爱婴医院复核工作流程、细则及释义(只分组)

附件1、爱婴医院复核流程
附件2：爱婴医院复核标准评分细则
附件3、爱婴医院复核评分标准释义
第一条（一）
职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。

业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。

职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。

查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。

2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。

小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。

技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。

职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。

第一条（二）
关于展示内容：
（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。

公共区域出现者，一票否决。

（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。

（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。

对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。

第二条（一）
1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。

相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。

“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。

”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。

”
第二条（二）
医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。

分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。

10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。

第三条（一）
母乳喂养知识宣教情况：
1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。

2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。

3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。

培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。

第三条（二）
现场询问：
产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。

询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。

第四条（一）
早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。

留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。

病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。

第四条（二）
自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。

非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。

剖宫产率趋势：2分。

查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。

降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。

（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。

第五条
指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。

其中产、儿科门诊医生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保健科的，增加儿童保健科医护人员各1名。

对产妇哺乳知识宣教情况，三（二）1.中已查，此项不
赋分值。

重点检查产妇的哺乳技能。

第六条（一）
医学指征新生儿加奶：在新生儿科/NICU查病例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。

没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶的检查。

配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科不做要求。

奶粉购买：
（1）医院未通过正规渠道购买、无购买奶粉单据或证明、或接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，一票否决。

新生儿科不在“一票否决”范围内。

（2）此条着眼“购买，不得接受馈赠和赞助”，财务制度允许的情况下，尽量从零售渠道购买。

必要时可采用“政府或医院统一招标”，但须提供相关购买单据，避免公司间压低价格等恶意竞争。

（3）新生儿科使用的早产儿配方奶、水奶等，不在“一票否决”范围内。

第七条（一）
母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产科病房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符合要求或没有记录为不合格。

第八条（一）
（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性和方法。

（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。

（3）询问2名产科剖宫产母亲：喂奶时间、间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导等。

第九条（一）
询问5名产妇（剖宫产2名），不能说出1-2点代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，每人-0.5分，扣完为止。

对于乳头条件不好的案例，了解鼓励和解决困难的情况，酌情给分。

没有乳头条件不好的产妇，不扣分。

第十条（一）
“帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。

”指爱婴医院与社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等建立联系，为其进行母乳喂养的人员培训。

各医院对社区、或社会开展的培训和宣传活动，可包含在内。

信息传递方法：是否有传播手段，并通过相关记录了解途径可行。

如：北京采用母子保健手册，由家长自行传递，这种情况下，可在病房检查10份孕产妇
保健手册，看个人信息（特别是住址）是否填全。

母乳喂养咨询门诊（室）：了解其门诊时间、接诊人员的知识水平，并通过查看场地、接诊记录等了解其开展情况。