2018出院小结督导检查记录

2 .将出院小结书写规范制订成册，科室留档。

3 .定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，
同时修改，并记录。

列出常犯、易范错误，重点注意，修改。

4 .质量小组每月记录科室质量管理总结报告。

科室负责人签字:
督查人员签字:
督查时间：年月日
科室整改措施:
科主任签名：整改日期：年月日
整改落实医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改及追踪
效进，提高了医疗质量和安全。

保证出院小结100%符合病历书写规果评价范。

追踪日期：年月日追踪人：
科室签收：医务科：
年月日年月日
1、组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。

2、病历质控员加强对出院记录的监督。

3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。

4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。

科室负责人签字:
督查时间：
年 月日
科室整改措施: 科主任签名： 整改日期： 年 月日 整改落实-1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 ------------------ 及追踪效
2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 果评价
追踪日期：年月日 追踪人：
整改
措施 督查人员签字:
医务科:
年 月日 -联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表
科宰辞收: 年月日 本表一式二
1 •抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差， 不符合规范（规范率为97- 9%）,表现在出院小结主 要内容 记录 不完整，遗漏主要诊疗经过。

2 .其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅 有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。

3・1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共
3 次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。

职能部门: 督导科室: 督查内容 1 •患者出院小结记录主要内容是否完整。

2 .患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。

3 .相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。

4 .出院小结交代是否复查时间。

5 .科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。

存在 问题
原因
分析
1 ♦对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。

2 .部分医师综合素质有待提高，尤其是医疗专业术语的掌握不足。

3•科主任及上级医师松于管理，不能起到很好的指导、监督作用。

1.加强病历书写规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水 平。

2•加强科主任及上级医师指导、管理，对于不规范出院小结，督促其
及时修改。

3.加强职能部门监督、管理，对于病历书写不认真且屡教不改者，给
于其一定经济处罚。

科室负责人签字:
督查时间：
年 月日
科室整改措施:
科主任签名： 整改日期： 年 月日
整改落实 ---------------------------------------------------
整改
措施
督查人员签字:
及追踪效
果评价
追踪日期：年月日।追踪人：
科室签收: ~ 医务科:
年月日年月日
本表一式二份，，一联职能部门存档，一联反馈科室存
科主任签
名：
整改落实 1.出院小结质量管理相关制度知晓率达100%。

及追踪效 2.出院小结要求达到甲级病历水平。

整改日期: 年月日果评价追踪日期：年月日追踪人:
科室签收:
年月日医务科:
年月日
本表一式二份，联职能部门存档，-联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容 1.患者出院小结记录主要内容是否完整。

2 .患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。

3 .相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。

4.出院小结交代是否复查时间。

督存在 查问题 反 馈 整改 意见
5.科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。

1、出院小结中用药部分未填写用药剂量。

2、科室自查内容记录不够及时。

3、自查内容中整改措施落实不到实处。

4、存在出院小结中内容与病历所述不符。

1、在规定的时限内加强对出院小结病历书写规范的培训，对 新发
现
的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。

2、加强 职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。

3、对出院小结相关内容需上级医师签字审核后签字。

4、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因， 给予对应处理措施。

督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间： 年 月曰
科主任签名: 整改日期： 年 月曰
整改落实
及追踪效
果评价追踪日期：年月日追踪人: 科室签收: 医务科:
年月日
本表一式二联职能部门存档，
年月日
联反馈科室存档。