妊娠期糖尿病治疗新进展

妊娠期糖尿病治疗新进展
【摘要】妊娠期糖尿病(GDM)是常见的产科并发症，对母儿危害较大，其发生率为1%～14%，不良的妊娠结局与血糖水平相关。

GDM的治疗包括饮食营养疗法、药物治疗、运动疗法，基因治疗等多种治疗干预方法。

治疗的关键在于控制GDM患者血糖在正常或接近正常范围，减少围生期并发症的发生。

【关键词】妊娠期糖尿病；治疗
妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。

GDM约占全部妊娠的7% ，由于种族，确诊方法及诊断标准不同，其发病率为1%~14%。

据报道我国目前GDM发生率为1.31%~3.75%[1]。

GDM对母儿危害较大是目前产科研究的重点和热点。

现针对GDM治疗的最新进展予以综述。

1饮食营养疗法
饮食营养疗法对于GDM患者来说十分重要，部分GDM患者仅需饮食营养控制即可维持血糖在正常范围，因此所有GDM产妇均应尽可能接受营养学家的营养咨询意见，制定个体化的营养治疗方案。

美国糖尿病协会(ADA)建议GDM 患者将饮食中脂肪减至总热量的30% ，限制碳水化合物在35%~40% ，提高膳食可溶性纤维含量，减少单糖及食盐摄入。

Gunderson等[2]认为GDM患者整个妊娠期的营养需求与非糖尿病孕妇相同，着重于食物的选择，以保持适当的体重增长，正常血糖及不出现酮体，肥胖的GDM患者要限制热量的摄入，同时指出GDM饮食营养疗法在食谱的组成(包括食物的数量，碳水化合物和脂肪的类型) 。

妊娠体重的获得及能量和碳水化合物的限制方面还存在争议，未来试验研究需要解决什么样的食谱组成和模式既能很好的控制患者的血糖，又能获得良好的妊娠结局。

Sunsanecvithayakul等[3]研究了300例GDM患者通过3日集中加强的饮食营养疗法治疗后的效果，发现确诊后的GDM患者通过3日集中加强的饮食营养疗法治疗后，有1/3的患者能避免使用胰岛素治疗，仅仅有42%治疗失败的患者需要胰岛素治疗，而剩下的一部分患者通过长期的饮食营养疗法的治疗后，也能减少胰岛素治疗的剂量，因此提出确诊后的GDM患者应该首先单独采用集中加强的饮食营养疗法治疗，而不是最初就立刻使用胰岛素治疗。

2药物治疗
使血糖正常或接近正常是药物治疗GDM患者的重要目标，能有效降低巨大儿的发生率，但尚没有证据表明药物治疗可减少剖宫产术及新生儿产伤的发生率。

对饮食营养治疗不能控制的GDM患者，胰岛素是主要的治疗药物。

根据胰岛素作用特点，分胰岛素、低精蛋白胰岛素和精蛋白锌胰岛素，急需控制血糖，纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素，方法是皮下注射，30min后开始降血糖，作用持续5~7h，病情稳定者可用后两者胰岛素，皮下注射1.5~2h后开始降血糖，
作用持续12~18h。

胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。

一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。

孕早期胰岛素有时需减量。

随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50%~100%甚至更高。

胰岛素用量高峰时期在孕32~33w，部分患者于孕晚期胰岛素用量减少[1]。

应用持续胰岛素皮下输注(CSII)治疗的I型糖尿病妊娠妇女，整个妊娠期糖化血红蛋白低于应用每日多次注射胰岛素(MD I)治疗者，严重低血糖的发生率亦低于MD I组。

速效胰岛素类似物Aspart、Lispro与短效人胰岛素虽均可使GDM患者餐后3h血糖恢复至基线水平，但速效胰岛素类似物能更好的降低餐后血糖峰值，使3~4h葡萄糖曲线下总面积小于应用短效胰岛素治疗者，使得胎儿较少暴露于高血糖，减少低血糖事件的发生率，因此理论上讲应用胰岛素类似物治疗GDM患者可能对胎儿更为有利，但其安全性尚需进一步研究。

近期优降糖是治疗GDM研究的热点。

Rossetti 等[4]研究提示优降糖可有效替代胰岛素，但其有增加胎儿低血糖的危险性，没有随机对照研究显示其有致畸性。

Chmait等[5]研究369例饮食营养治疗失败的GDM患者与优降糖疗效之间的关系。

发现优降糖治疗失败率为18。

8%；优降糖的疗效仅与GDM患者孕周、快速血糖检测水平( FBG) 、餐后1h血糖水平三项指标相关；孕周超过30w，快速血糖检测水平< 110mg/dl和餐后1h血糖水平< 140mg/dl的GDM患者使用优降糖疗效好。

Langer等比较了优降糖和胰岛素治疗GDM的疗效，把药物剂量、患者患病程度、妊结局三个指标作为比较参数，结果发现优降糖与胰岛素没有明显不同，有相同的疗效，同时得出GDM患者妊娠结局的关键在于血糖水平的控制，而不是药物治疗的模式。

最近研究表明优降糖不能通过胎盘，在治疗GDM时具有和胰岛素相似的疗效和安全性。

二甲双胍是治疗有胰岛素抵抗的I型糖尿病及多囊卵巢综合征最常用药物，给药简单，发生低血糖几率低，大量的研究表明应用二甲双胍还可治疗不排卵、不育症及反复流产等，虽然其可通过胎盘，但目前尚无致畸作用报道，有阻止GDM发展的独特作用。

噻唑烷二酮类可改善妊娠胰岛素抵抗症状，有助于GDM患者恢复胰岛β细胞的功能。

Gojnic等通过使用促胎儿成熟药物及使用催产素引产，让25例GDM 患者于妊娠33~35w时终止妊娠，结果发现新生Apgar评分5min时平均分9.13分，新生儿平均体重为2917g，没有新生儿呼吸困难发生，妊娠结局良好。

从而主张通过药物加速GDM患者胎儿成熟，争取在34~36w时分娩，有望减少甚至消除GDM孕妇所造成的新生儿高胰岛素血症引起的并发症。

3运动治疗
适当运动可以有效改善胰岛素与其受体结合及受体后缺陷，提高胰岛素敏感性及反应性。

此外，运动激活胰岛素信号传导途径中的关键效应器PI3 激酶活性，增加胰岛素受体酪氨酸磷酸化及提高糖原合成酶活性，促进细胞内糖的代谢，也可能与减轻妊娠胰岛素抵抗有关。

同时，运动具有降糖、降压、减肥、减轻高胰岛素血症、降低甘油三脂、极低密度脂蛋白及升高高密度脂蛋白等多种有益作用，运量及运动的种类因人而异。

4基因治疗的展望
Newell阐述了未来基因治疗GDM的广阔前景，主要有4个方面: 1。

预
测GDM患病和并发症发生的危险；2。

识别和干预GDM基因而阻止或延缓GDM发生发展；3。

早期发现GDM患者以便早期干预而阻止近期并发症的发生；4。

个体化治疗GDM患者改善妊娠结局。

5其他辅助治疗和干预方法
Evans等认为对GDM 患者开展健康教育是治疗GDM的重要一环，包括饮食、锻炼、血糖自我监测以及胰岛素自我治疗等，并指出对GDM患者提供成功的健教服务具有广阔的市场，能产生明显的效益。

总之，妊娠期应重视GDM的治疗，加强对GDM产妇的血糖监测和控制，采取多种治疗方法，尽可能使孕妇血糖控制在正常范围或接近正常范围，减少围生期并发症的发生。

参考文献
[1]乐杰，主编，妇产科学[M] ，第 6 版 1 北京:人民卫生出版社，2004.159-1621.
[2]Gunderson EP. Gestational diabetes mellitus and nutritional recommendations[J]. CurrDiab REP，2004 Oct，4 (5) : 377-861.
[3]Sunsaneevithayakul P，Ruangvutilert P，Sutanthavibul A，et al。

Effect of 3 - day intensive dietary therapy during admission in women after diagnosis of gestational diabetes mellitus [J]. J Med Assoc Thai，2004 Sep，87 (9) : 1022 -81.
[4]Rossetti P，Pampanelli S，Fanelli C，et al。

Intensive rep lacement of basal insulin in patientswith type 1 diabetes given rap id - acting insulin analog atmealtime[J] DiabetesCare，2003，26: 1490 - 14961.
[5]Chmait K，Dinise T，Moore T. Prospective observational study to establish p redicators of glyburide success in women with gestational diabetesmellitus[J]. J Perinatol，2004 Oct，24 (10) : 617-221.。