白芍之用古今辨

桂枝加芍药汤 小建中汤 黄芪建中汤 桂枝加大黄汤 ＜1
即桂枝加芍药 汤中加大黄 2两
通阳益脾 化瘀导滞
腹中大实痛，或 伴便秘
桂枝新加汤
桂3，芍4，姜4，调和营卫 草2，参3，大 益气和营 枣12枚，
身疼痛，汗后身 痛不减，甚或加 重，脉沉迟，可 伴恶风，发热， 汗出
配甘草，酸甘化阴，缓急止痛;
《伤寒论》中，仲景用芍药和甘草治疗痛证是颇为 广泛的。论中113方中有用芍药、甘草配伍的方 剂计有25方，而25方中牵涉治疗的各种痛证(如 “支节烦疼”、“身疼痛”、“心下满微痛”、 “腹中急痛”、“腹中痛”、“大实痛”等等)。 • 《汤头歌诀白活解》 :“为和营散逆治疗一切疼痛 :“ (尤其是腹痛)的有效方剂。” • 《医学衷中参西录》:“与甘草同用则调和气血，善 治腹痛” • 程国彭亦深赞，芍药甘草汤止腹痛如神。. • 近代国内外书刊也有不少关于本方主治腹肌痉挛 疼痛、眺肠肌痉孪，臂肌痉挛，面肌痉孪、乃至 以本方治愈胃扭转的记述
典型案例2
• • • 服药后夜间空腹胃痛及反酸消失，大便不畅， 日行1次，舌暗红苔白腻，脉弦。 Rx 11,17方：（小柴胡+金铃子散+半夏泻心汤 +白及，煅瓦楞+芍药甘草汤） 白及10，煅瓦楞30，元胡20，川楝子10，白 芍30，三七5，炒白术10，柴胡15，黄芩10， 黄连10，半夏10，佩兰，砂仁，生甘草 复查呼气试验：HP（+） 上方去炒白术 加生白术30，当归20
配附子，刚柔相济，养阴助阳;
• • • • 芍药甘草附子汤（略） 桂枝加附子汤：治疗阳虚漏汗之证 附子汤：阳虚身痛之证 真武汤：阳虚水泛 之证
见后表
方剂
用量（两）
功用
主治 阳虚漏汗之 证
桂枝加附子 （桂3，芍3，扶阳解表 汤 草3，姜3， 大枣12枚， 附子1枚） 附子汤 附2枚，茯3，温阳化湿 术4，芍3， 镇痛祛寒 参2 （重在益气温阳） 真武汤
葛根汤
• 《金匮要略》12条“太阳病，无汗而小便 反少，气上冲胸，口噤不得语，语作刚痉， 葛根汤主之”
方析：用桂枝汤（桂3芍2草2）加葛根、麻 黄，以葛根为主药，升津液而润筋脉; 调和营卫，兼以生津
瓜萎桂枝汤
• 《金匮要略》11条：“太阳病，其证备， 身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜 蒌桂枝桂枝汤主之。”
配甘草，酸甘化阴，缓急止痛;
• 芍药甘草汤及芍药甘草附子汤：阴虚血少， 筋脉失养而“脚挛急” • 葛根汤 ：刚痉 • 瓜萎桂枝汤 ：柔痉 • 乌头汤 ：寒湿痹阻 • 桂枝芍药知母汤 ：风寒湿痹阻日久，渐次 化热伤阴
芍药甘草汤及芍药甘草附子汤
• 《伤寒论》第29条云:‘“·…若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……” • 《伤寒论》第68条云：“发汗，病不解， 反恶寒，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”
见后附表
桂|芍 方剂
桂枝汤
用量（两） 功效
桂3，芍3，姜3， 解肌祛风 甘草2，大枣12枚， 调和营卫
主治
伤寒中风表虚证； 自汗证
桂枝加黄芪汤 上方加黄芪2
调和营卫 通阳散湿
身疼重，腰以上汗出， 下无汗，腰髋驰疼， 不能食
=1
黄芪芍药桂枝 桂3，芍3，芪5， 苦酒汤 苦酒1升 益气固表 调和营卫 黄汗证（汗出色黄沾 衣，身肿，发热，骨 节疼痛，不恶风，脉 沉迟）
阳虚身痛之 证
附子1枚， 温阳化气利水 阳虚水泛之 茯3，术2， （重在温阳利水） 证 芍3，姜3
配柴胡，枳实，疏肝解郁，调气养血
• 四逆散 ：舒畅气机，透达郁阳 。《伤寒论少阴病 篇》第 288 条：“少阴病，四逆，其人或咳、或 悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下 重者，四 逆散主之。”另其类方柴胡剂，及逍遥散，柴胡 疏肝散。（柴胡得芍药之柔，则舒肝气而不致疏 泄太过，防耗肝之体;芍药得柴胡之散，则补肝血 而不致郁遏气机，免碍肝之用) • 枳实芍药散 ：行气活血散结 。《金匮要略》“产 后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”（枳实 破气，芍药柔肝，一刚一柔，相反相成，行气活 血散结 ）
• •
典型案例4
• 胃中隐痛，以饭前及饭中为主（夜间不痛），胃 脘畏寒，饭后胃胀，时觉脘中胀甚，窜及右胁下 痛，进食后胸骨后灼热，但无反酸，大便调，舌 淡暗苔薄白，脉沉细。（11.10号外院内镜：慢性 胃炎，HP(+)，但已经杀菌治疗，另有功能性子宫 出血史） • Rx 得必泰（餐后半小时） • （黄芪建中+金铃子+及楞） • 生黄芪30，桂枝10，白芍30，大枣10，炮姜10， 三七粉3，元胡20，川楝子10，白及10，煅瓦楞 30，乌药20，木香15，九香虫15，炙甘草15
小剂量白芍
• 为四逆散、黄芩汤、葛根汤、葛根加半夏 汤、桂枝加葛根汤、桂枝麻黄各半汤、桂 枝二麻黄一汤、桂枝二越婷一汤、甘遂半 夏汤、温经汤、黄连阿胶汤、麻黄升麻汤、 奔豚汤、麻子仁丸、桂枝茯苓丸、枳实芍 药散、排脓散、当归散、大黄蛰虫丸、薯 蓣丸等二十一方。
功用主治 • 中医——经典重现，配伍效异 • 西医——药理研究，继承创新
黄芪桂枝五物 桂枝汤去甘草，倍 姜为6，加芪3 汤
助阳和营 益气祛风
血痹之外证身体不仁， 如风痹状，寸口关上 微，尺中小紧
待续
桂|芍 方剂
＞1 桂枝加桂汤
用量（两）功效
桂5，芍3，姜3，温通心阳 甘草2，枣12枚 平冲降逆 均桂枝3，芍6 温脾和中 缓急止痛
主治
气从少腹上冲心 者，可伴心悸等 中焦虚寒之腹满 时痛
白芍之用古今辨
《中药学》之白芍
• • • • 归类：补血药, 性味归经：味苦、酸、性微寒,归肝、脾经 功效：养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳 主治：1肝血亏虚，月经不调 2肝脾不和，胸胁脘腹疼痛，四肢挛急疼痛 3肝阳上亢，头痛眩晕 （另可敛阴合营止汗）
古人论白芍之用
• 《本草经疏》： “手足太阴引经药，入肝脾血分。” • 《神农本草经》： “主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热 病溲，止痛利小便，益气，”
• • •
典型案例3
• 胃脘及脐下冷痛，疼痛为隐痛，夜间不痛， 大便调，日行1-2次，舌暗红，苔白，脉 沉细。 Rx（黄芪建中+四物+四逆汤） 生黄芪30，桂枝10，白芍20，大枣10， 荜拨15，干姜10，小茴香15，元胡20， 当归10，川芎10，乌药20，赤芍15，生 蒲黄10，丹参30，炮附子10，炙甘草10
配桂枝，调和营卫，行营定痛;
仲景对白芍与桂枝的调量精细入微，即 • 桂芍等量：桂枝汤类方，及桂枝加黄芪汤， 黄芪桂枝五物汤。 • 重用桂枝，则偏于平冲降逆（桂枝），如 桂枝加桂汤 • 重用芍药，则偏于缓急止痛，桂枝加芍药 汤，桂枝加大黄汤，小建中汤，黄芪建中 汤，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加 汤
典型案例5
• • 男，闫清涛，77岁 首诊:胃痛4年余，曾服多种抑酸药，效不佳。胃痛时牙 根也痛，且胃痛多于夜间发作，一次疼痛10余分钟至1 小时，大便偏稀，体重较稳定，舌暗红苔白腻，脉弦。 （三中心11年2月16日内镜：胃窦炎，粘膜红肿糜烂； 肝胆胰脾B超未见异常）（诊断印象：胃酸引起的胃痉 挛，慢性胃炎） Rx 磷酸铝凝胶铋 （黄芪建中+丹参饮+金铃子+芍药甘草） 生黄芪30，桂枝10，白芍40，丹参30，木香10，砂仁 10，茯苓30，炒白术10，元胡20，川楝子10，三七粉3 （冲），荜拨10，九香虫15，炙甘草10
炮制之别
• 《本草纲目》李时珍日:“今人多生用。唯避中寒者 以酒炒，人女人血药以醋炒耳。”并有“生则伐 肝，土炒则人脾肺” 。 • 据报道，白芍原药材中芍药贰含量最高.生白芍、 麸炒白芍、酒炒白芍、醋炒白药、土炒白芍、焦 白芍中含量逐渐减少。也有文献报道芍药贰的煎 出量为:生品>麸炒品>醋炒品>炒焦品>酒炒品。 • 炮制品的镇痛作用较生品明显，为临床合理用药 提供了依据。现多视病情生用、酒炒或炒用，生 白芍多用于平肝潜阳，炒白芍多用于养血敛阴和 营。
• • •
使用禁忌
《本草衍义》:“然血虚寒人禁此一物。 古人有言日:减芍药以避中寒，诚 不可忽。” 《得配本草》:“脾气虚寒，下痢纯血 禁用。”今人总结为“白芍三不 宜”：
白芍“三不宜”
• 一、胸满气滞不宜白芍:《伤寒论》第21条云:“太 阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主 之。”恐芍药之酸收，劫持中逆满之气，不利于 宣通解散 • 二、水气互结不宜白芍:《伤寒论》第28条云:“服 桂枝汤，或下之，头项强痛，翁翁发热，无汗， 心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加获荃白 术汤主之.”芍药性寒酸收，劫持心下之水气 • 三、回阳救逆不宜用白芍:《伤寒论》云:“伤寒， 脉浮，医以火劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者， 桂枝去芍药加蜀漆牡砺龙骨救逆汤主之.”去芍药者， 避其酸寒柔敛，迟滞不速之弊
主要内容
• 功用主治 • 炮制之别 • 剂量之别 • 赤白之辨 • 使用禁忌 • 师之用白芍举隅
师之用白芍举隅
• 对于中焦虚寒之腹满时痛，用黄芪建中汤，其中 并据疼痛的性质加重白芍的用量，取芍药甘草汤 之意，若兼有阴寒内甚者，可酌情辅助加炮姜， 干姜，荜拨，小茴香，炮附子等品。桂枝一般用 10克，芍药可用15克，20克，30克，40克等。 • 对于阴血亏虚，肠燥便秘者可用生白术，当归， 桃仁，济川煎等基础上加用何首乌，枸杞，白芍 等益阴通便之品，此时白芍多用15克 • 对于肝郁气滞或血虚有瘀者，用柴胡疏肝散，逍 遥散，四物汤及桃红四物汤等，白芍也是用15克。
赤白之辨
《注解伤寒论》首次提出:“芍药,白补而赤泻,白收而 赤散” 《本草纲目》谓:“白芍药益脾,能于土中泻木。赤芍 药散邪,能行血中之滞” , 《本草求真》“赤芍与白芍主治略同,但白则有敛阴益 营之力,赤则有散邪行血之意;白则能于土中泻木, 赤则能于血中活滞。” 《景岳全书》“白者味甘,补性多。赤者味苦,泻性 多。……白者安胎热不宁,赤者能通经破血。”
方析：用桂枝汤（桂3芍3草2）加瓜萎根， 以瓜萎根为主药，清热滋液，温散表邪， 通达经隧
乌头汤
• 《金匮要略》10条：“病历节，不可屈伸， 疼痛，乌头汤主之”。
方析：温经散寒，除湿宣痹； 川乌5枚，麻黄，芍药，黄芪各3两， 甘草3两；
桂枝芍药知母汤
• 《金匮要略》8条：“诸肢节疼痛,身体魁羸, 脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母 汤主之。” 方析：祛风利湿，温经散寒，清热养阴 桂枝4两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两， 生姜5两，白术5两，知母4两，防风4两， 附子2枚 （桂枝芍药知母汤，麻防术附草生姜）
典型案例1
• 男，曹健刚，34
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• • •
少腹隐痛，夏日明显，为隐痛或绞痛，胃脘 胀，站久有坠胀感，纳可，大便常因饮食不 慎而不成形，1-2日1次，舌暗红，苔黄厚腻， 脉弦细。（印象：功能性消化不良） Rx 米特 （藿佩二陈+金铃子+芍药甘草） 半夏10，茯苓30，陈皮10，藿香15，佩兰 15，青蒿15，砂仁10，苍术10，炒白术10， 元胡20，川楝子10，炒麦芽30，川芎10， 生甘草10，白芍30
经典重现，配伍效异
1 配桂枝，调和营卫，行营定痛; 2 配甘草，酸甘化阴，缓急止痛; 3 配附子，刚柔相济，养阴助阳; 4 配柴胡，枳实，疏肝解郁，调气养血； 5 配当归，川芎；养血柔肝，活血止痛; 6 配茯苓，白术，健脾运湿，通利小便; 7 配大黄，麻仁，酸苦涌泄，润肠通便; 8 配黄芩，葛根，清热坚阴，治痢止泄; 9 配天麻，钩藤，柔肝敛阴，平抑肝阳；
中等剂量白芍
• 有桂枝汤及其类方、桂枝芍药知母汤、芪 芍桂酒汤、黄茂桂枝五物汤、瓜篓桂枝汤、 桂枝去桂加茯苓白术汤、柴胡桂枝汤、真 武汤、芍药甘草附子汤、附子汤、小青龙 汤、小青龙加石膏汤、乌头汤、乌头桂枝 汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱英生姜 汤、黄芩加半夏生姜汤、大柴胡汤等二十 二个方。原方多用二两或三杂病论》中芍药的剂量
• 最大剂量为桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建 中汤、黄芪建中汤，原仲景用量为六两，约合今 用18.0克一20.0克。 • 大剂量为芍药甘草汤，桂枝新加汤，胶艾汤三方。 12.0 15.0 用量为四两，约合今用12.0克一15.0克。 • 中等剂量（见后） • 小剂量( 见后) • 最小剂量：王不留行散、土瓜根散、鳖甲煎丸三 方，三方均是活血破瘀之方，纳芍药取养血敛阴 和营止痛，并防止攻破伤阴之患。一般用丸、散 剂者剂量很小。