角式外固定架与克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折疗效比较

角式外固定架与克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折疗效比较
徐勇
【摘要】目的:对比研究角式外固定架与克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效.方法:选取2013年3月至2016年3月在我院骨科住院的肱骨髁上骨折患儿共24例,分型均为GartlandⅢ型,随机分为外固定架组与克氏针组,均采用肘外后侧方入路术式.克氏针组采用交叉克氏针内固定,外固定架组给予角式外固定架固定.术后2组均常规配合支具外固定及功能锻炼,并做3个月随访,采用Flynn肘关节评分法评定2组疗效.结果:克氏针组优良率41.67％,外固定架组优良率58.33％,2组比较有显著性差异(P＜0.05).结论:角式外固定架治疗肱骨髁上骨折较传统交叉克氏针内固定疗效更优,具有临床推广价值.
【期刊名称】《现代临床医学》
【年(卷),期】2017(043)004
【总页数】3页(P273-275)
【关键词】儿童;肱骨髁上骨折;外固定架;克氏针;疗效
【作者】徐勇
【作者单位】普洱市人民医院骨外科,云南普洱665000
【正文语种】中文
【中图分类】R683.41
肱骨髁上骨折在儿童骨折中的发病率较高[1]，治疗方法多种多样，目前较主流的方法是采用交叉克氏针内固定，该法已在业内达成共识[2]。

外固定架治疗肱骨髁
上骨折近年来偶有报道[3]，但该法和传统的交叉克氏针内固定之间的疗效对比分
析却鲜有报道。

本研究旨在对比二者的疗效，以期为临床治疗提供依据。

1.1 一般资料选取2013年3月至2016年3月在我院骨外科住院的肱骨髁上骨折患儿共24例，均经X线及CT确诊为肱骨髁上骨折，分型属Gartland Ⅲ型，其中：男14例，女10例；年龄2～14岁，平均(7.75±0.83) 岁；分型伸直型15例，屈曲型9例。

上述患儿随机分为外固定架组和克氏针组，各12例。

2组患儿均无血管神经损伤，均属闭合性骨折，均为择期手术，且年龄及性别等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 2组均采用肘外后侧方入路，该术式选用过肱骨外髁弧形切口，近端不超过外髁上6 cm，远端不超过外髁下3 cm。

切开皮肤皮下后，显露肱桡肌与
肱三头肌，解剖清晰后，沿两肌间隙进入，显露肱骨髁上骨折端。

剥离后，在拔伸牵引下清理骨折断端，予以手法复位。

先行在屈肘30°位进行牵引，然后缓缓伸直，纠正重叠及尺桡侧方移位后，于屈肘120°位进行维持。

注意尺偏者旋前，桡偏者
旋后，准备进一步的内外固定处理。

1.2.1 克氏针组分别与内外侧髁骨脊骨面垂直成45°，并后倾5°～10°进行进针，
打入2枚1.0～1.5 mm交叉克氏针后，尽量把交叉点打至骨折端上方，如远端骨折块较大，则克氏针与骨面角度减小；如远端骨折块较小，则克氏针与骨面角度加大。

内髁克氏针进针如无准确把握，为防止损伤尺神经，则予以尺神经游离解剖，并加以保护处理。

本组均尽量留针尾于皮肤外面，以利日后拔除。

1.2.2 外固定架组选用3枚镙钉分别固定骨折远近端，如远端骨折块较大，则选用2枚4 mm镙钉，在水平面上由外髁向内髁平行置入，穿透对侧皮质即可。

注意
勿损伤患儿的骨骺板及对侧尺神经，近端则垂直肱骨骨脊打入1枚镙钉。

如远端
骨折块较小，则仅于远端离骨骺板平行置入1枚镙钉，甚至不惜穿过髁间窝，但
勿穿破对侧肱骨小头关节面，而近端则垂直于肱骨骨脊平面，远离骨折端3～5
cm。

在横断面上，呈交叉15°不同平面置入2枚镙钉，镙钉直径宜选用3 mm，棒则统一选用直径6 mm，然后连接夹头及钛棒，均交叉成三角形，以利稳定。

术后2组患儿均常规消肿、补液对症处理，配合支具外固定4周左右，同时于6周后复查X线片。

如骨折愈合，则尽快拔除内外固定材料开始功能锻炼。

1.3 术后疗效评估术后均参照Flynn肘关节功能评分系统进行评分[4]。

优：屈伸功能和丢失携带角在0°～6°；良：屈伸功能和丢失携带角在7°～11°；可：屈丢失范围在12°～16°；差：屈伸功能和丢失携带角>16°。

优良率=(优+良)/总例数×100%。

观察肘关节僵硬、内固定物松脱、切口感染等术后并发症。

1.4 统计学方法以SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用Fisher确切概率法。

2.1 2组Flynn肘关节功能评分对比结果详见表1。

与克氏针组比较，外固定架组的优良率更高，2组间具有显著性差异(P<0.05)。

2.2 2组术后并发症比较术后2组均无术后感染及退针(钉)的发生，各有2例出现肘关节僵硬。

2组术后并发症发生率均为16.67%，组间比较无显著性差异(P>0.05)。

肱骨髁上骨折是小儿骨科常见的骨折，具有较高的发病率[5]。

多年来，学者们针对该病提出了许多的手术入路及内固定材料方法[6]。

在手术入路方面，本研究统一采用了肘外后侧方入路的术式，一方面是为了避免不同术式的影响，另一方面也是考虑到外固定架放置的问题。

当然，该入路从肱三头肌与肱桡肌间隙进入，不切断肱三头肌，保留伸屈肘关节结构也是其优势之一[7]。

但该术式对肘关节内侧结构显露不清晰，骨折端尺侧有时复位不理想，同时如果闭合穿针，更易损伤尺神经[8]。

我们的体会是术中尽量解剖保护尺神经，另做一小切口更有利于手术的安全操作。

从本质上讲，本试验的术式选择更类似于内外侧联合入路的手术切口。

刘军强等[9]曾分析对比过3种不同术式的优劣，也认为该术式具有更佳的远期疗效。

在内固定材料的选择方面，交叉克氏针内固定己经成为业内治疗肱骨髁上骨折的标准方法[10]，但该法仍有一定的缺点：一方面，克氏针不具有镙钉由于镙纹所带来的把持力，因而术后更易脱出；另一方面，骨折线高低的不同，又决定了术中打入克氏针角度的不同，并且骨折线越远，越无法有效掌握进针的角度。

而这一点和医生的手术经验有很大的关系，有时需要反复穿针，进而加重了该处的损伤。

该法仅在一个平面上固定，其在防旋方面的稳定性仍较差。

事实上，到底是应该双针还是三针内固定也仍存在争议[11]。

近年来，在应用外固定架治疗肱骨髁上骨折方面，偶见有文章报道，也取得了一定的效果，但外固定架的应用仍有一些不规范。

燕飞等[3]在使用外固定架时，超关
节固定，没有考虑术中骨折远端的处理情况，虽然也取得了一定的中远期疗效，但超关节固定，无法尽早进行关节功能活动，术后仍可能发生肘关节僵硬。

赵刚等[12]也曾报道联合应用克氏针与Orthofix外固定架治疗肱骨髁上骨折，该法仅应
用2枚克氏针，并且仍无法克服克氏针把持力不够的弱点，稳定性稍差；而且该
研究的对象是成年人，而非儿童。

比较有代表性的是李凡等[13]的报道，该法也应用2枚镙钉，在稳定性方面仍有所欠缺，而其结果也与本研究结果相反，可能与
他们所采取的外固定架的连棒方式不同有关。

本研究应用的外固定架中，骨折远端的镙钉尽量选用3 mm甚至2 mm较小的直径，这样就可以最大幅度地减少对骨骺的损伤；另一方面，该外固定架连接方式摒弃了既往文献报道中应用的弓形固定的方法[14]，而是选用三角固定连接外棒的方法，因而固定效果更佳，更牢靠；并且，因为在肘前外侧方钛棒前下方的牵拉固定，更易保持肱骨髁处前倾角的稳定。

本研究中，外固定架组疗效的优良率高于克氏针组，可能和手术剥离小，损伤轻，操作简便，固定牢靠[15]以及三棒结合的三角固定方法有关。

2组均未发生术后感染、退钉、退棒等并发症，但均有2例术后恢复欠佳，存在肘关节活动僵硬，但
组间无显著性差异，我们认为和术后随访时间较短、样本数量较少有关，具体的远期并发症及疗效仍有待进一步探讨。

总之，本研究在原有报道的基础上，进一步改进了外固定架固定的手术方法，初步揭示了在肱骨髁上骨折治疗方面，外固定架优于传统的交叉克氏针法，具有一定的临床推广价值。

但如何规范外固定架的选择，应用何种固定组合方式，甚至在具体术式的应用方面，仍有进一步研究的必要。

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