病情观察和危重患者的抢救护理

(三)观察时机
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(四) 观察内容
1 一般情况 ⑴表情与面容：如急性病容：病人表现为面色潮红、呼吸 急促、烦躁不安、口唇干裂、表情痛苦等；慢性病容：病 人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无 神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人 ⑵皮肤与粘膜：观察患者肤色，是否青紫、苍白、皮肤弹 性差、皮肤温度（高热、休克）。 ⑶饮食与营养：保证营养与热量的摄人：患病时机体处于 高代谢状态，体内能量消耗很大，机体免疫功能受损，代 谢障碍．内环境紊乱。故保证营养至关重要。尽可能采取 经口进食，不能经口进食者可采肠内、肠外。
三、低氧血症发生率高 严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%， 以颅脑、胸部外伤伴休克或昏迷者更易发生。有 的患者缺氧体征表现明显，如气促、呼吸困难、 发绀等；有的则缺氧体征不明显，仅有烦躁不安 ，临床上容易被忽略 。
四、伤后并发症和感染发生率高
严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污 染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗时各种导管 的应用等原因，使患者伤后并发症多，感染发生 率增高。不少患者因严重并发症而死亡，早期多 死于顽固性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官 功能衰竭等；而创伤感染所致的死亡占全部后期 死亡的78％。
多发伤患者的伤情既复杂又严重．抢救过程中实 施规范化、程序化的护理措施．能使抢救工作紧 张有序，且行之有效。 （一）现场急救护理 （二）转运途中的护理 （三）院内急救护理
1．首先；实施检诊程序。及早明确诊断配合医 师尽快实施检诊程序．包括一问、二看、三测、 四摸、五穿刺。 (1) 一 问：问外伤史、外力的方向、受伤部位 、伤后表现和初步处理．如患者不能主诉受伤情 况，应尽可能询问目击者或陪送人员。 (2)二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、受伤部 位的情况。
药物反应(毛果云香碱、吗啡等)
5. 心理状态
有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。
6. 其他
治疗后反应：观察药物的疗效、副 作用及特殊治疗后的反应（洋地黄、麻 醉术后）。
危重患者的护理
1. 常见的护理诊断
2. 五勤 3. 例举多发伤患者的重症监护
危重病人常见的护理诊断
1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7．完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8．便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9．排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关 。 10．焦虑 与面临疾病威胁有关。
体温
异常体温定义：由于致热原（疾病、药物与其它 因素），使体温调节中枢功能受损时，产热和散 热的平衡关系发生变化。体温过高或过低都是异 常现象。 低热 37.3~38.0 ℃ 中等热 38.1~39.0 ℃ 高热 39.1~41.0 ℃ 超高热 >41 ℃ 。
体温
体温过低 ——体温低于35 ℃ 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低 、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷
多发伤的伤情评估
评估；抢救治疗过程中的反复评估。在进行评估 的同时．应对患者积极处理。
评估内容： 1．检查气道是否通畅，判断有无气道梗阻及梗 阻的性质和原因。如口腔内有异物．应立即予以 清除；若颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅 时，则行环甲膜切开或气管插管。
2.呼吸判断患者有无自主呼吸及呼吸频率和深度 。如自主呼吸停止或微弱，应予人工呼吸或其他 相应处理．伴发张力性气胸时，应立即穿刺排气 或行闭式引流。 3．循环根据心音强弱、脉搏快慢、血压高低等 情况判断患者有无休克存在．如有应积极进行抗 休克处理。对有体表明显外出血者．应予包扎或 止血带止血。
4．意识状态伤后出现意识变化常提示脑损伤的 存在，应注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行 G1asgow昏迷评分方法：睁眼、语言、及运动 反应，以指导下一步的救治工作。 5．脊柱脊髓初次评估要特别注意脊髓损伤的可 能，更不能因急救行为加重损伤或造成新的损伤 。对疑有颈椎损伤的患者须以颈托妥善同定，限 制颈椎活动；怀疑有胸腰椎损伤者，须保持患者 躯干于直线位，避免在运送途中或救治过程中的 进一步损伤。
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病情观察和危重患者的 抢救护理
危重病人的特点
学习内容
一、病情观察 二、危重病人的护理
一、病情观察
㈠ 观察意义
㈡ 观察方法
通过观察，及时发现病人的病情变化，提 供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 1.直接法： 利用感官观察病人 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器
结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察
3 意识
意 凡能影响大脑功能的疾病，均会 一般可分为： 识 正 意 引起不同程度的意识改变，这种状 意识是大脑功能活动的综合表现 障 态称为意识障碍。 识 常 正常人意识清楚…… 嗜睡 意识障碍的患者表现为兴奋不安 碍 障 人 、思维混乱、语言表达能力减退等 意识模糊 碍 的 昏睡 程 昏迷 度
呼吸
呼吸系统：主要功能是进行气体交换,使氧气进人 机体细胞，维持机体的各种生理功能，并排出过 多的二氧化碳。 正常的呼吸 正常呼吸模式表现为呼吸规律、平 稳，偶尔出现叹息呼吸。正常成人安静状态下， 每分钟呼吸次数为16～20次，女性偏快。年龄 越小，呼吸频率相对越快，刚出生的新生儿每分 钟可达40次左右。正常人呼吸频率与脉率的比例 约为1：4。在整个呼吸周期中，吸气为主动性， 吸气时间较短，为0.8～1.2秒；呼气为被动性， 呼气时间较长，正常人吸呼比为1：2。
⑷姿势、步态与体位：自主体位、被动体位：患 者不能自己调整或变换身体的位置。强迫体位： 患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 ⑸呕吐物与排泄物：护士应注意观察病人呕吐的 次数及呕吐物的性质、量、色、味、记录并留取 标本送验。 ⑹睡眠
2 生命体征
观察 T
P R BP

血压
血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁 所受的压力 舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉 壁所受的压力 脉压差：收缩压和舒张压之差 正常血压： 收缩压90~139mmHg 舒张压60~89mmHg 脉压差30～40mmHg 生理变化：年龄性别、昼夜睡眠
脉搏
脉搏：正常成人60—100次/分钟。病理状态下 ，脉率可增快或减慢，如贫血、心功能不全等脉 率增快；病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞 等脉率减慢。 正常脉率与心率相等，但在房颤时，由于部分心 搏的搏出量过少，使周围动脉不能产生搏动，则 脉率少于心率—脉搏短绌。 脉律：正常人脉律较规整，心律失常时，脉率不 整齐，可出现二联脉、三联脉或脉搏脱落，心房 颤动时脉搏完全无规律
(5)五皮试：遵医嘱及早做抗生素、破伤风皮试 ．根据结果尽快使用抗生素．一般在术前30分钟 --1小时内为宜，以维持血药浓度．有效预防术 后感染的发生。 (6)六包扎：对开放性骨折及出血伤口，均采 用加压包扎，并用夹板初步固定伤肢，待病情稳 定后行进一步处理。
(四)各系统的监测及护理 1．呼吸系统监：护注意呼吸的节律、频率、 幅度及呼吸困难程度，以及各项指标与体位、病 情的关系；如重症患者呼吸加快．可能与紧张、 疼痛有关．也可能与发热、代谢性酸中毒有关。 原因不同，处理方法也不同，应综合临床情况加 以分析。有人工气道的，必需保持呼吸道通畅， 预防窒息和缺氧。做人工气道护理时，需严格执 行无菌技术操作，以减少肺部并发症。
⑴正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，
圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。
⑵异常瞳孔：①双侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅
内压增高、药物影响(阿托品、颠茄等药品作用、中毒)、濒死 状态。
瞳孔
②双侧不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿
瘤
双侧缩小：见于中毒(有机磷农药、镇静安 眠药、)与
浅昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动
深昏迷 完全丧失 各种刺激均无反应 深浅反射均消失 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能 大小便失禁或潴留
对一般刺激均无反应 外界刺激 对强烈刺激可出现痛苦表情 深浅反射 各种反射均存在
生命体征
一般无明显改变
大小便
可有大小便失禁或潴留
4 瞳孔
②第二死亡高峰出现在伤后6～8小时内．原因为 脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿．血气胸，肝脾破 裂，骨盆，骨折致大出血等，若抢救及时，大部 分可免于死亡。 ③第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要 原因为创伤后引起的严重感染和器官功能衰竭。
二、伤情严重，休克发生率高
多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤的相 加。特别是严重多发伤患者，由于损伤范围广， 失血量大，因此休克发生率高。国外有人报道， 每例严重多发伤患者，无论低血容量体征是否明 显，都有休克。通常认为休克发生率至少不低于 50％，且多为中、重度休克。
呼吸
异常的呼吸： 在病理情况下，呼吸频率和模式发生改变，出现 异常呼吸。成人呼吸频率超过24次／分钟称为呼 吸过快，见于激烈活动、缺氧、疼痛、酸中毒、 心功能不全、发热和中枢神经系统受损等。呼吸 频率低于12次／分钟称为呼吸过慢，见于麻醉状 态、药物中毒和颅内高压等。
SpO2 血氧饱和度(SpO2)监测：是一种无创性连续监 测动脉血氧饱和度（SaO2）的方法。 原理：将传感器置于患者的手指、脚趾、耳垂或 前额，根据氧合血红蛋白和解氧血红蛋白在红光 和红外光场下有不同的吸收光谱的特性，获取血 氧饱和度数值。 一般情况下，SpO2的数值与动脉血氧分压 (SaO2)值相关，正常人体动脉血SpO2一般认 为应不低于94%，静脉血为75%。
(3) 三测：即测血压，以初步判断患者是否处 于休克状态。 (4)四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、气管的位置 、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。 (5)五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断 性胸腹腔穿刺．必要时重复穿刺，对穿刺阴性而 可疑有腹腔损伤者．行腹腔灌洗。
2．危重患者迅速实施院内急救护理措施：可归 纳为一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试 、六包扎。 (1)一给氧：保持呼吸道通畅，充分给氧。多 发伤患者多有不同程度的低氧血症，早期给氧可 提高组织血氧含量，改善机体缺氧状态。对合并 头部、胸部外伤的患者，常出现舌后坠、血液、 痰液阻塞呼吸道，可应用舌钳、放置口咽通气导 管、清除呼吸道分泌物．必要时行气管插管或气 管切开，予吸氧或呼吸机辅助呼吸。
(2)二通道：建立有效的静脉通道．快速扩容。 患者入院后立即建立两条以上的静脉道．头胸部 伤，建立下肢通路；腹腔脏器、骨盆及下肢损伤 ，选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜，以免 输入的液体在损伤部位分流．加重损伤部位的充 血水肿而不能有效扩容。
(3) 三配血：静脉穿刺成功后，立即抽取血标本 ，交叉配血，尽快补充血容量。 (4)四置管：留置胃管、尿管。记录每小时尿量 ；对伴有血气胸者及时配合医生置胸腔闭式引流 管，并观察引流液的颜色、性质和量。观察是否 有进行性血胸存在。后者一旦明确诊断．即行开 胸探查止血。
勤巡视
勤记录
五勤
勤观察
勤思考
勤询问
多发伤患者的重症监护：
多发伤定义：
机体在单一致伤因素作用下， 同时或相继遭受两个及两个以 上解剖部位或脏器的创伤，且 至少有一处损伤是危及生命的
。
多发伤的临床特点
一、生理紊乱严重，早期死亡率高 因多发伤涉及到多部位多脏器损伤，伤情复杂 ．多伴发一系列复杂的全身应激反应，并相互影 响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅 内压增高、急性肾衰竭等并发症，给救治带来困 难．因此早期死亡率明显增加。死亡分为三个高 峰： ①第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因 主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、 大动脉撕裂伤等；