医疗机构监督量化分级管理评分标准

检查内容
机构准入管理
(6 分)
医护人员准入管理
(6 分)
医疗质量
(12 分)
管理制度
(4 分)
医疗废物管理
(6 分)
检查要点
1、《医疗机构执业许可证》有效；
2、《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处;
3、按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开
展医疗执业活动.
1、建立医护人员技术档案;
2、医护人员佩证上岗；
3、人员应满足开展《医疗机构执业许可证》核准
科目需要
4、无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动.
1、参加继续医学教育学习.
2、合理治疗、合理用药、合理使用抗生素.
3、处方书写规范.
4、门诊日志书写规范。

5、输液卡填写规范.
制定的相关工作制度和人员岗位职责符合卫生部
医院工作制度与人员岗位职责要求。

1、成立管理组织机构, 各项相关制度健全;
2、医疗废物分类采集,医疗废物来源、种类、数
分值判定方法
* 1、《医疗机构执业许可证》无效的即将住手医疗
2 执业活动；
4 2、未挂扣2 分，未悬挂于明显处扣 1 分；
3、超出登记范围开展医疗执业活动扣 4 分。

2 1、未建立医护人员技术档案扣2 分，部份建立
2 扣1 分；
2 2、医护人员1 人未佩证上岗扣 0.5 分，扣完为
* 止 ;
3、一个核准科目无卫生技术人员扣2 分
4、使用非卫生技术人员独立从事医疗执业行为必
须即将住手。

1、无相关材料证明扣 2 分。

2、用药不合理扣 2 分。

12 3、处方书写不规范扣 4 分.
4、门诊日志书写不规范扣 2 分。

5、输液卡填写不规范扣 2 分。

4 缺一个制度扣0 。

5 分。

1 1、未成立管理组织机构扣0。

5 分,相关制度不健
1 全扣0.5 分；
实得
分
备注
1
临床用血管理
(4 分)
传染病防治管理
(6 分) 医院感染管理
量记录完整
3、暂存处有明显的标识，有“六防"设施,定期清
洁消毒记录；
4、操作人员个人防护;相关人员培训记录;
5、禁止将医疗废物混入生活垃圾。

6、有污水处理设施并能正常运转,有消毒监测效果
并有记录;
1、成立临床用血管理委员会；建立临床用血管
理制度；
2、申请用血及交叉配血记录完整;血液发放记录完
整；
3、血液发出后 ,血样按规定保存,用血后血袋保存
规范；
4、受血者输血前开展法定传染病检测.
1、成立传染病防治领导组织机构;
2、有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病
疫情登记表，有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传
染病疫情现象；
3、结核、艾滋病报告情况；
4、按要求设立传染病预检分诊、配备相应人员、
物资
1、成立了组织机构；
1 2、医疗废物未分类采集扣0 。

5 分；医疗废物来
1 源、种类、数量记录不完整扣0.5 分;
1 3、暂存处无明显的标识扣0.5 分，无“禁止吸烟、
1 饮食”标识扣0.5 分，“六防”设施不全扣0 。

5
分，无定期清洁消毒记录扣0 。

5 分；
4、无操作人员个人防护用品扣0 。

5 分相关人员
培训记录扣1 分;
5、将医疗废物混入生活垃圾扣1 分 ;
6、无污水处理设施或者不能正常运转扣1 分，无消
毒监测效果并有记录扣0 。

5 分;
1 1、未成立临床用血管理委员会扣0。

5 分;未建立
1 临床用血管理制度扣0 。

5 分；
1 2、申请用血及交叉配血记录不完整扣0.5 分；血
1 液发放记录不完整扣0 。

5 分;
3、血液发出后,血样未按规定保存扣0。

5 分，用
血后血袋保存不规范扣0 。

5 分；
4、受血者输血前未开展法定传染病检测扣1 分。

1 1、未成立传染病防治领导组织机构扣1 分；
2 2、无传染病防治管理及疫情报告制度扣1 分，无
1 传染病疫情登记表或者专人管理扣 1 分,有瞒报、谎
2 报、缓报传染病疫情现象扣1 分；
3、发现有1 例结核、艾滋病未报告扣0。

5 分,扣
完为止；
未设立传染病预检分诊扣2 分,未配备相应人员、
物资各扣1 分。

1 1、未成立了组织机构扣1 分；
2
(6 分)
母婴保健管理
(6 分)
消毒产品管理
(3 分) 2、各项制度健全；
3、医院重点部位(手术室、治疗室、消毒供应室
等)布局、设施及工作流程合理；
4、医院感染的监测记录；
1 、机构“双准入"；
2 、人员“双准入";
3 、无向孕妇、产妇及家属推荐代乳品现象；
4 、出具规范《出生医学证明》.
1、索证齐全，登记完整、规范；
2、消毒产品储存符合要求；临床、库房无过期消
毒产品。

1 2、一项制度不健全扣0.5 分；
2 3、医院重点部位布局、设施及工作流程不合理各
2 扣1 分;一处无消毒记录扣1 分。

4、无医院感染监测记录扣 2 分;消毒效果监测不
合格的扣 1 分(CDC 监测报告为准)；
＊1、机构未获“双准入"必须即将住手执业活动；
＊2、人员无“双准入” 必须即将住手执业;
3 3、向孕妇、产妇及家属推荐代乳品扣2 分；
3 4、出具不规范《出生医学证明》扣2 分。

1 1、未索证扣1 分，索证不齐全，登记不规范各
2 扣0 。

5 分；
2、消毒产品储存不符合要求扣0 。

5 分；临床、
库房发现有过期消毒产品扣1 分.
麻醉和精神药品管理
(6 分)
放射诊疗管理
(7 分) 1、获得批准；
2、成立了组织机构,各项制度健全；
3、实行“五专”管理。

1、获得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作。

；
2、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》
同时校验，各项管理制度健全;
3、开展放射诊疗诊断工作的人员,应当具有相应的
资格；从事放射诊疗工作的人员配戴个人剂量计，
进行职业健康检查，定期进行专业及防护知识培
* 1、未获得批准不得擅自使用;
1 2、未成立组织机构扣0.5 分，制度不健全扣0。

5
5 分；
3、未实行“五专”中的“一专”管理扣1 分，扣
完为止。

＊ 1、未获得《放射诊疗许可证》的单位，即将停
1 止放射诊疗工作，并取销评级资格；
4 2、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》
2 未同时校验的扣0 。

5 分，各项制度不健全扣0.5
分 ;
3、开展放射诊疗诊断工作的人员不具有相应的资
3
医疗广告管理
(3 分)
医疗安全
(3 分)
法律法规培训宣传及科
普宣传
(3 分)
服务行为和医德医风
(3 分)
新农合相关政策及基本药物制度执行情况
(6 分)
有关动态管理训,并建立个人剂量档案、职业健康监护档案和教
育培训档案；
4、按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设
施进行检测和检查，应当符合国家相关标准和规
定。

并在放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐
射警告标志.
1、取得卫生行政部门《医疗广告证明》后发布医
疗广告；
2、发布的医疗广告用语规范。

制订医疗质量安全事件报告与预警制度、医疗事故
防范预案.及时分析、处理医疗质量安全事件与医
疗事故。

有应用分析结果及改进工作的记录。

1、有工作计划，
2、有工作动态，
3、有工作总结
1、有医德医风建设制度、奖惩措施并认真落实;
2、按照物价部门有关规定收取费用并出具收据。

1、执行国家新农合相关政策
2、执行国家基本药物制度
1、按时参会、按时报送相关资料
2
1
1
2
1
1
1
1
2
3
3
2
格扣 1分;从事放射诊疗工作的人员未配戴个人剂
量计扣 1 分、未进行职业健康检查扣 1 分、未定
期进行专业及防护知识培训扣 1 分、未建立个人
剂量档案、职业健康管理和教育培训档案扣 1 分。

4、未按规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设
施进行检测和检查的扣 1 分，放射诊疗工作场所
的入口处，未设有电离辐射警告标志 1 分。

1、未获批准擅自发布医疗广告扣 2 分；
2、发布的医疗广告用语不规范扣 1 分
无相应制度扣 3 分
1、无工作计划扣1 分；
2、无工作动态扣1 分 ;
3、无工作总结扣1 分。

1、未健全医德医风建设制度扣0.5 分,奖惩措施未
落实扣0 。

5 分；
2、未按照物价部门有关规定收取费用扣1 分，未
出具收据扣1 分。

1、执行国家新农合相关政策不规范扣 1 分,违反
新农合相关政策受到查处的扣 3 分；
2、执行国家基本药物制度不规范扣 1 分,违反国
家基本药物制度受到查处的扣 3 分。

1 、开会迟到、早退一次扣1 分，无故缺席一次
4
(10 分) 2、量化分级评定标牌悬挂于明显处
3、医疗事故
4、评定后一年内受行政处罚情况2 扣2 分，未按时报送资料一次扣1 分，扣完为4 止。

2 2、量化分级评定标牌未悬挂扣 2 分，未悬挂于
明显处扣 1 分 ;
3、发生医疗事故经鉴定为医方负彻底责任的扣 4
分、医方负主要责任的扣 2 分、医方负次要责任
的扣1 分；
4、评定后一年内凡受到一次行政处罚扣 2 分，受
到一次情节严重的或者二次以上行政处罚的取销
评
A 级资格。

2、合理缺项，须标化。

标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。

得分:标化分：
陪同检查人: 监督员:
年月日年月日
5。