医疗文书书写和填写规范管理制度

医疗文书书写和填写规范管理制度
1. 前言
为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的
行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本
《医疗文书书写和填写规范管理制度》。

2. 适用范围
本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中
必需遵守本制度的规定。

3. 基本原则
•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。

•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。

•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。

•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。

4. 医疗文书书写要求
4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。

—性别和年龄：明确标注患者的性别和
年龄，并确保准确无误。

—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期
和时间，避开填写错误或遗漏。

4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。

—现病史：认真记录患者当前的疾病
情况，包含症状、体征、连续时间等。

—既往史：包含患者的过去
病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。

—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有
紧要影响的内容。

4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患
者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。

—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病
愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。

—治疗进程：记录患者
的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。

—
医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。

4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受
的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。

—
检查结果：准确记录患者的检查结果，包含数值、单位、正常参考范
围等信息。

—检查意义和建议：明确说明检查结果的意义和建议，
为患者和医生供应参考和决策依据。

5. 医疗文书填写要求
5.1 书写工具和格式要求—书写工具：医学相关的文书必需使用
黑色或蓝黑色水笔书写，不得使用其他颜色。

—书写格式：医学相
关的文书必需依照规定的格式书写，包含标题、日期、页眉、页脚等。

5.2 书写要点和规范—书写清楚：要求字迹清楚、工整，字体大
小适中，避开模糊和混乱。

—使用简洁语言：避开使用多而杂的词
汇和术语，尽量使用简洁、通俗的语言表达。

—表达准确：书写要
准确反映患者的病情、治疗过程和效果，不得夸大或漏报。

6. 文书审核和归档
6.1 文书审核—填写人的审核：由文书填写人对所填写的文书进
行审核，确保内容的真实和准确。

—主治医师的审核：由主治医师
对医疗文书进行审核，确保内容符合诊疗要求和规范。

6.2 文书归档—归档时间：医疗文书需定时归档，确保信息的及
时存档和保密。

—归档要求：归档必需依照规定的方式进行，确保
医疗文书能被快速检索和查询。

7. 监督和惩罚
•监督机制：医院设立医疗质量监督机构，对医疗文书的书写和填写进行定期检查和抽查。

•惩罚措施：对违反医疗文书书写和填写规范的医务人员，依据医院规定的纪律处分措施进行相应惩罚。

8. 附则
本制度自公布之日起执行，如有任何修订，将依据实际情况进行调整，并及时通知相关人员。

总结
医疗文书的书写和填写是医务人员工作中特别紧要的一环，它直接关系到医疗质量和医患双方的权益。

本《医疗文书书写和填写规范管理制度》的实施旨在提高医院医疗文书的质量和准确性，确保医疗信息的真实、完整和时效性，为医患双方供应安全、高效的医疗服务。