糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用

糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用
葡萄膜炎指的是虹膜、睫状体、脉络膜的炎症。

葡萄膜炎多发于青壮年，种类繁多，病因复杂，治疗不当可导致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起世界范围内的重视。

由于其发病及复发机制尚不完全清楚，故其预防无从着手，治疗效果也很不理想。

因此，寻求合理而有效的治疗药物，已成为眼科领域里一个亟待解决的问题。

葡萄膜炎虽是一类发生于眼内组织的疾病，而又是不局限于葡萄膜的炎性疾病。

正确而细致地诊断葡萄膜炎，对于后续诊疗以及患者的预后具有重大意义。

葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。

通过裂隙灯显微镜和检眼镜检查，一般可确诊炎症部位。

值得注意的是前葡萄膜炎偶尔引起反应性视盘水肿、反应性囊样黄斑水肿。

中间葡萄膜炎常伴有囊样黄斑水肿以及视网膜血管渗漏。

后葡萄膜炎的炎症可波及前房，前房可出现少量细胞和轻度闪辉。

全葡萄膜炎则表现为眼前段和眼后段同样受累。

炎症部位的确定有助于进一步确定用药途径。

如前葡萄膜炎主要采用局部治疗；中间葡萄膜炎采用局部+全身治疗；后葡萄膜炎主要采用全身治疗；全葡萄膜炎采用局部+全身治疗。

【临床表现】
葡萄膜炎按病程可分为急性和慢性，小于3个月为急性，通常只需短期治疗，大于3个月为慢性，可能需要长期治疗。

按病理类型可分为肉芽肿性和非肉芽肿性全葡萄膜炎，肉芽肿性
葡萄膜炎主要与病原体感染有关，而非肉芽肿性与过敏有关。

非肉芽肿性炎症通常表现为睫状充血、尘状角膜后沉着物、前房大量细胞、玻璃体大量细胞以及视网膜水肿；而肉芽肿性炎症主要表现为羊脂状角膜后沉着物、脉络膜肉芽肿以及Bussaca结节。

【糖皮质激素治疗】
（1）治疗原则：
糖皮质激素一般作为治疗葡萄膜炎的一线药物。

目前，许多眼科学者反复强调临床上个体化的治疗原则，尤其是治疗伴有高血压病、糖尿病的老年患者或儿童患者是应充分考虑糖皮质激素的毒副作用。

因此临床使用糖皮质激素应遵循以下原则：
1）给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量），而不应一味加大剂量，以免过度用药；
2）给予足够的剂量（指每天的剂量和总的剂量），不但达到及时有效控制葡萄膜炎的目的，还要实现彻底治愈炎症的目的。

3）在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超过2周，要考虑增加免疫抑制剂治疗，减少糖皮质激素的用量。

（2）给药途径须根据病情选择
1）口服给药：
顽固性或复发性葡萄膜炎患者需全身给予糖皮质激素治疗，以口
服用药最为安全、经济。

口服激素较常用泼尼松。

①大剂量激素治疗方案
适应证：后葡萄膜炎及全葡萄膜炎、严重或病程长或未经糖皮质激素治疗患者、急性视神经炎。

儿童、孕妇、老年人及精神病患者禁忌。

给药原则：每日顿服后改为隔日口服
注意事项：监测尿糖，警惕有无感染病灶、消化道溃疡、精神病家族史
给药方法：首次剂量：1.5～2mg/（kg·d），视病情酌情增减，每3日减量，每次减量20mg；至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期；至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量10mg；至40mg后，隔日口服，每5次减量5mg；至20mg 后，隔日口服，每5次减量2.5mg；以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。

②一般剂量方案
适应证：轻度或中度的后葡萄膜炎或全葡萄膜炎
给药方法：每天0.5～1mg/kg，治疗1～2周后逐渐减量，剂量较大时可每1～2周减10mg，剂量较小时每周减2.5～5mg。

③对于一些顽固性炎症，常需要使用维持剂量（成人每天15～20mg），维持剂量通常需要使用数月后，再逐渐减量。

2）局部滴眼：
大多数前葡萄膜炎患者给予局部用药即可达到有效治疗浓度，且少有全身副作用。

滴眼剂局部使用主要用于发病的急性期，可采用1%醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松，治疗初期可适当增加滴眼频率，炎症控制后点眼频度逐渐递减。

恢复期患者可使用0.1%氟甲松龙，滴眼频率亦应逐渐递减。

长期使用激素滴眼剂注意监测眼压和晶状体混浊。

3）球结膜下注射：
醋酸泼尼松龙12.5mg，有效期可维持3天，不宜多次注射，不宜注射磷酸地塞米松，因其房水生物利用度仅能维持2小时。

4）球筋膜下注射：
醋酸甲泼尼龙40mg，疗效持续3周，避免刺入球内。

5）眶周注射/玻璃体注射：
眶周注射/玻璃体注射糖皮质激素或其缓释剂对治疗葡萄膜炎及其并发症有一定疗效。

曲安奈德作为长效糖皮质激素，可用于治疗慢性顽固性葡萄膜炎。

眶周注射曲安奈德40mg/ml或玻璃体腔内注射曲安奈德4mg，作用持续3～4周。

临床使用时需警惕曲安奈德的副作用：升高眼压，加速白内障发展或发生眼内炎，儿童眶周注射可能会造成肾上腺功能抑制。

上述各方法的优点是局部用药不引起全身并发症，药物在眼内存
留时间较长，药效持续时间长。

但需警惕局部注射产生的并发症：出血、感染、瘢痕形成、视网膜血管闭塞、视神经损伤、视网膜脱离、晶状体后囊下混浊、眼压升高等。

原发性开角型青光眼、糖尿病、高度近视者对局部糖皮质激素高度敏感。

若出现激素性青光眼应：①及时停用激素，一般停用激素后2周眼压恢复正常；②或改用艾弗龙；③继续滴用激素合并抗青光眼药物，短期眼压暂时不升高，长期使用者，因激素增加房水排出阻力机制继续进展，抗青光眼药物多数减少房水生成，结果青光眼损害进展，恶化，因此应禁忌长期使用此法。

同时抗青光眼药物不宜选择噻吗洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂，适利达、卢美根或阿法根效果较好。

6）静脉给药：
静脉给药治疗葡萄膜炎，只有在出现严重视网膜炎、视乳头炎并在短期内可造成视功能严重障碍或丧失者才可考虑静脉途径给药。

目前比较常用药物和治疗方法：甲泼尼龙500mg/d，静脉滴注3天，之后改为泼尼松口服，减量方法同全身口服用药。

切忌静脉滴用地塞米松，副作用极大而效果不佳，得不偿失。

糖皮质激素是葡萄膜炎治疗的首选药物，对顽固性或复发性葡萄膜炎可联合免疫抑制剂治疗。

合理有效使用激素是治疗葡萄膜炎的关键，在治疗过程需严密监测糖皮质激素可能造成的副作用。

参考文献
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