脊柱骨折及脊髓损伤

脊髓横断后，功能一般不能恢复，而只要神 经根未完全断裂，可有功能恢复。如腰1～腰 3、腰4的神经根（支配髋、膝关节重要肌群） 若未断裂，功能恢复后，病员尚能行走。
临床表现和诊断（一）
脊髓损伤后，应进行全面的神经检查，包括运动、 感觉、反射、括约肌功能、植物神经功能。 脊髓半横断损伤：损伤平面以下同侧肢体运动及 深感觉消失，对侧肢体痛触觉消失。 颈髓受压的表现：上肢可能仍可活动，而下肢为 痉挛性瘫痪，可为完全性，也可为不完全性。 前脊髓综合征： 损伤平面以下肌力明显减退，而 感觉存在存在。
3.骨盆环双处骨折或骨折脱位或骨盆环破裂，骨盆环完整性 受到破坏，并有移位：一侧耻骨水平支和下支骨折合并 耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；骶髂关节脱位合 并耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；耻骨上下支骨 折合并骶髂关节脱位等。骨折不稳定，可同时发生在耻 骨及髂骨部，将骨盆环纵向分为两半，半侧骨盆连同下 肢上下移位，畸形重，常伴有其他骨折或内脏损伤，如 膀胱、直肠、尿道损伤，部分可刺伤髂内外血管以及坐 骨神经等。
瓣移植。
肺部感染的防治
定进翻身，拍背，鼓励病人深呼吸和咳 嗽，以利排痰；
可用祛痰药物，但不用镇咳药； 吸痰，必要时气管切开。
泌尿道结石和感染的防治
导尿时严格无菌操作，定时更换尿管， 每天用1/5000呋喃西林液冲洗膀胱；
防止小膀胱的形成：定时排尿，训练反 射性膀胱；
多饮水，利尿（金钱草冲剂等），少量 应用抗菌素如氟哌酸等。
防治：物理降温（冰敷、酒精擦浴、冰 水灌肠），调节室温，补液。
复习思考
脊柱骨折的临床表现有哪些？ 脊柱骨折的分类？ 脊髓损伤的分类？ 半脊髓损伤和前脊髓损伤综合征的表现
是什么？ 脊髓损伤的常见并发症有哪些？
骨盆骨折（Fractuures of the Pelvis）
1、骨盆环的组成：两侧髋骨及骶尾骨。髋骨包 括髂骨、耻骨、坐骨。前方有耻骨联合，后方有 骶髋关节连接。
(2)青少年及中年伤员，可进行体位复位：两桌法 或支架法。然后进行石膏背心固定。但椎体后方 有压缩，椎板、关节突有骨折者，不宜用两桌法。
胸腰椎骨折脱位的手术指征
1、不稳定骨折：椎体压缩>原高度1/3， 脊柱三柱损伤，关节突骨折有侧方移位 或关节交锁，胸腰椎骨折脱位；
2、胸腰椎骨折有骨折块进入椎管，椎体爆 裂骨折，椎间盘破裂突入椎管，有脊髓 损伤症状或体征； 3、陈旧性骨折椎管狭窄,畸形严重者。
脊髓和神经根损伤：腰骶段脊髓与腰、骶神经 根相邻，在脊柱胸腰段（胸10～腰1）发生骨 折脱位可发生以下情况：
（1）脊髓损伤而神经根完整；
（2）脊髓损伤合并部分神经根损伤；
（3）脊髓和全部神经根损伤。
马尾损伤：腰2椎以下骨折脱位可引起 马尾损伤。损伤平面以下感觉、运动、 反射消失，大小便和鞍区痛、触觉障 碍。常为不完全断裂，或断裂后进行 缝合，神经再生后，可完全或部分恢 复功能。
间及棘上韧带
病因与分类
脊柱骨折脱位常因间接暴力所致。 有多 种分类方法，根据暴力作用方式、骨折部 位和程度、骨折的稳定性等的分类。
根据暴力作用方向分类
1、屈曲型损伤：最常见。表现为椎体前方压缩， 同时棘上韧带断裂。可合并脱位。最常发生在 胸腰段。
2、伸直型损伤：极少见。脊柱过伸，前纵韧带 断裂，椎体横向裂开，棘突相互挤压断裂。
骨盆骨折的分类
骨盆承受暴力时，副弓首先折断，耻骨 支、耻骨联合及骶髂关节部位的髂骨最 易发生骨折。往往主弓折断时，副弓也 有骨折。主要的分类是稳定型和不稳定 型骨盆骨折的分类。
根据骨盆骨折的严重程度分类
1.骨盆边缘孤立性骨折：髂骨翼骨折，髂前上棘或坐骨结节 撕脱骨折等；
2.骨盆环单处骨折，骨盆环完整：髂骨骨折，一侧耻骨上/ 下支骨折，耻骨联合轻度分离，骶髂关节轻度脱位等。
（3）Vit B12,Vit B1,B2,B6,Vit E等。
并发症的治疗
脊髓损伤常见并发症： 褥疮； 肺部感染； 泌尿道感染和结石； 便秘； 体温失调。
褥疮的防治
定时翻身（1次/2小时），床褥要平软， 可用气垫床；
骨突部位要加衬垫，可作按摩； 防止烫伤； 定期擦洗，保持清洁干燥； 浅表褥疮可用烧伤粉换药； 深部褥疮应清创，换药，必要时可作皮
3、屈曲旋转型损伤：可发生椎间小关节脱位。 4、垂直压缩型损伤：暴力沿脊柱纵轴方向一致，
垂直挤压椎骨，引起压缩骨折。
根据损伤程度和部位分类
胸腰椎骨折脱位
椎体单纯压缩骨折：屈曲压缩暴力椎体压缩骨折
椎体粉碎压缩骨折：脊柱屈曲，重物打击肩部， 突然极度前屈，前方压缩变宽变扁，或碎片分离， 椎体后部常向后凸，压迫脊髓，出现不全瘫。
暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤。胸腰段（胸 11～腰2）最常受伤，其次是颈椎、胸椎易发生骨折脱位。 脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤。
脊柱的三柱理论
脊柱分为前、中、后三柱。 前柱：前纵韧带、椎体前半、椎间盘前部； 中柱：椎体后半、椎间盘后部、后纵韧带； 后柱：椎弓、横突、小关节突、棘突、棘
便秘的防治
润肠通便药物：大黄苏打片，麻仁丸， 大黄30g，煎服，番泻叶20g,煎服；
加强肠蠕动的药物，如西沙必利、吗叮 啉等；
腹部按摩； 开塞露，必要时灌肠。
体温失调的防治
颈脊髓损伤时，因植物神经功能紊乱， 对周围环境温度变化，丧失调节功能， 易出现体温失调。常发生中枢性高热， 是病情危险的征象。
胸腰椎骨折脱位：向前的强大暴力使脊柱强烈屈 曲，同时上段脊椎向前移位，椎体前方压缩或崩 裂；后方韧带断裂，关节突骨折或脱位，包括关 节交锁和栖息状态。椎管连续性被破坏，常严重 损伤脊髓。
上颈椎骨折脱位
1、环枢椎骨折与脱位：屈曲型损伤，环椎横 韧带断裂后，环椎向前脱位，或枢椎齿状突基底 部骨折，环椎向前脱位，均可引起严重的脊髓损 伤，常表现为不全瘫或全瘫，部分伤者可死亡。
2、环椎侧块骨折（Jefferson骨折）：椎管扩大， 常无脊髓损伤。
3、Hangman骨折:枢椎椎弓骨折，环枢椎脱位， 常发生脊髓断裂，伤者常可能死亡。现代高速伤 如车祸等，也可能发生类似损伤，但是也可能表 现为s and
Dislocation of Cervical Spine)
2、从上到下逐个棘突按压有无压痛、后凸畸形；再检查脊 髓损伤的体征。
3、X线片可明确损伤的部位、类型和移位情况。正位片了 解椎板、横突、椎弓根的变化；侧位可发现椎体是否变扁、 压缩、脱位，棘突骨折，棘间距离等。摄X线片时，如果患 者颈部僵硬，不能强行搬动头部，以免加重脊髓损伤。
4、上颈椎，除正侧位片外，必要时应加摄张口位片，以免 漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位。CT和MRI是必要的。
骨折不稳定可同时发生在耻骨及髂骨部将骨盆环纵向分为两半半侧骨盆连同下肢上下移位畸形重常伴有其他骨折或内脏损伤如膀胱直肠尿道损伤部分可刺伤髂内外血管以及坐骨神经等
脊柱骨折及脊髓损伤
Fractures of the Spine and Injuries of the Spinal Cord
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临床表现和诊断(二)
注意瘫痪平面的变化:瘫痪平面下降提示 脊髓功能恢复；而瘫痪平面上升提示椎 管内有活动性出血或脊髓内变性。
呼吸形式的变化：四肢瘫因为肋间肌瘫 痪而呼吸困难，出现腹式呼吸，常导致 排痰困难，易发生肺部感染。
治疗原则
尽量保护脊髓功能，及早解除脊髓受压。骨折脱位应 尽早复位固定，椎管内的骨块应尽早取出，血肿应尽 早清除。
根据骨折稳定性分类
稳定型骨折：单纯压缩骨折、椎体压缩 不超过原高度1/3、腰4-5以上的单纯附 件骨折。
不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度1/3 以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、 骨折脱位、第一颈椎骨折脱位或半脱位、 腰4、5以上的椎板、关节突骨折。
临床表现
严重的外伤史：高处坠落，重物打击头部或胸 背部腰部，跳水受伤，塌方，车祸伤等；
胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌肉痉挛， 不能站 立，翻身困难。
脊髓神经损伤表现，如下肢肌力减退，痛触觉 减退，反射的改变，大小便功能障碍等；4、 颈椎损伤后，颈部僵硬，肌肉痉挛，头颈部痛， 不能活动，上肢麻木，下肢僵硬等。
交感神经损害相应的表现如腹胀，腹痛，大小 便困难等。
检查和诊断
1、脊柱损伤是严重创伤的一部分，检查时一定要有全局观 点，先排除颅脑损伤、肝脾破裂，血气胸等危及生命的损 伤，同时应注意伤后有无感觉及运动障碍、大小便功能障 碍。先处理紧急情况，抢救生命。
颈椎骨折脱位的治疗
压缩或移位轻者，用颌枕吊带或颅骨牵引复位， 颈稍后伸，维持颈椎的生理前凸，牵引重量35kg，维持牵引3周，再作头颈胸石膏固定，时 间2-3个月。
颈椎损伤的手术指征： （1）有明显压缩或移位，或有半脱位； （2）颈椎脱位，关节突交锁以牵引未能复位； （3）外伤性颈椎间盘突出，压迫脊髓，有脊髓
1、颈椎半脱位：常见。可引起截瘫。 2、颈椎椎体骨折：常发生在颈5-7，强 力过屈。常合并脱位或颈椎间盘突出或 脱出，引起脊髓损伤。 3、颈椎脱位：常由于屈曲型损伤引起。 下位椎体前缘压缩，并向前脱位，可发 生关节交锁或对顶，脊髓常被挫伤或压 迫。
附件骨折
常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突 骨折，椎间小关节脱位，椎板、椎弓根、 横突和棘突骨折等。
2、骨盆环的两下承重主弓：骶坐弓（髂坐线）， 坐位时，重力线经过骶髂关节传至两侧坐骨结节； 骶股弓：直立时，重力线经过两侧骶髂关节传至 两侧髋关节。
3、两个副弓：上部由两侧耻骨体及耻骨上支连 接至骶股弓；下部由两侧耻骨下支及坐骨连接骶 坐弓。
4、骨盆的生理作用：保护盆腔脏器，附着很从 肌肉，作为躯干与下肢的桥梁，发挥负重功能， 支持脊柱。
解剖特点
33个椎骨（颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5 个和尾椎4个常融成一块）。
骨性结构：椎体、横突、小关节突、椎弓根、椎板、 棘突；软组织结构：前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、
棘间韧带、横韧带、横突间韧带（插图） 椎弓上下相连形成椎管，容纳脊髓；脊髓最低部位在小儿平
第3腰椎，成人平第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾神经。 颈段、腰段活动度大，胸椎相对稳定，骶尾椎较固定。
脊髓损伤(Injury of Spinal cord)：分为脊髓受压 和脊髓实质性损伤，后者又分为脊髓挫伤、裂 伤、出血、神经元破坏和神经纤维束撕裂。从 损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断。
脊髓受压：压迫物可能为脱位移位的椎体，突 出的椎间盘，进入椎管的骨折块，向内挤压 的横韧带，血肿等。随着脊髓受压的时间延 长，脊髓损伤程度加重，脊髓可因血液循环 障碍发生软化和萎缩，成为不可逆性损伤， 出现永久性的部分或完全瘫痪。
手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节交锁；（2）CT 显示骨折块进入椎管压迫脊髓或硬膜囊者；（3）截瘫 平面上升，提示椎管内有活动性出血者；（4）脊柱骨 折脱位手法复位不满意；腰穿或Queckenstedt试验显 示脑脊液梗阻。
早期恢复脊髓功能的药物治疗：
(1) 神经节苷酯（GM-1）
(2)甲基强的松龙：伤后24小时内可用该药。首次剂量 30mg/kg, ， 1 小 时 后 再 用 半 量 ， 24 小 时 后 用 维 持 量 200mg/日，共用3天。
5、搬运时注意（1）用硬板搬运；（2）三人在伤者一侧扶 住躯干，成一整体滚动，勿使躯干扭转。禁搂抱或一人抬 关、一个抬足，否则会加重脊柱脊髓损伤；疑颈椎损伤， 应专人托扶头颈部，并沿脊柱纵轴略向头侧牵引。
治疗
优先抢救生命；
胸腰椎骨折脱位的治疗
(1)单纯压缩骨折，椎体压缩<原高度1/5者，可 卧平板床上，骨折部垫厚枕，使脊柱过伸，刖用 前纵韧带及纤维环的张力逐渐使压缩的椎体自徒 行复位。待骨折部位疼痛明显缓解后，进行背肌 锻炼。
损伤症状或体征 （4）陈旧性颈椎损伤，颈椎不稳者。
脊髓损伤
几个概念 （1）脊髓震荡（脊髓休克） （2）脊髓损伤 （3）脊髓和神经根损伤 （4）马尾损伤 （5）脊髓受压
脊髓震荡与脊髓损伤
脊髓震荡（脊髓休克,spinal shock）：脊髓受到 强烈震荡后，出现暂时性功能抑制，发生传导 障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以 下的感觉、运动、反射及括约肌功能消失，可 为不完全性，即使表现为完全性瘫痪者，常在 损伤后数小时到数日以后大部分恢复，最后完 全恢复。