首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录格式说明
一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。

行间距：单倍行距。

二、日期:年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。

例如：2010年08月05日09：08
三、内容：
首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式.
(一）病例特点：(要求突出本病例特点）
1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性,病程有多长时间；
2、主要病史(包括有鉴别意义的阴性症状);
3、重要的(相关的）既往史、个人史、家族史等；
4、体格检查；
5、辅助检查.
（二）初步诊断及诊断依据
（三）鉴别诊断并进行分析。

(四）诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

附一:
首次病程记录
2010年03月26日15：28
患者:×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

一、病例特点：
1、老年男性，原有心脏病史,生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36。

50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg，精神好,右踝肿胀，畸形不明显,环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03。

25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

二、初步诊断及诊断依据:
诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位
依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

2、环形压痛,骨摩擦音,肿胀，活动受限。

3、X线示（2010.03。

25。

本院)：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

三、鉴别诊断：
⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤，但骨质无中断.
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

四、诊疗计划：
1、二级护理。

2、普通饮食.
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××
附二：
首次病程记录
2010年03月26日15：28
患者：×××，男,70岁,以“用力后突发胸骨后痛3小时”为主诉入院。

一、病例特点：
1.老年男性,原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95～105mmHg。

2.发病急。

3小时前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射,伴冷
汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3.体检：T36。

4o C，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音粗,
肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音.
4.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死.
二、初步诊断：
1、急性广泛前壁心肌梗死
心功能2级(killip分级）
2、高血压病（3级，极高危)
三、诊断依据:
1.原有高血压病史，平时血压波动在180～200/95～105mmHg，突发胸骨后痛3小时。

2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。

3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

四、鉴别诊断：
1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超
过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有S-T段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭,可资鉴别。

2、急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有
S-T 段和T波变化。

但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高,疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音,病情一般不如心肌梗死严重,心电图出aVR外，其他导联均有S-T 段弓背向下的抬高,无异常Q波出现.
3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增
加的表现。

如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等.发热和白细胞增多出现也较早。

心电图示电轴右偏,I导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T 波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。

4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休
克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆.但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

5、主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。

但疼痛一开始即达高峰,
常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，
可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。

五、诊疗计划:
1.I级护理.
2.低盐、低脂流质饮食.
3.吸氧、心电血压监护.
4.抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢.
5.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行经皮冠状动脉腔内成形术及支架术。

6.完善相关辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。

7.动态观察心电图变化。

主治医师：×××住院医师:×××
附三
首次病程记录
2012–10–7 21：48
患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。

因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15:35时步行入院.
一、病例特点：
1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2012年9月20日;
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧,疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强；
3、既往体健，无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史,无输血史；
4、查体： T37.8C,R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦,无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及,无移动性浊音，肠鸣音稍弱.结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常；
5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6＊109、N0.89、L0.11 2）尿常规:淡黄、RBC0-2,WBC(﹢），HCG(-); 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二、初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

三、诊断依据：
1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；
2、体查右下腹肌张力高,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性;
3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

四、鉴别诊断：
宫外孕破裂出血。

育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

五、诊疗计划：
1、立即完善术前检查及术前准备;
2、急诊（阑尾切除)手术，
3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗
主治医师：×××住院医师：×××
附四
首次病程记录
2013—1-10 1：48
患者何亚梅，女，35岁，因腰痛伴左下肢放射痛6月余而收入院治疗。

一、病例特点：
1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。

无发热畏寒、无咳嗽、气促。

症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常,体重无明显变化。

曾到当地医院检查CT后拟腰椎间盘突出症而保守治疗,但效果欠佳。

现为进一步治疗而入院。

2、体查：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限,L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。

臀部坐骨神经骨盆出口处环跳穴无压痛。

中医首次病程记录髌骨上15cm处大腿周径:左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50、加强试验，屈颈试验，双侧足拇长伸肌肌力V级，首次病程记录模板双膝反射正常,踝反射左侧减退，右侧正常。

3、辅助检查：CT示:L5、S1椎间盘突出中央偏左型,L3—
4、L4—5椎间盘轻度膨出.
二、诊断：腰椎间盘突出症L5S1。

三、诊断依据：
1、患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。

2、查体：腰椎平直,L5—S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50,加强试验。

3、CT示：L5、S1椎间盘突出。

四、鉴别诊断:
1、椎管肿瘤:患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻,CT示L5、S1椎间盘明显突出。

2、椎管狭窄：患者青壮年,有外伤史,脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行,CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。

3、坐骨神经骨盆出口狭窄症:环跳穴无压痛，屈颈试验。

五、诊疗计划：
1、完善常规检查.
2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。

刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。

主治医师：×××住院医师：×××。