运用四逆散治疗气郁肌肤皮肤病经验探讨

现代医学与健康研究Modem Medicine and Health Research 2020年第4卷第10期2020Wl.4No.10
□经验交流/Experience Exchange
运用四逆散治疗气郁肌肤皮肤病经验探讨
胡秋伟'，杨从鑫2
(亳州市中医院1.皮肤科；2.名医堂，安徽亳州236800)
摘要：从气郁肌肤皮肤病的病因、发病及辨证要点等方面探讨四逆散在皮肤科的临床应用。

中医理论认为，气郁所致的肌肤疾病，均以气机郁滞为病理基础，治疗原则应以“宣畅气机、透达郁阳”为主，四逆散具有行气活气补血、疏肝理脾、透邪解郁的功效。

在治疗时应在辨病辨证的基础上结合病位，配合其他方药，注意药量加减等，该治疗方法疗效显著。

现就运用四逆散治疗气郁肌肤皮肤病的经验进行归纳总结。

关健词：四逆散；气郁；皮肤病；斑秃；黄褐斑；扁平疣
中图分类号：R275文献标识码：A文章编号：2096-3718.2020.10.0126.03
气郁肌肤皮肤病主要病因为肝失疏泄，致使肝气郁结而不疏，气、血、津、液运行不畅，出现血瘀、痰结、气凝等病理变化，继而影响肌肤，治宜宣畅气机、透达郁阳。

杨从鑫主任医师(以下简称"杨从鑫老师")为国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验指导老师,从医近60年，擅长应用四逆散治疗皮肤病与内科杂病,其认为四逆散具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功效，可舒畅气机、调节气血。

现将其临床应用四逆散治疗气郁肌肤皮肤病的经验，整理汇报如下。

1气郁肌肤皮肤病的病因
“气郁”来源于《内经》中的五运六气之郁，朱丹溪在继承黄帝内经理论的基础上,开创气郁证研究的新阶段,首创的六郁之说，并认为六郁中以气郁为先，强调气郁为郁病发生的关键所在。

《丹溪心法.六郁》曰：”气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。

⑴丹溪根据中医郁证的临床特点，明确提出了六
作者简介：胡秋伟，大学本科，副主任医师，研究方向：中医药防治皮肤病。

通信作者：杨从鑫,大学专科，主任医师，研究方向：中医药防治内科疾病。

性。

水光针注射技术是在微型电脑的控制下进行，使用特殊的针头及负压仪器,将皮肤吸起后注入药物，注射速度、注射量、注射深度均通过电脑参数设定，吸附皮肤的压力均匀，同时可远离皮下的血管组织，大大减少皮下血肿、出血、疼痛等问题，显示出了较高的疗效及安全性叫此外，水光针注射技术以航空专利技术火箭喷射为原理，利用短波电磁脉冲技术，药物注入皮下后可瞬间爆破成纳米级的微滴，并以220m/s的速度注入到皮肤真皮层，不损伤表皮，具有无痛、无创、操作简单、效果持久自然、安全性高的优势［61o本研究中使用的注射针头均为特制针头,一个针头上含有5孔、9孔、13孔针，每次注射的面积在lcm2,针头越密，每次注射的药量越多，弥散越均匀，药物在真皮下迅速吸收，单次治疗的效果越好。

本研究中，采用VISIA专业皮肤图像分析系统检测皮肤指标，结果可见，3组研究对象治疗后纹理、皱纹、斑点、毛孔均有明显改善，其中B组和C组患者改善幅度低于A组。

提示13孔针头水光针注射后由于能够补充皮肤更多的水分和营养，能充分保湿，改善皮肤的暗沉、粗糙，促进皮肤皱纹、纹理、斑点、毛孔的消失，整体疗效最佳。

3组研究对象临床治疗总有效率、并发症总发生率、临床治疗总满意度比较差异均无统计学意义，这可能与纳入样本量较少有关。

综上，相较于9孔、5孔针头，13孔水光针头能够增强水光针治疗的效果，对于改善面部皮肤颜色、皱纹的效果更为突出，值得临床推广使用。

参考文献
［1］樊雪，孙秋宁,郭什琳，等.微针注射透明质酸在面部年轻化中的研究进展［J］.中华皮肤科杂志,2017,50(5):382-384
［2］高君，刘毅，肖文.射频治疗联合无针水光注射在面部年轻化治疗中的应用［J］.中国美容医学,2018,27(5):29-32.
［3］黄媛媛.水光注射联合微针疗法对面部年轻化的临床应用［J］,中国医疗美容,2016,12(2):94-97.
［4］中华医学会皮肤性病学分会皮肤激光医疗美容学组，中国医师轄美容与整形医师分会激光亚专委会.电子注射(水光疗法)专家共识［J］-实用皮肤病学杂志,2018,11(2):65-66.
［5］张金侠，郭月宏，杨苏.微针疗法联合水光注射治疗颈纹的临床疗效观察［J］.中国医疗美容,2017,7(12):55-5&
［6］胡晶.水光注射与微针美塑联合应用治疗面部敏感肌肤临床疗效观察［J］.中国医疗美容,2017,7(6):85-8&
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郁辨证，"气郁者，胸胁痛，脉沉涩”;六郁之中以气郁 为先，常由气郁而导致其他诸郁罠 气郁可导致皮肤病，
皮肤病可致气郁，气郁是无形的变化，其他诸郁如血、痰、 湿、食则均为有形之郁，有形之郁可阻滞气机，加重气郁,
从而也加重了机体的郁结程度。

《金匮钩玄》中指出“凡 郁皆在中焦”，即气机郁结多与情志、气血不和有关，临
床上以肝气郁结为多。

肝脏具有疏泄条达功能，喜升发舒 畅，如因情志不和，懊恼伤肝，或不明原因引起气机升发
和疏泄，就会引发肝郁之症。

气郁肌肤皮肤病的主要临床 表现为胸胁胀满、胸闷胁痛、皮肤瘙痒等，且上述症状常
随患者情绪变化而增减。

肝气上逆于上焦咽喉处，常使面 色烘热红斑，咽中有异物感等。

肝气郁结于胸胁处，则胸
胁部阵发性刺痛等，如带状疱疹等，此外，如斑秃、扁平 疣、黄褐斑等病症也常和肝气郁结有关。

2四逆散治疗气郁肌肤皮肤病的机理
杨从鑫老师临床上擅长运用仲景经方治疗各类皮肤
病，其治疗气郁肌肤皮肤病首选经方四逆散，四逆散原文
为：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或 腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之” o 原方由柴胡、芍 药、枳实、甘草四味中药组成，其组方简单，配伍精当。

原方主要用来治疗气郁历代医家因其结构疗 效显著，将其奉为治疗气郁的经典方，后世医家们大多将 四逆散作为调畅气机的基础方剂大量运用于临床，曾称四 逆散为疏肝解郁的祖方，并加减演变出逍遥散、柴胡疏肝 散等经典经方，并且扩大了其主治范围切。

四逆散方中药
物柴胡与枳实相配，柴胡主升，枳实主降，增强疏肝解郁、
调畅气机之功；柴胡与芍药合用，柴胡主气，芍药主血， 具有调和气血，使气血顺畅；枳实行气散结，畅通气机， 芍药益阴养血兼柔肝，两者并用，主治气血郁滞之腹痛， 具有枳实芍药散之意，理气剂中配伍血药，正所谓”理其
气者，必调其血”，芍药与甘草并用，即取芍药甘草汤之 缓急止痛。

四味互配，使气血调畅，邪去郁解，共奏“疏 肝理脾，透邪解郁”之功效叫 四逆散病位以少阳经、少 阴经为主，病机为少阳枢机不利、阳气内郁、阴阳不调，
病症多见于少阳、少阴为主证的四肢气机厥逆表现叫《伤 寒论集注》指出：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土
气郁结胃气不舒而为四逆之证",因此四逆散在应用于治
疗皮肤病时，主要用其疏肝理脾、调腑气机的作用， 后世医家曾称四逆散为疏肝解郁的祖方，并加减演变出逍 遥散、柴胡疏肝散等诸多经典名方，扩大了其治疗范围问。

3气郁肌肤皮肤病的辨证要点
气郁肌肤皮肤病的辨证特点，以皮肤病本身伴有的皮 疹、红斑、瘙痒、疼痛等主症以外，还有气郁为主的一系
列肝气郁结症状，如口苦、咽中不适、胸胁苦满、胸闷心
烦、眠差梦多、舌质红暗、舌苔薄黄、脉象细弦或弦滑等。

4四逆散治疗气郁肌肤皮肤病经验
现将杨从鑫老师治疗气郁肌肤皮肤病的经验归纳总结
如下：一为辨病选方。

在诊断明确的皮肤病，选用专病专 方，合用四逆散后明显增强临床疗效，如玫瑰痙疮专方凉 血五花汤，带状疱疹专方桃红四物汤或者活络效灵丹等。

二为辨证加味。

为了获得更好的疗效，临床上应用四逆散 对气郁类皮肤病进行灵活辨ffiM 治，据证加用相应药物， 如面部扁平疣辨证为湿热上犯者，加木贼、贯众、慧改仁、
大青叶清热解毒除湿；斑秃辨证为风热上犯者，加侧柏叶、 龙骨、牡蛎等祛风散热；黄褐斑辨证为血瘀为主主，加红 花、当归、川茸、鸡血藤等活血退斑、化瘀通络。

三为辨
病位加味。

气郁偏于上者，加引药下行之药，如面部黄褐
斑，扁平疣等郁于上者，加桑白皮、桔梗等载药上行以降 气解郁；气郁于下焦者，加引药下行，淡渗利湿之药，如
带状疱疹发于下肢，加怀牛膝、猪苓、茯苓、黄柏等引药 下达。

四为守方验效。

某些皮肤病属于慢性疾病，需要按 疗程服用，患者要遵照医嘱，守法守方，才能取得疗效，
如下文黄褐斑医案，患者的临床疗效与选方用药固然相关, 然效不更方，坚守原方也是取得治疗成功的关键因素。

五
为药量加减。

大便秘结，需要通下腑实证者，处方中芍药
可用生品，可以赤芍、白芍同用，剂量为30-60 g,如下 文所举的尊麻疹案之患者，枳实可用30 g,枳实味苦辛， 入脾经，苦泄辛散，行气之力较猛，《药品化义》中指出："若皮肤作痒，因积血滞于中，不能营养肌表，皆取其辛
散苦泻之力也，为血分中之气药，惟此称最”，患者服药
后大便通畅，每日数次，是为瘀热下趋、给邪出路之象。

六为配合其他方药。

临床上治疗气郁类皮肤病常将四逆散 与救肝开郁汤联合应用，不仅能起到疏肝解郁、行气散结
的作用，还能达到祛湿化痰、补脾降逆的功效，故用此方 治疗气郁类风湿毒邪所致的皮肤病是其所长。

四逆散能疏
动气机，调理气血阴阳。

方中柴胡与枳实相配，宣透气机,
使郁热透达于外；芍药与甘草相配，活血化瘀解毒，使瘀 毒从大便排出。

开郁汤宣畅气机,能增强清肝救郁汤疏肝解
郁散结之功。

两者合用即四逆开郁汤,既宣又清,取长补短。

5典型病案
病案1：斑秃案斑秃案患者刘某，女性，35岁，主
诉：头顶、枕部各有一处片状脱发2月。

2月前因忧思恼 怒，情志失调，洗发后头皮发痒，继而脱发，现头顶与枕
部各有一片的脱发，伴心烦失眠。

曾自行口服首乌生发胶
囊治疗未效。

检查:头部两块片状脱发直径2~3 cm 大小,
稀疏残留的头发松动易拔落，舌质红，苔薄黄，脉细弦。

西医诊断为斑秃，中医诊断为鬼剃头，辨证属气郁化火， 风热上犯，治宜疏风解郁、镇潜安神。

处方：柴胡10g,
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白芍log,枳实15g,生甘草6g,桃仁10g,当归10g,川＜10g,女贞子15g,制首乌10g,生龙骨15g,生牡蛎15g。

局部涂搽米诺地尔酊，2次/d。

二诊，服用15剂后初见成效，头皮已无瘙痒，新发开始生长，局部可见到少量细小白发、绒毛，继续坚持局部治疗，内服方去龙骨，牡蛎，加侧柏叶、松针、丹参各15g等。

共服药40余剂后，局部长出黑发，未见新发脱落。

按语：中医称斑秃为"鬼剃头"，认为本证多因情志不遂、工作生活压力等引起，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄，血液运行不畅，发根失于濡润致脱发；选经方四逆散加味，以四逆散为疏肝理气为主，佐以滋肾补阴药物。

方中柴胡为君药,疏肝解郁之主功，当归、白芍为臣药，具有补血和营养肝脏之功；甘草为佐药，健脾和中，龙骨、牡蛎平肝镇潜安神，制首乌、女贞子为使药。

《医林改错》提出：“皮里内外血瘀阻塞血络，新血不能养发，故发脱落”o故加桃仁、川莒，以行气活血化瘀，通经络，开毛窍。

女贞子，何首乌具有补肝肾、益精血、乌须发功效。

上方加减共奏疏肝理气、健脾滋肾之功，以达治疗脱发之功用。

病案2：黄褐斑案黄褐斑案患者张某，女性，34岁。

颜面部对称性淡褐色斑片2年余，面中部明显。

平素易心烦易怒，伴有偏头痛，胸闷胁痛，乳房胀痛，腹胀纳差，月经易推迟。

舌质紫暗、苔薄白，脉细弦。

西医诊断为：黄褐斑；中医诊断为：黛黑斑，辨证为肝郁气滞、气血不调、肌肤失于濡养而致，治宜疏肝理气、活血退斑。

处方：柴胡12g,枳实、白芍各15g,生甘草6g,当归、川莒、丹皮、白芍、茯苓、白术、熟地各10g。

10剂后诸症减轻,月经正常。

因伴腰膝无力，且劳累后腰痛明显，故上方加菟丝子、生熟地各15g,山茱萸、山药各10g。

继续治疗1月后，面部色斑逐渐缩小变淡，偏头痛未发，故不更方又续服1月，黄褐斑全部消失。

按语:中医称黄褐斑为“篥黑斑”,常见于女性，是一种面部皮肤出现局限性淡褐色或褐色的色素沉着性皮肤病，《外科大成》中提出：“鸞黑斑多生女子之面，由血弱不华，火燥结成，疑事不决所致”。

黄褐斑患者以肝郁之证为多，成年女性多气郁，故黄褐斑也多见。

方选四逆散合四物汤加味治疗，方中四逆散乃宣达阳气、解除肝郁之方，川莒、白芍、当归、熟地黄为四物汤调益荣卫、滋养气血。

气郁之证多责之于肝，肝郁必犯脾土，临床上黄褐斑患者肝郁者必兼夹脾胃的问题。

故治疗肝郁之时，无论是否有临床表现，需兼顾脾胃。

即厢胃的“见肝之病，知肝传脾”故加茯苓、白术山药等顾护脾胃。

病案3：面部扁平疣案面部扁平疣案患者丁某，女，28岁。

2019年4月20日初诊，面部突生扁平疣2个月，外用抗病毒干扰素凝胶疗效不显。

刻诊：情绪低迷，胸闷,胁胀，疲倦纳差，咽中不适，两侧面部、耳前散在粟粒大小扁平丘疹十余个，色暗淡偶有瘙痒；舌暗淡，苔白腻，脉细弦滑。

西医诊断为：扁平疣；中医诊断为：扁瓶辨证为：肝郁脾虚，气郁痰凝。

治法：疏郁，清热化痰散结。

方选：四逆散合救肝开郁汤加减。

方药如下：柴胡、浙贝母、木贼、清半夏各15g,赤芍、白芍、枳实、茯苓、生姜、苏梗、厚朴各10g,慧改仁、大青叶、马齿觅、夏枯球各30g,甘草6g。

上方连用半月后，面部瘙痒感消失，咽中已无不适感，扁平疣有脱落迹象，心情愉悦。

效不更方再用10剂，咽部不适感完全消失，扁平疣已全部消退，诸症悉除。

按语：扁平疣为病毒性皮肤病，是由乳头瘤病毒弓I起的表皮赘生物，因其皮疹扁平，中医称为扁瘙，中医则认为“疣属肝胆少阳经。

风热血燥，或怒动肝火，或肝客浮气所致”o邪毒客于肝经，肝失疏泄，肝经郁热，血燥聚结而致肝气郁结；湿毒犯脾，脾失健运，日久聚湿生痰，痰湿阻络，筋气外发，蕴结于面。

治宜疏肝清热，解郁散结。

四逆散疏肝解郁，宣畅气机；救肝开郁汤是在四逆散方的基础上加入补脾化痰，行气散结，降逆化痰药物。

原方是用于治疗"气郁不能言"o方中用选用半夏可燥湿化痰，且能和胃降逆；苏梗、厚朴理气化痰，具有调气机而降痰逆，气化则痰亦化。

辅以夏枯草清热解毒，软坚散结；木贼、大青叶、马齿芯浙贝母清热解毒，消痈散结；甘草解毒和中，调和诸药，故见卓效。

6小结
临床上治疗各类皮肤病，不论轻症或重症、常见病证或疑难疾病，也不论其病机是气郁、火郁、阳郁还是痰凝,均可以四逆散为底方并联合时方、验方等加减治疗。

杨从鑫老师基于临床经验，将四逆散与时方联合应用，在原方理气解郁作用基础上广泛用于祛湿化痰、活血通络散结等各个方面，临床疗效确切，值得初学经方者借鉴。

参考文献
［1］朱震亨.丹溪心法［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997:64.［2］邓贤，闻向晖，嵇丽娜，等.四逆散方证争议浅析［J］.新中医，2019,51(4):83-85.
［3］郝文杰，冯学功.四逆散方证的脉象探析［几中国中医基础医学杂志,2016,22(8):1025,1031.
［4］魏丹霞，谭艳云，李青，等.国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”
四逆散方证释义及临床应用［J］.中华中医药杂志,2017,32(7): 2986-2988.
［5］潘俊，茅渊•四逆散方证分析与探讨［几中医学报，2017,32(3): 398-401.
［6］李春雨，贾春华•贾春华四妙丸合四逆散合方治疗经验举隅［J］.
辽宁中医杂志，2016,43(2):387-389.
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