 菌活性。
氨基糖苷类
❖ 特点：1.水溶性好、性质稳定，碱性环境作用强 2.抗菌谱广，为静止期的杀菌剂
❖主要作用于G-菌，对铜绿假单胞菌亦有显著作用 ❖对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 ❖对厌氧菌无作用
❖ 第一代：萘啶酸 ❖ 第二代：吡哌酸 ❖ 第三代：氟喹诺酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依 诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧 氟沙星
❖ 第四代：新喹诺酮类（newer quinolones） 加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普 卢利沙星
喹诺酮类共同特点
❖ 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗 菌作用。
❖ 氧头孢烯类：具三代头孢菌素抗菌谱广、抗 菌活性强特点，对厌氧菌有良好作用，对内酰胺酶稳定。主要品种：拉氧头孢、氟氧 头孢等
不典型 -内酰胺类
❖ 单环-内酰胺类：对G-肠杆菌作用强，对内酰胺酶稳定，对ESBL不稳定，对G+、厌氧 菌差。主要品种：氨曲南等
❖ 碳青霉烯类：抗菌谱广、抗菌活性强，对G+ G-需氧菌、厌氧菌有抗菌活性，对-内酰胺 酶稳定。主要品种：亚胺培南、美罗培南等
❖ （二）、规范手术期用药，减少抗菌药物的 使用
❖ 一类切口能不用的尽量不用
❖ 能用一次的不用一天
（三）、规范联合用药，减少不必要 联合
------联合用药的适应证
❖ O 病原未查明的严重感染
❖ O 单一抗菌药物不能控制的严重感染
❖ O 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染
❖ O 需较长期用药细菌可能产生耐药者
我国销量前15位的药品中，有10 种是抗菌药物
国际著名的IMS公司统计结果 20011年7月－2014年6月
上海、北京、广州、杭州、南京、武汉
市医院针剂抗生素销售额每年为：37亿元 抗生素销售额全国针剂每年117亿美元
WHO的最新资料
我国住院患者的抗生素使用率高达80％ 广谱抗生素和联合使用的占58％，远远 高于30％的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散
从不同场所、不同部位所获得感染，这些感染
发生人群、病原学种类、耐药情况等均有所 不同
开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌 药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗
部位 皮肤
口腔 鼻咽腔
眼结膜 胃 肠道
阴道 尿道
正常菌群在人体中的分布
常见菌
表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、痤疮丙酸杆 菌、 白色念珠菌、粉刺棒状杆菌、白色葡萄球菌等 表皮葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、类杆菌、梭杆菌 等
青霉素G 半合成 耐酶
广谱 复合青霉素
一代:头孢唑啉 二代:头孢呋辛
三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟
头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:亚胺培能 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢
青霉素类
❖ 青霉素G：第一个应用于临床抗菌药物 主要用于G+和奈瑟菌属、梅毒、钩体
病、气性坏疽、炭疽等的治疗。
❖ 抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有 杀灭或抑制作用的微生物产物及其衍生物。
❖ 部分抗生素具有抗肿瘤作用
国内抗菌药物应用现状
抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢 增长趋势； 抗菌药物品种多，商品名更多 β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使 用品种最多，量最大； 注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌 用量逐年下降
❖ 病人伴发热 ❖ 感染性疾病 非感染性疾病 ❖ 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 ❖ G＋ G－ ❖ 疗效好：停药或降阶梯 调 整 ❖ 疗效不好：根据耐药状况、经验性治疗 ❖ 取相应标本进行病原学检测 ❖ 根据检测结果调整抗生素
❖ 病史是关键 ❖ 全面的体检是重要手段 ❖ 实验室检查必不可少 ❖ 白细胞总数和分类的价值 ❖ （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标 ❖ 综合考虑）
3.胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 4.具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用 5.各品种间部分或完全交叉耐药 6.与头孢菌素或青霉素联合，有协同作用 ❖ 品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉 素、奈替米星、新霉素、大观霉素（仅用于淋病治疗） ❖ 新品种：阿司米星、异帕米星 、阿贝卡星等
喹诺酮类
细菌性感染是抗菌药物应用的指征
❖ 缺乏细菌（或真菌、原虫）感染证据者无用 药指征
❖ 临床应用抗菌药物必须是疑似或确诊的，必 须杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。
❖ 部分可以通过抗菌药物应用预防的感染也属 于用药指征：如外科手术预防性应用，霍乱、 流脑接触者预防性用药等
制定用药方案原则
1、确立感染部位与类型
表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、耻垢杆菌等
眼结膜
白色葡萄球菌、干燥杆菌
人 体 内 正 常 菌 群 的 分 布
阴道
大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌
非致病性分枝等
外耳道
葡萄球菌、类白喉杆菌 绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌
鼻咽腔
葡萄球菌、甲，丙型链球菌 肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等
表皮葡萄球菌 口腔
甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌 螺旋体、放线菌、白念珠菌
抗菌药物临床应用原则
❖ 1、确定存在细菌性、部分真菌及原虫感染依 据是抗菌药物应用的指征
❖ 2、制定正确的用药方案：根据是否存在感染， 感染类型、感染部位、可能感染病原、感染严 重程度（有无并发症合并症）、药效学药动学 (PK/PD)（了解患者病理生理状况与药物特 点）、药物敏感试验。
❖ 3、抗菌药物预防性应用 ❖ 4、抗菌药物临床应用策略
❖ O 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减 少
❖ O 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS, 骨的药），以更好的控制感染
（四）、尽量了解细菌MIC或流行病 学
资料，根据PK/PD参数设计给药方案
❖ MIC高：给药剂量低或次数少
❖ MIC低：给药剂量高或次数多
（五）、疗程合理，避免二重感染
❖ 合理的疗程有利于减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的
不同的标志物的动力学变化
❖ O PCT快速、高特异性的增长在脓毒症情 况下，3--‐6小时即可检测到其水平的增长
❖ O 快速衰减半衰期约20--‐24小时,可以快速 反映治疗效果
❖ O CRP价值半衰期为19小时CRP值的升高 滞后炎症活动变化1小时左右
❖ 实验室检查必不可少 ❖ 血常规及 ❖ 中性分类 ❖ CRP ❖ NAP ❖ PCT? ❖ 区分感染、非感染 ❖ 帮助判定病原体
起始恰当抗菌治疗的困难？
❖ 病原检测种类少？ ❖ 病原检测的速度慢？ ❖ 有的地区政策要求使用特殊类抗菌 ❖ 药物需要有培养结果和药敏？ ❖ 重症感染需1小时内给予有效治疗
如何保证选择恰当的抗菌药物？
❖ 1、是否是感染？感染部位？ ❖ 2、感染的严重程度？ ❖ 3、最可能的病原菌？ ❖ 4、病原菌的耐药性如何？ ❖ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
皮肽
葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
尿道
白色葡萄球菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
肠道
大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌 绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细 菌 真菌、乳杆菌，双歧杆菌等
制定用药方案原则
2、了解感染病原菌种类与敏感性，正 确选择抗菌药物。
a. 开始用药前先取相应标本分离病原并进 行细菌药敏试验
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
❖ • ①妊娠期：NAP积分增高 ❖ • ②细菌性感染时NAP积分值增高 ❖ • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 ❖ • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 ❖ NAP积分值减低 ❖ • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和 耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。 2、 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明 确，针对性地使用抗菌药物。 ❖ 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
恰当的初始抗感染治疗
❖ 合适的抗菌药物选择：所选的抗菌药物对病பைடு நூலகம்原菌敏感）
❖ • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部 位达到有效浓度 、起始治疗恰当、合适的剂 量，（PK/PD、MIC）、（合适给药途径）
❖ （1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 ❖ （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 ❖ （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 ❖重 ❖ CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： ❖ （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的 ❖ 依据。 ❖ （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 ❖ （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
抗菌药物的合理选用
内容
❖ 一、抗菌药物的概念、范畴、应用背景 ❖ 二、抗菌药物的临床应用原则 ❖ （一）用药指征 ❖ （二）如何制定正确用药方案 ❖ 三、抗菌药物的分类 ❖ 四、特殊人群应用
抗菌药物的概念
❖ 指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用 （含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可 用于局部）治疗各种细菌(包括真菌及部分原 虫)感染的药物，包括各种抗生素、磺胺药、 硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗真菌等化 学药物。
耐酶青霉素：对G-菌无效，用于治疗产酶 葡萄球菌引起的感染
氨基青霉素：以氨苄西林、阿莫西林为代 表，具有光谱抗菌活性，对G+菌作用稍 逊与青霉素，主要用于肠球菌及敏感G菌所致感染
头孢菌素类
❖ 第一代头孢：对葡萄球菌、大肠埃希菌、 奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、 流感嗜血杆菌有较强抗菌活性。主要品 种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫咪
机会将增加，过长的疗程直接导致DDD数增 加 发生了二重感染，患者将额外使用抗感染 药物，将增加DDD数。
临床抗菌药物
❖ β-内酰胺类 ❖ 氨基糖苷类 ❖ 大环内酯类 ❖ 喹诺酮类 ❖ 四环素类 ❖ 糖肽类 ❖ 其他类抗生素（磷霉素，林可霉素，克林霉素等）
-内酰胺类
青霉素类
头孢菌素
非典型 -内酰胺类
b.危重感染者在送验标本后立即经验治疗 c.经验治疗要根据本地区、本单位细菌耐
药状况选用药物
制定用药方案原则
❖ 3.熟悉抗菌药物的药理学特征和不良反应， 制定合理的治疗方案
根据抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点，正 确选用抗菌药物
抗感染治疗的种类
❖ 抗感染治疗的种类 1、经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验
❖ 第二代头孢：抗菌谱较第一代广，对G+ 活性相仿，对G-菌作用增强。对部分肠 杆菌敏感性差，不动杆菌、铜绿假单胞 菌耐药。主要品种：头孢呋辛、头孢替 安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等
头孢菌素类
❖ 第三代头孢：对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更 广，对肠杆菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺链、 溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活性， 对葡萄球菌较一二代差，对肠球菌无抗菌活性. 主要品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、 头孢他啶等
❖ 第四代头孢：对头孢菌素酶稳定，具有抗铜绿 假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头孢强， 对ESBL不稳定。主要品种：头孢匹肟、头孢匹 罗、头孢噻利等
❖ 第五代头孢：具有抗MRSA活性。头孢匹普、头 孢洛林
不典型 -内酰胺类
❖ 头霉素：与二代头孢作用相仿，对肠杆菌作 用强，对各种厌氧菌有良好抗菌活性。适用 于厌氧菌感染。主要品种：头孢西丁、头孢 美唑等
正常一般无菌 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、厌氧性链球菌、粪链 球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸杆菌、变形杆菌、 破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等 乳酸杆菌、白色念球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等
一、正确诊断是合理抗感染治疗
的前提
❖ 感染的诊断 感染部位的诊断 O 临床症状、体征 O 客观炎症指标 病原体的评估与证实 O 各类感染的特征 O 实验室结果的获得 耐药性的评估与证实 O 危险因素评估 O 药敏谱（MIC）及
❖ 耐药机制
❖ 感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 O 临床症状、体征 O 客观炎症指标 O IDSA或专业学会指南
-内酰胺酶抑制剂及其复合制剂
❖ 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等：本身不具 有抗菌活性，通过与-内酰胺酶结合，不可 逆竞争性抑制-内酰胺酶活性，保护与其共 有-内酰胺类药物免于水解，保护或恢复抗 菌活性。
氨基糖苷类
❖ 特点：1.水溶性好、性质稳定，碱性环境作用强 2.抗菌谱广，为静止期的杀菌剂
❖主要作用于G-菌，对铜绿假单胞菌亦有显著作用 ❖对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 ❖对厌氧菌无作用
❖ 第一代：萘啶酸 ❖ 第二代：吡哌酸 ❖ 第三代：氟喹诺酮类
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依 诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧 氟沙星
❖ 第四代：新喹诺酮类（newer quinolones） 加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普 卢利沙星
喹诺酮类共同特点
❖ 抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗 菌作用。
❖ 氧头孢烯类：具三代头孢菌素抗菌谱广、抗 菌活性强特点，对厌氧菌有良好作用，对内酰胺酶稳定。主要品种：拉氧头孢、氟氧 头孢等
不典型 -内酰胺类
❖ 单环-内酰胺类：对G-肠杆菌作用强，对内酰胺酶稳定，对ESBL不稳定，对G+、厌氧 菌差。主要品种：氨曲南等
❖ 碳青霉烯类：抗菌谱广、抗菌活性强，对G+ G-需氧菌、厌氧菌有抗菌活性，对-内酰胺 酶稳定。主要品种：亚胺培南、美罗培南等
❖ （二）、规范手术期用药，减少抗菌药物的 使用
❖ 一类切口能不用的尽量不用
❖ 能用一次的不用一天
（三）、规范联合用药，减少不必要 联合
------联合用药的适应证
❖ O 病原未查明的严重感染
❖ O 单一抗菌药物不能控制的严重感染
❖ O 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染
❖ O 需较长期用药细菌可能产生耐药者
我国销量前15位的药品中，有10 种是抗菌药物
国际著名的IMS公司统计结果 20011年7月－2014年6月
上海、北京、广州、杭州、南京、武汉
市医院针剂抗生素销售额每年为：37亿元 抗生素销售额全国针剂每年117亿美元
WHO的最新资料
我国住院患者的抗生素使用率高达80％ 广谱抗生素和联合使用的占58％，远远 高于30％的国际水平 造成细菌耐药性的快速上升及播散
从不同场所、不同部位所获得感染，这些感染
发生人群、病原学种类、耐药情况等均有所 不同
开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌 药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗
部位 皮肤
口腔 鼻咽腔
眼结膜 胃 肠道
阴道 尿道
正常菌群在人体中的分布
常见菌
表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、痤疮丙酸杆 菌、 白色念珠菌、粉刺棒状杆菌、白色葡萄球菌等 表皮葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、类杆菌、梭杆菌 等
青霉素G 半合成 耐酶
广谱 复合青霉素
一代:头孢唑啉 二代:头孢呋辛
三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟
头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:亚胺培能 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢
青霉素类
❖ 青霉素G：第一个应用于临床抗菌药物 主要用于G+和奈瑟菌属、梅毒、钩体
病、气性坏疽、炭疽等的治疗。
❖ 抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有 杀灭或抑制作用的微生物产物及其衍生物。
❖ 部分抗生素具有抗肿瘤作用
国内抗菌药物应用现状
抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢 增长趋势； 抗菌药物品种多，商品名更多 β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使 用品种最多，量最大； 注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌 用量逐年下降
❖ 病人伴发热 ❖ 感染性疾病 非感染性疾病 ❖ 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 ❖ G＋ G－ ❖ 疗效好：停药或降阶梯 调 整 ❖ 疗效不好：根据耐药状况、经验性治疗 ❖ 取相应标本进行病原学检测 ❖ 根据检测结果调整抗生素
❖ 病史是关键 ❖ 全面的体检是重要手段 ❖ 实验室检查必不可少 ❖ 白细胞总数和分类的价值 ❖ （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标 ❖ 综合考虑）
3.胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 4.具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用 5.各品种间部分或完全交叉耐药 6.与头孢菌素或青霉素联合，有协同作用 ❖ 品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉 素、奈替米星、新霉素、大观霉素（仅用于淋病治疗） ❖ 新品种：阿司米星、异帕米星 、阿贝卡星等
喹诺酮类
细菌性感染是抗菌药物应用的指征
❖ 缺乏细菌（或真菌、原虫）感染证据者无用 药指征
❖ 临床应用抗菌药物必须是疑似或确诊的，必 须杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。
❖ 部分可以通过抗菌药物应用预防的感染也属 于用药指征：如外科手术预防性应用，霍乱、 流脑接触者预防性用药等
制定用药方案原则
1、确立感染部位与类型
表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、耻垢杆菌等
眼结膜
白色葡萄球菌、干燥杆菌
人 体 内 正 常 菌 群 的 分 布
阴道
大肠杆菌、乳杆菌 白念珠菌、类白喉杆菌
非致病性分枝等
外耳道
葡萄球菌、类白喉杆菌 绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌
鼻咽腔
葡萄球菌、甲，丙型链球菌 肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等
表皮葡萄球菌 口腔
甲，丙型链球菌 类白喉杆菌、肺炎球菌 奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌 螺旋体、放线菌、白念珠菌
抗菌药物临床应用原则
❖ 1、确定存在细菌性、部分真菌及原虫感染依 据是抗菌药物应用的指征
❖ 2、制定正确的用药方案：根据是否存在感染， 感染类型、感染部位、可能感染病原、感染严 重程度（有无并发症合并症）、药效学药动学 (PK/PD)（了解患者病理生理状况与药物特 点）、药物敏感试验。
❖ 3、抗菌药物预防性应用 ❖ 4、抗菌药物临床应用策略
❖ O 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减 少
❖ O 其他－加用易于渗入某些组织(如CNS, 骨的药），以更好的控制感染
（四）、尽量了解细菌MIC或流行病 学
资料，根据PK/PD参数设计给药方案
❖ MIC高：给药剂量低或次数少
❖ MIC低：给药剂量高或次数多
（五）、疗程合理，避免二重感染
❖ 合理的疗程有利于减少住院天数和医疗费用。 长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的
不同的标志物的动力学变化
❖ O PCT快速、高特异性的增长在脓毒症情 况下，3--‐6小时即可检测到其水平的增长
❖ O 快速衰减半衰期约20--‐24小时,可以快速 反映治疗效果
❖ O CRP价值半衰期为19小时CRP值的升高 滞后炎症活动变化1小时左右
❖ 实验室检查必不可少 ❖ 血常规及 ❖ 中性分类 ❖ CRP ❖ NAP ❖ PCT? ❖ 区分感染、非感染 ❖ 帮助判定病原体
起始恰当抗菌治疗的困难？
❖ 病原检测种类少？ ❖ 病原检测的速度慢？ ❖ 有的地区政策要求使用特殊类抗菌 ❖ 药物需要有培养结果和药敏？ ❖ 重症感染需1小时内给予有效治疗
如何保证选择恰当的抗菌药物？
❖ 1、是否是感染？感染部位？ ❖ 2、感染的严重程度？ ❖ 3、最可能的病原菌？ ❖ 4、病原菌的耐药性如何？ ❖ 5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？
皮肽
葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌 丙酸杆菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
尿道
白色葡萄球菌、类白喉杆菌、 非致病性分枝杆菌
肠道
大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌 绿脓杆菌、葡萄球菌、厌氧性细 菌 真菌、乳杆菌，双歧杆菌等
制定用药方案原则
2、了解感染病原菌种类与敏感性，正 确选择抗菌药物。
a. 开始用药前先取相应标本分离病原并进 行细菌药敏试验
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
❖ • ①妊娠期：NAP积分增高 ❖ • ②细菌性感染时NAP积分值增高 ❖ • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 ❖ • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 ❖ NAP积分值减低 ❖ • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和 耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。 2、 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明 确，针对性地使用抗菌药物。 ❖ 尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
恰当的初始抗感染治疗
❖ 合适的抗菌药物选择：所选的抗菌药物对病பைடு நூலகம்原菌敏感）
❖ • 正确的时机、剂量和给药途径-- 确保感染部 位达到有效浓度 、起始治疗恰当、合适的剂 量，（PK/PD、MIC）、（合适给药途径）
❖ （1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 ❖ （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 ❖ （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 ❖重 ❖ CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： ❖ （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的 ❖ 依据。 ❖ （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 ❖ （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
抗菌药物的合理选用
内容
❖ 一、抗菌药物的概念、范畴、应用背景 ❖ 二、抗菌药物的临床应用原则 ❖ （一）用药指征 ❖ （二）如何制定正确用药方案 ❖ 三、抗菌药物的分类 ❖ 四、特殊人群应用
抗菌药物的概念
❖ 指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用 （含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可 用于局部）治疗各种细菌(包括真菌及部分原 虫)感染的药物，包括各种抗生素、磺胺药、 硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗真菌等化 学药物。
耐酶青霉素：对G-菌无效，用于治疗产酶 葡萄球菌引起的感染
氨基青霉素：以氨苄西林、阿莫西林为代 表，具有光谱抗菌活性，对G+菌作用稍 逊与青霉素，主要用于肠球菌及敏感G菌所致感染
头孢菌素类
❖ 第一代头孢：对葡萄球菌、大肠埃希菌、 奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、 流感嗜血杆菌有较强抗菌活性。主要品 种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫咪
机会将增加，过长的疗程直接导致DDD数增 加 发生了二重感染，患者将额外使用抗感染 药物，将增加DDD数。
临床抗菌药物
❖ β-内酰胺类 ❖ 氨基糖苷类 ❖ 大环内酯类 ❖ 喹诺酮类 ❖ 四环素类 ❖ 糖肽类 ❖ 其他类抗生素（磷霉素，林可霉素，克林霉素等）
-内酰胺类
青霉素类
头孢菌素
非典型 -内酰胺类
b.危重感染者在送验标本后立即经验治疗 c.经验治疗要根据本地区、本单位细菌耐
药状况选用药物
制定用药方案原则
❖ 3.熟悉抗菌药物的药理学特征和不良反应， 制定合理的治疗方案
根据抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点，正 确选用抗菌药物
抗感染治疗的种类
❖ 抗感染治疗的种类 1、经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验
❖ 第二代头孢：抗菌谱较第一代广，对G+ 活性相仿，对G-菌作用增强。对部分肠 杆菌敏感性差，不动杆菌、铜绿假单胞 菌耐药。主要品种：头孢呋辛、头孢替 安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等
头孢菌素类
❖ 第三代头孢：对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更 广，对肠杆菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺链、 溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活性， 对葡萄球菌较一二代差，对肠球菌无抗菌活性. 主要品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、 头孢他啶等
❖ 第四代头孢：对头孢菌素酶稳定，具有抗铜绿 假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头孢强， 对ESBL不稳定。主要品种：头孢匹肟、头孢匹 罗、头孢噻利等
❖ 第五代头孢：具有抗MRSA活性。头孢匹普、头 孢洛林
不典型 -内酰胺类
❖ 头霉素：与二代头孢作用相仿，对肠杆菌作 用强，对各种厌氧菌有良好抗菌活性。适用 于厌氧菌感染。主要品种：头孢西丁、头孢 美唑等