ACCAHA冠状动脉旁路移植术指南重点内容(全文)

ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南重点内容（全文）二十世纪五十年代开始, 冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting CABG)一直是外科治疗冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）最有效的方法。

近年来,至少在两方面的临床进展，使经典的冠状动脉旁路移植术遇到更多的挑战，同时也面临新的机遇。

一是冠心病的介入治疗技术不断革新,特别是药物涂层支架的推广应用，以及相应的临床试验结果发表, 冠心病介入治疗的适应证进一步延伸。

二是非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off- Pump Coronary Artery Bypass Grafting OPCABG)的推广应用，特别是先进辅助装置应用于临床，OPCABG技术成为主流。

正是基于这些进展，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏病学会（AHA）针对1999年的CABG指南进行了修订，其中CABG的手术适应证和禁忌证也作了相应的修改。

一、临床试验和/或病例对照研究一致表明，下列情况行CABG术是有效且有益的。

1.无症状或症状轻微的心绞痛病人，如果有严重的左主干病变；左主干等同病变，如前降支近端显著狭窄(≧70％)和回旋支近端狭窄；三支血管病变，特别是左心室功能不全者(EF<0.50)和/或存在面积广泛的心肌缺血；单支或双支血管病变，无创检查证实大面积心肌缺血和/或左心室
EF<50％者。

2.稳定型心绞痛病人，如果有左主干病变; 左主干等同病变；三支血管病变，特别是左心室功能不全者；两支血管病变，合并有前降支近端病变
及左心室EF<0.50或存在明显的心肌缺血者；单支或双支血管病变,不合并前降支近端狭窄，但无创检查证实有大面积心肌缺血者；前降支近端病变，无创检查证实存在广泛的心肌缺血和/或左心室EF<0.50者；最大限度的药物治疗不能控制症状者。

3.不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死病人，如果有左主干病变;左主干等同病变;介入治疗不理想或不可能进行, 且最大限度的药物治疗
不能控制症状者。

4. ST段抬高的心肌梗死，下列情况需要进行急诊或加急的CABG术：(1)持续胸痛或血流动力学不稳定,血管成形术失败, 冠状动脉解剖适合行CABG术者；(2)药物治疗无效的或者反复心肌缺血,不适合行心脏介入(PCI)治疗者；(3) 心肌梗死后的室间隔破裂或二尖瓣关闭不全需要外科修复者；
(4)75岁以下的心源性休克病人，合并有ST段抬高，或左束支传导阻滞者；
(5)威胁生命的室性心律失常，合并≧50％的左主干病变和/或三支血管病变。

5.左心室功能不全的病人，如果有显著左主干病变; 左主干等同病变; 前降支近端狭窄的多支血管病变者。

6.致命性室性心律失常的病人，如果有左主干病变, 三支血管病变者, 应该行CABG术。

7.经皮球囊穿刺冠状动脉内成形术(PTCA)失败后的病人，如果有进行性的缺血或致命性闭塞后的显著的心肌缺血危险者；PTCA失败后的血流动力学不稳定者。

8.以前接受过CABG术的病人，如果非外科治疗仍然有严重心绞痛；
桥血管通畅，自身冠状动脉病变发展为显著左主干病变，左主干等同病变，三支血管病变者，应该再次行CABG术。

二、临床试验和/或病例对照研究显示，下列情况行CABG术是有效且有益的。

1.无症状或症状轻微的心绞痛病人，前降支近端狭窄的单支或双支病变者。

2.稳定型心绞痛病人,前降支近端病变的单支血管病变或单支血管病变合并中等面积的心肌缺血者。

3.不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死病人，单支或双支血管病变合并有前降支近端病变者。

4. ST段抬高的心肌梗死病人,心肌梗死后早期（6—12小时）不适合介入治疗或溶栓治疗或上述治疗失败者；心肌梗死后不在早期，但有进行性的ST段抬高者。

5.左心室功能不全的病人，有可血运重建的存活心肌者。

6.引起致命性室性心律失常的单支或双支血管病变。

7. PTCA失败后遗留异物在关键部位，或者血流动力学不稳定，凝血系统受损，并且没有开胸手术史者。

8. 接受过CABG手术的病人，可再次旁路手术的血管支配区域有大面积的心肌缺血，或者供应前降支或大面积缺血心肌的静脉桥血管狭窄>50％者。

三、临床试验和/或病例对照研究不能证实下列情况行CABG术是有益且有效的。

1. 无症状或症状轻微的心绞痛病人，不合并有前降支近端狭窄的单支或双支血管病变者。

2. 不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死，不合并有前降支近端病变的单支或双支血管病变。

四、临床试验和/或病例对照研究表明，下列情况行CABG术是无益甚至是有害的。

1. 稳定型心绞痛病人，不合并有前降支近端病变的单支或双支血管病变，且症状轻微或心肌缺血不明显，或存活心肌少者；冠状动脉病变为临界狭窄（50％—60％）且心肌缺血不明显者；冠状动脉狭窄不明显（<50％）者。

2. ST段抬高的急性心肌梗死病人，有持续胸痛但只存在小面积心肌缺血危险，血流动力学稳定者；心外膜水平成功再灌注但微血管水平再灌注失败者。

3. 左心室功能不全，没有心肌间断缺血的证据，没有明确证据显示有可血运重建的存活心肌。

4. 有瘢痕或者没有缺血证据的室性心动过速。

5. PTCA失败后没有心肌缺血；或解剖条件不能行血运重建者。