老年房颤患者的抗凝选择及相关思考

不可纠正的出血风险因素 年龄（＞65岁） 大出血史 既往卒中 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 肝硬化疾病 恶性肿瘤 遗传因素 出血风险因素的生物标记物 高敏肌钙蛋白 生长分化因子15 血清肌酐/CrCI估测值
房颤的综合管理
3. 是否需抗血小板治疗 房颤合并冠状动脉疾病（CAD）患者的抗凝治疗是一个临床难题，需谨慎平衡缺血及出血风险 ARIRE研究结果：
沙库巴曲缬沙坦 50mg bid 拜新同 30mg qd 达格列净 10mg qd 二甲双胍 0.5g tid 阿托伐他汀钙片 20mg qn
比索洛尔 2.5mg qd
症状、体征均改善
治疗后
1.症状改善 2.体格检查：肺部啰音减少，双下肢无水肿 3.辅助检查：
血常规： WBC 7.5 109/L NEUT% 78％ RBC 3.01 1012/L HGB 125g/L PCT 0.01ng/mL,H-CRP 7.0mg/L
• D-Dimer：1.38mg/L
• 血气分析：PH 7.43
PO2 71.9mmHg PCO2 36.5mmHg
•
HCO3 20.4mmol/L BE -0.4mmol/L
辅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查
入院心电图
辅助检查
• 心脏彩超：左房前后径50mm 左室舒张末期前后径57mm 室间隔9mm 左室后壁9mm EF 46%，节段性室壁运动异常 左心增大，主动脉瓣钙化，三尖瓣少量返流，二尖瓣钙化伴少量返流， 心包腔微量积液，左心功能减低，右心舒张功能减低
生化： K 3.98m患m者患o心l/衰者L ，房感N颤染A控治13制疗2，m策血m压o略l，/如L血何糖A均抉LB控择3制5？达.2标g/，L TP 59.70g/L
Urea 10.2mmol/L，CR 104umol/L，UA 406umol/L 心检： 正常 BNP：230pg/ml 胸腔彩超：右侧胸腔积液1.0cm 4.血压及血糖控制尚可
• 胸腔彩超：左侧胸腔可见液性暗区，最大液深2.5cm，右侧3.8cm • 泌尿系彩超：未见明显异常 • 腹部彩超： 胆囊结石 • 双下肢深静脉彩超：未见明显血栓形成 • 头CT：双侧半卵圆中心，侧脑室旁多发缺血灶，脑萎缩
辅助检查
肺CT： 右肺中叶实变影，局部支气管变窄，考虑慢性炎症 心脏增大，心包少量积液，两侧胸腔积液，合并两下肺肺水肿可能
治疗
4000
3000 2000 1000
0
1600 938
1
2450 902 3
布美他尼1mg 螺内酯20mg qd
3520
740 5
托拉塞米 20mg
呋塞米 20mg
新活素泵入3天
硝酸甘油泵入
托拉塞米 40mg
2500
3300
6
7
托伐普坦 7.5mg qd
尿量
BNP
2400
230 8
头孢噻肟钠2.0g bid
房颤的综合管理
（2）选择哪种NOAC？ 该患者需要额外考虑的问题：
（1）高龄 （2）肾功能下降 （3）冠心病、糖尿病、高血压 （4）多重用药 （5）依从性差
（1）ROCKET AF研究：利伐沙班在老年 患者（大于75岁）相比华法林有一致的安全 性；在中度肾功能不全NVAF患者中可显著 减少致死性出血61%；对肾功能具有一定的 保护作用。 （2）从房颤-房颤+PCI-房颤+慢性冠心病， 利伐沙班是目前唯一提供全程证据的NOAC； LANCET专家建议：对于伴发冠脉疾病的房 颤患者抗凝首选利伐沙班。 （3）食物药物相互作用少、不需要频繁检 测INR、1日1次口服，依从性好
房颤的综合管理
2020ESC房颤诊断及管理指南
ABC管理路径
使用抗凝药物预防卒中
更好的症状管理--通过以患者为中心症状导向决策来控制心率及节律
心血管风险因素和合并症管理（血压/心衰/心肌缺血/睡眠呼吸暂停）以及生活方式 改变（减重/减少酒精及兴奋剂使用，管理心理疾病）
患者教育/自我管理
卫生保健专家教育
生命体征
体格检查
神清，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，两肺可闻及少量干湿性啰音， 双下肺呼吸音未及。心界向左下扩大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等， 各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝颈静脉回流 征阴性，双下肢中度水肿。
化验检查
• 血常规： WBC 10 109/L NEUT% 81.20 ％ RBC 3.01 1012/L HGB 125g/L
疑问
1.高龄患者，其肾功能相关指标有变动，NOAC对eGFR有要求，需多久对患者进行复查和重新 评估？ 2.高龄患者，本身胃肠道功能差，合并症多，出血风险大时，是否可以降低NOAC口服抗凝剂 量？ 3.老年患者优先选择节律控制还是心室率控制？ 4.肿瘤患者预防性抗凝及抗凝治疗首选肝素ih，是否可用NOAC口服治疗？ 5.房颤患者出血后多长时间进行再次评估及启动抗凝治疗？ 6.PPI用于降低胃肠道出血风险时，其用药时间为？是否可长期应用？
较少的食物药物相互作用、相比华法林可以显著降低房颤患者痴呆风险等优势 • 亚洲的真实世界研究证据表明，在老年房颤患者中NOAC优于华法林，即使是老年
患者，也优先使用说明书建议的剂量。 • 指南提示：在抗凝药物选择中，如无NOAC禁忌症，优先选择NOAC（除外机械心
脏瓣膜病或中到重度二尖瓣狭窄患者 IA）
辅助检查
因患者高龄且家属考虑保守治疗，不支持有创的检查及治疗，故未行冠脉CTA。
入院诊断
1.慢性心功能不全急性加重 冠状动脉粥样硬化性心脏病 永久性房颤 心脏增大 心功能IV（NYHA分级）
2.高血压3级 很高危 3.2型糖尿病 4.陈旧性脑梗死
5.高脂血症 6.肺部感染 7.肾功能不全
治疗
1.治疗心衰、抗感染、改善心肌供血 2.控制血压、血糖达标 3.房颤综合管理 4.加强护理，减少并发症
第2步：HAS-BLED评分≥3分，注明 可改变的风险因素，标出定期复诊及 随诊患者
CHA2DS2-VASc
不抗凝 治疗
HAS-BLED：3分
CHA2DS2-VASc评分：8分
男1女2，应考虑口服 抗凝（IIa）
男≥2女≥3，推荐口 服抗凝剂（Ia）
第3步：开始抗凝治疗
房颤的综合管理
2.房颤抗凝剂选择？ （1）选择VKA/NOACs? • NOAC抗凝疗效不略于华法林，出血风险低于华法林，不需要监测INR，依从性好，
15mg qd 20mg bid 20mg qn 50mg bid 30mg qd 2.5mg qd 1mg qd 20mg qd 10mg qd 0.5g tid
生活方式 干预
1个月后随访及复查： 患者症状明显改善 复查尿便常规未见出血 肾功能指标、BNP大致同前
总结
1.房颤对老年患者的危害包括卒中、心肌纤维化、心衰、活动能力下降等，所以需要对老年房颤 患者进行综合管理。 2.如患者有明确抗凝适应症，应给予抗凝治疗，高出血风险不应作为不抗凝的原因，但是他可以 帮助识别和纠正可改变的出血风险因素。 3.老年抗凝治疗应个体化，药物首选NOAC，对于不能耐受口服抗凝治疗或存在禁忌的患者，可 考虑手术治疗。 4.老年人出血和缺血事件风险高，合并ACS时患者双抗时加用口服抗凝剂是更好的选择，但如出 血风险较高，可选择氯吡格雷更安全，如合并稳定型心绞痛，单用NOCA抗凝疗效不劣于加用抗 板治疗。 5.房颤卒中和出血风险是动态变化的，需定期重新评估，应每隔4个月至1年评估1次，老年人定 期随访及复诊很重要。
房颤的综合管理
三.心血管风险因素及合并症 1.高血压的管理：
合并房颤特别是接受抗凝治疗的患者，应积极降压治疗，血压控制在＜140/90mmHg （IIa，b）
合并冠心病，对于＞80岁者，血压控制于＜150/90mmHg，如耐受性良好，可进一步下 降至140/90mmHg以下（IIa，b）
目标：＜140/90mmHg， 沙库巴曲缬沙坦 50mg bid ，拜新同 30mg qd
生活方式改良
社会心理管理
促进医疗依从性的策略
多学科团队处理 系统性随访及清晰的初级及二级保健
房颤的综合管理流程：优化卒中预防
1.抗凝/出血风险评估 （需不需要抗凝）
房颤患者：符合口服抗凝剂
是否有人工机械心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄
否
第1步：识别低风险患者
是
VKA
卒中风险低?(CHA2DS2-VASc评分：男0，女1)
利伐沙班15mg qd po
房颤的综合管理
3.纠正可逆的出血风险因素：降低出血风险
动态风险评估
可纠正的出血风险因素 高血压（尤其是当SBP＞160mmHg） 接受维生素K拮抗剂治疗的 患者，INR不定 或者治疗范围内的时间60% 药物诱导出血，如抗板药物及非甾体类抗炎 药 酗酒（≥8次饮酒/周） 有可能就诊的出血风险因素 贫血 肾功能不全 肝功能不全 血小板数量或功能降低
房颤的综合管理
2.生活方式干预： 定期进行随访
随访 指导
早期识别中风及ACS 紧急处理
突发情 况紧急 处理
疾病 知识 普及
生活方 式干预
运动及 情绪管
理
所患疾病的危害
用药安 全
用药目的及方法 不良反应及处理
饮食 指导
改善营养状况 纠正不良饮食习惯
鼓励适量运动
出院医嘱
利伐沙班 单硝酸异山梨酯片 阿托伐他汀 沙库巴曲缬沙坦 拜新同 比索洛尔 布美他尼片 螺内酯片 达格列净 二甲双胍
老年房颤患者的抗凝选择及相关思考
病人资料-病史
患者：男 年龄：81岁 身高：172cm 体重：64kg BMI：21.63kg/cm2
主诉：间断胸闷、胸痛6年，加重伴心悸3个月。
现病史：患者6年前于活动后及情绪激动时出现胸痛，性质描 述不清，每次持续5-10min，就诊外院完善检查后予以药物 治疗。后逐渐出现活动后胸闷、夜间阵发性呼吸困难、双下肢 水肿、曾多次就诊我院，因高龄未行冠脉造影，均予以药物治 疗后好转。3个月前感上述症状加重,伴心悸，无胸痛、濒死感。 饮食欠佳，大便正常，活动减少，体重未监测。
1.利伐沙班单药治疗组患者心血管事件或全因死亡复合终点不劣于联合治疗组（利伐沙班+单 抗）
2.大出血发生率低于联合治疗组 推荐：
1.稳定型冠心病合并房颤患者，推荐OAC单药治疗 2.对于具有高缺血风险及无高出血风险的患者可考虑在长期OAC基础上加用单抗
房颤的综合管理
二.更佳的症状控制：心室率以及节律控制 1.心率控制 （1）患者症状轻首选，目标心率＜110次/分， （3）药物选择：比索洛尔2.5mg qd 2.节律控制 根据症状程度，不影响日常活动且家属拒绝手术治疗 老年患者是否需要复律？ 1.多项研究显示，控制心室率及控制节律相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进 展及生活质量差异无统计学意义，尤其高龄患者，缺乏大规模的临床实验参考，预期寿命短，且 复律风险大。 2.很多老年房颤患者有隐匿性传导导致长间歇，可能需要安装起搏器，如果房颤消融成功，恢复 窦律，长间歇消失，患者疾病预后及经济上均获益。 3.对于患者来说，节律控制很重要，房颤药物副作用较大，随着消融技术的发展，如果没有禁忌 症，在评估利弊前提下，可以选择消融复律治疗。
既往、个人史
冠心病病史6年，2年前行冠脉CTA提示左冠状动脉主干、回旋支、左 前降支及中间支混合斑块形成，官腔轻-中度狭窄，右冠状动脉、左室 后支及后降支混合斑块形成，官腔轻-中度狭窄，局部官腔重度狭窄， 后予以冠心病二级预防。发现房颤病史3年，平素口服比索洛尔控制心 室率，未抗凝。 糖尿病病史20年，目前规律应用阿卡波糖50mg tid、二甲双胍1片 tid 控制血糖，未监测血糖。
高血压病史20年，血压最高170/90mmHg，规律服用拜新同1片 qd 控制血压，未规律监测血压
陈旧性脑梗死病史2年，无明显后遗症，现予以脑血管病二级预防治疗。
慢性咳嗽、咳痰病史10余年
既往、个人史
吸烟50余年，每日10支，未戒 少量饮酒史
体格检查
T36.2℃ , HR88次/分， R20次/分, 左： BP 164/82mmHg 右： BP 158/76mmHg
PCT 0.09ng/mL,H-CRP 10.2mg/L
• 尿常规：PRO 2+ 便常规：潜血（-）
• 生化： K 3.98mmol/L NA 132mmol/L ALB 35.2g/L TP 59.70g/L
Urea 19.52mmol/L，CR 122umol/L，UA 416umol/L （肌酐清除率38ml/min/1.73m2）
TCH 4.02 mmol/L,TG 1.69 mmol/L,LDL-C 2.81 mmol/L,HDL-C 0.88 mmol/L
• 心检： CTNI 0.025ng/mL MYO 34.14ng/mL CK-MB 2.05ng/ml
• 甲检： 未见异常。
• BNP：938pg/ml
• HBALC%：8.5%