产科(剖宫产) 电子病历模板

姓名：×××职业：
性别：工作单位：
年龄：×岁住址：
婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）
出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分
民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分
主诉：×××××××××××。

现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人史：×××××××××××××××××；
月经史：××××××××××××××××××××××××××××××；
婚姻史：××××××××××××××××；
妊娠及生产史：×-×-×-×。

家族史：××××××××××××××××××××××××××。

体格检查
T：×. ×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg 体重：×Kg
一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

腹部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。

脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。

外阴：×××××××××××××××。

产科检查
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。

高危因素记录：×。

建围产大卡：×地点：×××××××
实验室及器械检查
××××××××××××××××××××××××。

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

初步诊断：×××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）
××××年×月×日×时×分首次病程记录
孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。

其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

二、初步诊断：××××××××××
三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
四、拟诊分析：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日×时×分
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××
姓名：性别：年龄：岁婚姻：婚职业：
入院诊断：入院日期：××年×月×日手术名称：手术日期：××年×月×日出院诊断：出院日期：××年×月×日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

住院经过：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院情况：治愈伤口愈合： / ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院医嘱：
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

X光片号：——MRI号：——CT号：——病理号：——
主治医师签名：医师签名：×××。