323肺循环疾病

肺循环疾病
[定义]
肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或卟源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。

肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等；9％是血栓性质的，也称为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)。

[病因]
血管内皮功能改变、血流停滞和血液高凝状态是血栓形成的三大要素。

1．原发性危险因素抗凝血酶、纤溶酶原、Ⅻ因子、蛋白S和蛋白C缺陷是VTE 发生最常见的原发性危险因素。

2．外科手术与创伤麻醉时间30分钟以上的大型手术，尤其当患者存在一些基础疾病(如恶性肿瘤)和其他因素(如老年)，容易发生下肢近端DVT和致死性PE。

3‘恶性肿瘤急性髓细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌和肺癌等，均有较高的PE发生率，肿瘤化疗、免疫抑制剂治疗或放疗也三发生PE。

4．妊娠和避孕药妊娠期和产褥期妇女是VTE发生的高危人群，特别是年龄大于40岁、肥胖、手术性分娩，尤其是剖宫产和既往有VTE史时发生PTE的危险性更大。

含有去氧孕烯、孕二烯酮和炔诺酮的口服避孕药比含左炔诺孕酮的避孕药具有更高的风险。

5、其他内科疾病高血压、骨髓异常增生综合征、肠道感染性疾病、血管内凝血和纤维蛋白溶解／弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓闭塞性脉管炎、血栓性血小板减少性紫癜、慢性炎性肠病(Crohn病)、韦格纳肉芽肿
6．医源性和环境相关危险因素中心静脉插管、安装起搏器、冠状动脉造影、射频消融术、肝素引起的血小板减少等可引起PE。

[诊断]
(一)存在导致VTE的危险因素
(二)临床表现
1．呼吸困难最为常见，尤其活动后明显，其程度和持续时间与血栓大小有关。

迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心部位的PTE所致，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE 的唯一症状。

2．胸痛呼吸、咳嗽时疼痛可加剧，多数为胸膜炎样疼痛，是由于远端肺动脉栓塞累及胸膜发生纤维素炎所致；据此可大致判断PTE部位。

少数为心绞痛样发作，为胸骨后压榨感，可向肩胛和颈部放射，为冠状动脉缺血、肺动脉急性扩张所致。

3．咳嗽多为干咳，也可伴少许白痰或伴喘息。

4．咯血提示有肺梗死(和充血性肺不张)。

多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。

5．晕厥常见于肺动脉中心部位PTE，系大面积PTE导致心排血量急剧降低，引起脑供血不足所致，为时短暂。

6．其他因呼吸困难、过度通气和胸痛，引起患者烦躁不安、焦虑等：(三)体征1．发热多为低热，可持续1周，与肺梗死坏死物质吸收有关，如表现为高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。

2．呼吸系统征象呼吸急促，频率>20次／分，最高每分钟可达40一50次；发绀，与肺内分流有关，肺栓塞病变部位听诊可闻及细湿哕音或哮鸣音．也可能闻及肺血管杂音，在吸气相时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征：
3．心血管系统体征除出现心动过速或心律失常外，可能有肺动脉高压和右心衰竭的表现，如P：亢进、三尖瓣反流性杂音、颈静脉充盈搏动增加、下肢水肿或心包摩擦音等。

危重者可出现低血压、休克或心搏骤停。

按照急性PTE的临床表现可分为以下四种类型：①肺梗死(肺出血)型：突然胸膜炎样胸痛、咯血和呼吸困难，有胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于周围段以下肺动脉栓塞。

②“不能解释”的呼吸困难型：表现为呼吸困难和气促，活动后加重，由较小面积肺动脉血栓堵塞引起，可能是肺泡无效腔量增加的唯一临床表现。

此型较为常见。

③急性肺源性心脏病型：突然呼吸困难、发绀，并有颈静脉怒张、肝脏肿痛、下肢水肿等右心衰竭表现，多见于两个叶以上肺动脉或被广泛血栓栓塞者。

④休克型：表现晕厥、低血压或休克和心绞痛样胸痛，严重者可猝死。

多见于大面积肺栓塞患者。

(四)实验室检查
1．血浆D—二聚体(D-dimer，DD)测定血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标志物，在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng／ml。

但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE的价值有限（尤其在老年人、住院患者或手术创伤者)，但当测定血浆DD<500ng／ml时，提示可除外急性PTE的存在，有排除诊断价值，尤其是发生VTE低危的门、急诊患者。

酶联免疫吸附法(ELISA)、乳胶光度免疫法和全血凝集测定法是较为可靠的检测方法。

2. 二动脉血气分析(arterialbloodgas，ABG) 由于呼吸功能不全和代偿性
过度通气，约80％的急性PTE患者表现为肺泡—动脉氧分压差(PA-~O：)增大，动脉血氧分压(Pa02)和血二氧化碳分压(PaC02)降低，如果PaOz和PaC02两者都正常有助于排除较大面积的急性PTE。

3．心电图(ECG) 急性PTE患者心电图检查多可见异常，虽对诊断既不特异也不敏感，但右心室负荷增加征象有助于提示PTE诊断以及与急性心肌梗死鉴别。

最常见的表现：①窦性心动过速；②V1一V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波倒置(类似“冠状T波”改变)和ST段异常、SIQⅢTm征，即I导联S波加深（>1．arum)，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置；③完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。

大约25％的急性PTE患者心电图无异常改变。

4．X线胸片(CXR) 约80％的患者有提示PTE的异常表现，但缺乏特异些．急性PTE时可见肺动脉阻塞征象：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加(Westermark征)；肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或拌截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大。

肺组织继发改变：片状阴影，尖端指门的楔形阴影(Hampton，驼峰征)，肺膨胀不全或肺不张，患侧横膈抬高，或合并少至中量胸腔积液。

X线胸片可提供心肺的全面情况，既经济又便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助，但仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE。

5．超声心动图(UCG) 经胸(TTE)或食管超声心动图是在床旁对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)危重患者和手术后疑似发主PTE患者进行的首选检查；6％的患者可显示肺动脉主干或左右肺动脉血栓，有直接确诊价值，而经食管超声检查检出有中央型PTE的敏感性为97％，特异性为88％。

下述PTE间接征象表明有右心室功能障碍，对PTE 有支持诊断童意义：右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或)右心房扩大、右心房室内血栓、室间隔左移运动异常、左心室腔变小呈“D”字形、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速度增快(>2．8m／s)、下腔静脉扩张(吸气时不萎陷)。

6．螺旋CT和电子束CT 肺动脉造影(CTPA) CTPA属解剖显像．由于敏感性(80％一95％)和特异性(86％一96％)高，属无创检查，安全性好(也适合肺动脉高压重症患者)，
操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性PTE首选检查，有助于与CTEPH和其他肺血管病，纵隔、肺实质和胸膜疾病鉴别。

PTE直接征象：可确定血栓累及范围、形状、大小、新旧、与血管壁关系，肺动脉充盈缺损，管壁不规则狭窄和排空延迟；间接征象：肺血流分布不均匀，堵塞区与正常血运区或实变肺组织与非实变组织间于灌注期可显示马赛克征(mosaicperfusion)，肺动脉增宽，肺梗死或肺实变，右心房、右心室增大，胸腔或心包积液。

7．核素肺通气／灌注显(V／Q) V／Q属无创检查，接受放射剂量小．是重要的PTE诊断方法，对周围小肺动脉栓塞的诊断有独到价值。

典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与肺通气显像或X线胸片不匹配。

扫描结果可分为三类：①PTE高度可能：至少2个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常：可排除PTE；③非诊断性异常
8．肺动脉造影(PAA) PAA属有创性检查，是诊断PTE的“金标准·与参比方法，诊断PTE的敏感性为94％，特异性为96％。

PTE直接征象：肺动脉造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。

间接征象：肺动脉造影剂流动慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

PAA 严重并发症发生率为1．5％，死亡率为0.5％，特别是并发肺动脉高压的患者。

PAA目前仅用于其他无创检查不能克诊的PTE、复杂心肺血管病例的鉴别诊断或为介人手术治疗患者提供最佳解剖学和血流动力学资料。

[鉴别诊断]
急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易与其他疾病相混淆，被漏诊与误诊，需要鉴别的主要疾病包括：
(一)肺炎
当急性PTE患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，胸片出现肺部阴影，尤其合并发热时，极容易误诊为肺炎。

肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如高热、寒战、咳脓性痰，外周血白细胞增高、痰涂片及培养病原体阳性，抗感染治疗有效。

急性PTE患者往往有发生VTE的危险因素，可发现DVT和呼吸循环系统的相应异常表现。

(二)冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛或心肌梗死)
部分急性PTE患者的ECG因肢体导联出现ST-T改变，广泛性T波倒置目前导联呈“冠状T波”，同时存在气短、胸痛，并向肩背部放射，在血清心肌酶不升高或轻度升高时，易被误诊为冠心病、心绞痛，而19％的肺梗死者可合并心绞痛。

而急性PTE和急性心肌梗死的临床表现也相似，可表现为剧烈胸痛、休克．甚至猝死，血清CK、CK-MB升高，而且常出现类似急性非波心肌梗死心电图图形，含服硝酸甘油症状不能缓解，32％的患者血浆肌钙蛋白升高，所以极易被误诊为急性非波心肌梗死。

但心绞痛或心肌梗死多有冠心病或高血压病史，年龄较大，心肌梗死的ECG呈特征性动态演变过程，即面向梗死区导联出现异常波、ST段抬高、T波倒置，呼吸困难不一定明显。

(三)血管神经性晕厥
急性PTE发生晕厥常被误诊为血管神经性晕厥或其他原因所致晕厥。

单晕厥多见于体质瘦弱的女性，多有诱因及前期症状，容易在炎热拥挤的环境疲劳状态下发生；排尿性晕厥多见于年轻男性，发生在排尿时或排尿后；咳嗽性晕厥多见于存在慢性肺病的中老年男性；心源性晕厥多有心脏病史，晕厥发生突然，发作时心电图呈心动过缓、室扑或室颤，甚至停搏。

对不明原因晕厥者应注意询问有无发生VTE的危险因素，有无下肢DVT和低氧血症，应警惕急性PTE的发生。

（四）主动脉夹层
多有高血压史，起病急骤，疼痛呈刀割样或撕裂样，较剧烈，可向下肢放射，写呼吸无关，发绀不明显，病变部位有血管杂音和震颤，周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等。

胸
片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

(五)急性心包压塞
症状与急性PTE相似，但体格检查有心浊音界扩大，心音遥远，可出现颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性；ECG呈低电压、普遍性ST段弓背向下型抬高、T波改变；UCG见心包积液急性PTE患者胸腔积液需与其他原因胸腔积液鉴别，如结核性、细菌性、恶性种瘤及心功能衰竭。

结核引起者常有低热、盗汗、结核菌素皮肤试验呈强阳性：细菌性胸腔积液白细胞计数增多，常伴肺炎；恶性肿瘤性胸腔积液可找到癌细胞，多伴有原发性肿瘤。

急性PTE胸腔积液多为血性渗出液(少数也可为因右心功能不全引起的漏出液)、少或中等量、l～2周内可自然吸收，胸片有吸收；较快的肺部浸润阴影或肺动脉高压征象，有胸痛、咯血、呼吸困难或有下肢DVT。

一旦考虑到急性PTE就不难与其他原因胸腔积液鉴别。

(七)肺血管炎
累及肺动脉的大动脉炎(约占50％)和白塞病可出现疑似肺栓塞的临床表现，前者多发生在肺动脉的单侧，右侧多于左侧(右上叶多发)，后者有时可引起动脉瘤样局部扩大或同时涉及大中静脉，肺核素灌注显像呈节段性缺损，CTPA 在肺动脉可出现血管壁增厚，受累肺动脉狭窄变细或闭塞，类似肺栓塞的灌注损，极易被误诊为PTE。

大动脉炎的其他病变如无脉和白塞病口、眼、外生殖器溃疡等表现及无DVT存在有助于诊断。

(八)特发性肺动脉高压
多见于生育期女性，可有PTE相似症状，但多呈慢性病程，亦无下肢DXT，CTPA 肺动脉主干及左右分支明显扩大，管壁光滑，无充盈缺损狭窄或缺支改变，也无肺动脉截断征象，肺灌注显像一般正常或缺损区呈弥漫性稀疏，肺动脉造影显示肺动脉呈“剪枝”样改变。

UCG可显示右心室肥厚、扩大。

(九)高通气综合征
多见于年轻女性，一般情况好，无器质性病变，常有精神心理障碍，情绪紧张为诱因。

表现为发作性呼吸困难、全身不适、过度通气、PaC02降低，呈呼吸性碱中毒，心电图有时可有T波低平或倒置等。

症状可自行缓解，但可反复发生
(十)非血栓性(脂肪、羊水、空气、感染性栓子等)肺栓塞
患者有非血栓性肺栓塞的相关病史和临床表现，如脂肪栓塞，主要发生在重创伤，特别是长骨骨折者，临床表现为呼吸衰竭、脑功能障碍及皮肤瘀斑CTPA显示肺动脉腔内有小圆形或连续充盈缺损，移动快，可嵌顿于相应末梢肺血管。

(十一)先天性肺动脉发育异常
先天性一侧肺动脉缺如：多发生在右肺动脉，患侧肺纹理稀疏，肺容积减小(健侧肺血管增粗、肺血流增多)，在肺动脉分嵴部呈现截断征，盲端光滑，右心房室增大，可单独发生，也可合并其他心血管畸形，患者幼年起病，活动后气短，反复肺部感染，咯血等。

先天性肺动脉狭窄：多发性外周肺动脉分支狭窄，呈精细不均串珠样改变，有肺动脉高压征象。

(十二)肺动脉肿瘤
原发性肺动脉肿瘤：胸片显示肺门呈“三叶草”征或CTPA在肺动脉腔内呈结节样充盈缺损，呈膨胀性生长，增强后不均匀强化，X线影像改变与患者症状不平行，也无下肢DVT。

子宫平滑肌瘤引起肺动脉肿瘤：见于有子宫肌瘤手术病史成年女性患者，CTPA-CTV检查可在下腔静脉—右心房—右心室腔内有占位性病变(有包膜)，呈现连续条索状充盈缺损。

[治疗]
(一)一般处理
绝大多数PTE是可以治疗的，治疗目的是度过危险期、缩小或消除肺栓塞、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及PTE复发。

急性PTE的治疗不仅取决于其临床分型，也取决于DVT的类型。

及时治疗者死亡率为5％一8％，不治疗死亡率高
达25％一30％。

对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；胸痛者可予止痛剂，可给予吗啡、哌替啶；对于发热、咳嗽等症状可给予对症治疗。

为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。

(二)急救措施
有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心排血量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸人氧浓度应使血氧饱和度维持在90％以上为宜，当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻／面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气治疗。

应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

应用机械通气时需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

对于临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，可给予有肺血管9茔作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺3．5—10ug／(kg·min)和多巴胺5～10 ug(kg·s)；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、去甲肾上腺素0．2～2．0／Jg／(kg·min)，或肾上腺素，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。

维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数》二；L／(min·m’)及尿量>50ml／h，同时积极进行抗凝或溶栓治疗。

由于急性PTE 80％的死亡在发病后2小时内发生，因此对危重者应及时紧急抢救，争取病情缓解。

(三)抗凝治疗
抗凝治疗适用于绝大多数急性PTE和DVT，使病死率小于5％，出血发生率权是溶栓治疗的1／4(7％vs 26％)。

主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法法林；单纯抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

抗凝治疗适应证：①不伴血流动力学障碍的急性PTE-DVT②临床高度疑PTE等待诊断性检查结果时(诊断明确后继续治疗)；③已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均可立即开始抗凝治疗；④对于有溶栓治疗适巨证的确诊急性PTE或DVT者，在溶栓治疗后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强事栓效果，避免栓塞复发。

抗凝治疗的主要禁忌证：①活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史；②在妊娠头3个月、产前6周，亚急性细菖性心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及消化道溃疡者不用华法林(可选用肝素或《分子肝素)。

当确诊有急性PTE 时，上述情况大多属于相对禁忌证。

应依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择下述抗凝治疗方案：静脉麦皮下注射普通肝素5～7天，然后过渡为口服华法林；或皮下注射低分子肝素；一7天，然后过渡为口服华法林；或整个疗程一直皮下注射低分子肝素。

目前推荐短期皮下注射低分子肝素和静脉注射肝素治疗。

1．普通肝素(unfractionatedheparin，UFH) UFH起效迅速，能快速有肝素化，作用较强，持续静脉泵人法较间断滴注更安全(出血发生率低)，是首的起始治疗方法之一。

对于需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE患者、者(~120kg)、已进行创伤手术或严重肾功能不全出血风险高的患者、可能需急终止抗凝治疗用鱼精蛋白中和患者，推荐普通肝素抗凝治疗。

UFH生物度为30％，治疗窗窄，不易达到稳态血药浓度，必须常规进行活化部分凝血酶时间(A尸丌)监测以确保最佳治疗效果和安全性。

首剂负荷量801U，，‘ks( 50001U静推)继之以181u／(kz·h)速度泵人，然后按照Raschke计算表(表3畸根据APTT调整肝素剂量，在最初24小时内每4～6小时测定一次APTT；快使APTT达到并维持于正常对照值的1．5～2．5倍(此后可每天测定一APTT)，由于血浆APTT水平是不断波动的，一次结果不能预示24小时内况，应进行动态监测，特别在治疗初期。

肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率为1．5％～3．0％，常发生在开始药的前5天，峰值在第10一14天，轻型是肝素直接引起血小板聚集而导致的在用药3天内发生，停药后很快恢复，如果血小板不低于(70一100)X10’L不必停药能自行恢复。

重型常由依赖肝素的抗血小板IgG抗体引起血小板聚集肝素初用者4—15天内发生，再次用药在2—9天内出现，血小板常降低至蛰闭10／L以下，或是较基础值减少1／2。

临床上表现由血栓形成而产生动脉或摹猫日综合征(如肢体缺血、心肌梗死或PTE-DVT的进展或复发)，同时有出血馕羽预后不良。

此时必须停用肝素，改用凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班、水蛭素。

d伐卢定或戊糖和其他衍生物。

不能用华法林治疗，也不建议输注血小板，直戛自田小板计数正常。

低分子肝素与肝素有交叉反应，也应避免使用。

血小板计直般在停用肝素后10天内开始恢复。

当恢复到100X109／I，最好150X10；L蜡涸再开始应用维生素K拮抗剂(双香豆素)。

为防止HIT发生，在肝素使用前和第3～5天必须动态观察血小板变化，若长时间使用肝素尚应在第7—10睡U天复查。

而LMWH因HIT发生率很低，因此只有在疗程>7天时每曰卜：天检查血小板计数。

肝素半衰期为1—6小时，平均为1．5小时。

通常曰匠磊血功能很快恢复。

肝素过量导致出血，需要紧急终止其抗凝作用时可▲睛蛋白，在15分钟内lmg鱼精蛋白能中和肝素80～1001U。

匿二低分子肝素(10wmolecularweightheparin，LMWH) 与肝素相比，日廖11具有药物吸收完全、生物利用度高(>90％)、生物半衰期较长(3～6小9滴曙的可预测的抗凝剂量—效应关系、血小板减少、大出血发生率低(El％)自隘．根据体重皮下注射，每日1次或2次，一般不需要常规监测凝血指标，使自睡。

疗效至少与UFH相当，又可用于PTE和DVT的院外治疗，因此从临白匪易化角度来讲，已成为临床广泛应用的抗凝药，已经或即将取代普通肝臣各种LWMH抗Xa：抗Ⅱa比值不同，药动学存在一定差异，此推荐治疗臼陪不相同，不要互换。

但疗效和安全性没有差异。

应注意个体化评价，一般自臣蛋体重确定剂量，每日2次或1次皮下给药，至少5天，各种LMWH应视幽l主的产品，不要替换，使用方法需参照不同厂家的产品说明(表3-4-2)。

表3-4-2 各种LMWH推荐使用方法
注：sc，皮下注射，依诺肝素lOOanti-XaIU／kg相当于lOOmg／kg
LMWH在无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全，不需常规监测血浆抗二6因子浓度，在重度肥胖者、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易监测者和肾功能不全者，特别是肌酐清除率低于30ml／min或LMWH用量增加时，出置I
危险性增大，因此应监测血浆抗Xa因子活性，并据此调整剂量。

皮下注射
LMWH后4小时是测定抗Xa因子最合理的时间，每日2次用药的治疗范围
0．6—1．01U／ml，LMWH每日1次的靶目标值尚不确定，1．0—2．01U／ml似乎是合理的，而APTT受LMWH的影响小，因此不能以APTT代表LMWH的
活性。

LMWH对肝素诱导的血小板减少症患者禁用，对需要进行神经麻酸醉
患者应慎用；对严重肾功能不全患者也不适合，宜选用普通肝素。

鱼精蛋白不茬谓
完全中和LMWH的抗凝效果。

0
3．维生素K拮抗剂(VKA) 常用的维生素K拮抗剂方案：①华法林(w扩I farin)：起始剂量5mg口服(对于高龄、体弱、营养不良、慢性心力衰竭或肝脏疾病患者起始剂量<5mg)，维持量2．5～5．0mg／d；②醋硝香豆素：第l天：mg，维持量1—2mg／d；③双香豆素：第1天200mg，第2天100mg，维持量75mg／d。

作用缓慢(2～7天)的华法林等抗
凝剂不仅抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、工。

X的合成，而且抑制蛋白C和蛋白S(生物半衰期较凝血因子Ⅱ等短)的合成，在最初3～5天口服期内发挥促凝活性，因此应在使用肝素(或LMWH)治疗第：天后开始口服华法林，并与肝素(或LMWH)至少合用5天，而不直接单独i 弓华法林(否则VTE复发率增加3—4倍)以达到最大的抗栓效果，防止血栓形童和VTE复发。

华法林由于治疗剂量范围窄和个体差异大，应根据国际标准电眉比值(1NR)或血浆凝血酶原时间(PT)常规调整剂量，在用药初期要注意INR测定值和变化趋势，以5mg／d起始举例，如服药后第5天，INR~I．4，则继续维持原剂量；如1．4≤INR<1．8则减量至4mg／d；如1．8≤INR≤2．4，则减量至3mg／d。

应当指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。

当INR稳定在2．5(2—3)或PT延长至1．5—2．5倍时可停用肝素或LMWH，单独口服华法林治疗。

INR一般用药后第3天测定，因为这时才达到稳定的峰值，在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周，每周测定2—3次待INR情况稳定后每周监测1次，若行长期治疗可每4周测1次，并调整华法林剂量。

INR>3．0无助于提高疗效，却使出血现象增加，对INR在3—4者互均需停药2天(停药后作用可维持2～5天)，对INR>4者，需停药4—5天：而INR~2．0也达不到抗凝效果。

对有出血倾向的患者应尽量将INR维持在有效抗凝治疗水平的低限。

口服抗凝剂在PTE-DVT确诊后方可使用，其疗程根据VTE 危险因素决定：因一过性(可逆性)危险因素(如手术创伤)首次发生的DVT抗凝3个月；VTE 合并恶性肿瘤患者LMWH抗凝治疗3～6个月，初次发病找不到明确危险因素的特发性VTE，抗凝时限要长，至少治疗6—12个月（还应复查超声了解血栓和VTE有无复发情况)。

具体抗凝建议是40岁男性建议24个月，40岁女性和60岁男性6个月，≥80岁者3个月，对复发性特发VTE台子基因变异而首次发生的VTE抗凝治疗6～12个月；至少发生过2次PTE 或DVT、抗磷脂抗体阳性或具有2个以上易栓危险因素患者应该长期甚至终生交凝治疗；对慢性血栓栓塞性肺动脉高压和深静脉血栓后综合征者，放置腔静脉墓器者也需终生抗凝。

总之，充分抗凝治疗可减少PTE-DVT病死率和复发率，恒应定期评价继续无限期抗凝治疗带来的风险。

停用抗凝剂应“断奶式”逐渐减量．以避免发生血凝度增加，病情反复。

年龄、食物、药物和伴随的基础疾病等许多因素都能影响华法林的代谢作弓．老年人、肝病及甲状腺功能亢进者对华法林敏感性增高。

保泰松、磺吡酮能妄华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其浓度；头孢菌素由于抑制肠道产兰维生素K的细菌，使维生素K吸收减少，妨碍凝血酶原合成；西咪替丁、甲硝孽抑制华法林的代谢，考来烯胺在肠道内与华法林结合，降低华法林吸收和生物毛用度，巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。

另外华法林经口服吸攻完全，人血后几乎全部与血浆蛋白结合，所以患急性病、手术创伤后等血浆蛋言水平低的情况下，患者对华法林更敏感。

当患者存在加强华法林抗凝作用的孟素时，华法林宜减量，反之用量可略增加，应复查INR或凝血酶原活性。

长期弋其老年患者)服用华法林可能出现的常见不良反应是出血(或服用华法林期司发生其他出血性疾病，如颅内出血)，可及时应用维生素K110mg皮下或静脉三射，能在6—12小时内终止抗凝作用，也可以输注凝血酶原复合物。

使用华法锭时也可能发生皮肤坏死，常见于蛋白C或蛋白S缺乏，恶性肿瘤或抗磷脂抗铱综合征者，多在治疗后第1周发生，可出现斑丘疹、血管性紫癜，随后迅速发生量疡和坏死。

此外，长期服用(≥1年)的男性患者发生骨质疏松性骨折的危险哇增加。

4．新型抗凝药物
(1)磺达肝素(fondaparinux)：是一种人工合成的戊糖，属选择性间接凝血孟子Xa抑制剂，戊糖与抗凝血酶结合后，使抑制凝血因子Xa活性的作用明显虐强，可减少凝血酶生成，从而发挥抗凝作用。

自2001年在美国上市后正成为皂性PTE-DVT抗凝治疗(和骨科手术、高危腹部手术预防VTE)的新型抗凝蜀．戈糖的优点是起效快速(2小时)、不经肝脏代谢、不与非特异蛋白结合、生物靼习度高达100％、药动学稳定，可固定剂量2．5mg皮下注射，每日1次，无须常瓮实验室监测，使抗栓治疗更加易化，疗效更为优越，至少与LMWH相似。