第五届全国临床技能大赛耳鼻喉科考试内容

五十一、气管切开术注意事项①对患者或者患者家属介绍患者病情：患者目前存在喉源性呼吸困难，需要进行气管切开，在处理过程中可能会有出血、感染等并发症的产生，如果您同意这项操作，请在知情同意书上签字。

②体位：病人取端正仰卧位，使颏尖、喉结和胸骨切迹处于一直线上，肩部垫高，颈部过伸位。

③切口：从甲状软骨下缘至胸骨切迹上一横指作正中直切口。

④切开部位：切开第2-5气管环中的任何两个环（一般为3-4环），为避免伤及气管后壁，可先用直尖刀切开一环，再插入弯刀反挑切开其他环，迅速以气管扩张器扩开切口放入适当大小的气管套管，以索带固定。

立即拔出内套管，吸出气管内血液和分泌物，保持呼吸道通畅后，再插回内套管。

⑤插管完成后使用碘仿纱条填塞创面，然后皮肤缝合。

七十、鼻腔、鼻窦检查法：四对鼻窦的开口：额窦中鼻道筛窦前组开口于中鼻道后组开口于上鼻道蝶窦蝶筛隐窝上颌窦中鼻道七十一、咽喉检查法：1、首先询问病史，了解患者有无声嘶、呼吸困难、喉痛等症状。

观察患者有无吸气三凹症。

注意有无吸气性喉喘鸣。

此外还要询问全身有关的病史。

2、喉的外部检查：视诊先观察甲状软骨是否居中、对称。

触诊甲状软骨、环状软骨、环甲间隙，注意颈部有无肿大的淋巴结。

然后用手指捏住甲状软骨的两侧左右摆动，并稍加压力使之与颈椎发生摩擦，正常时应有摩擦音。

如摩擦音消失，提示咽喉环后区可能有肿瘤。

3、间接喉镜的检查：检查时患者端坐，张口伸舌，检查者坐在患者对面，先将额镜反射光的焦点调节到患者的悬雍垂处，然后用纱布裹住舌前1/3，用左手拇指和中指捏住舌前部，并将其拉向前下方，食指抵住上唇以求固定。

右手持间接喉镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止检查时起雾。

加热后先在检查者手背上试温，确认不烫时，将间接喉镜放入患者口咽部。

检查时镜面朝前下方，镜背将悬雍垂及软腭推向后上方。

先检查舌根、会厌谷、会厌舌面、咽喉后壁及侧壁。

然后再住患者“yi”声，使会厌抬起暴露声门，此时检查会厌喉面、杓区、杓间区，杓会厌皱襞、室带、声带、声门下，有时还可见到气管上端的部分气管软骨。

七十二、耳的一般检查法：（一）外耳的检查法：观察耳廓大小、位置是否对称，有无畸形、瘘管、红肿、压痛，耳周淋巴结有无肿大，然后牵拉耳廓，并压耳屏有无疼痛。

乳突部有无肿胀、瘢痕、鼓窦区、乳突尖和乳突导血管等处有无压痛。

（二）耳镜检查法（otoscopy）：受检者侧坐，受检耳朝向检查者。

将额镜反光焦点对准外耳道口，一手将耳廓向外后上方牵拉（婴幼儿向后下方牵拉），一手食指向前推压耳屏，以使外耳道变直（图2-17）。

若有耳毛阻挡看不清楚时，可选用大小适宜的耳镜轻轻旋转置入，并向上、下、左、右各方向转动，以观察外耳道并看清整个鼓膜形态（图2-18）。

置入的耳镜不宜超过软骨部，以免受压迫骨部引起疼痛。

亦可利用鼓气耳镜（Siegleˊs penumatic otoscope）观察鼓膜细微病变，如微小穿孔、粘连、液面等，并可挤压橡皮球向外耳道加压、减压，观察鼓膜活动度，吸出鼓室分泌物或试验有无迷路瘘管。

（三）鼓膜所见：正常鼓膜为半透明、灰白色、有光泽的薄膜，边缘近鼓环处较厚，前下方有一三角形反光区即光锥，尖向后上，止于脐部与锤骨柄末端相连。

锤内柄呈黄白色棒状，由前上向后下至鼓膜脐部，锤骨柄上端有一向前突出的白点即锤骨短突，由短突向前、向后分别伸出前、后皱襞，前、后皱襞上方三角形区为松弛部，与外耳道皮肤相同，色淡红，无光泽。

其下为紧张部（耳部彩图1）为了便于描写病变部位，将鼓膜沿锤骨柄向后下方作一延长线，再通过脐部作一与此延长线垂直的线，而将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限（图2-19）。

检查时应注意鼓膜的色泽及正常标志，有无充血、膨隆、内陷、混浊、增厚、瘢痕、钙斑、液面（发线）、穿孔与分泌物等病变现象（耳部彩图）。

充血：轻度充血仅见于锤骨柄处有条纹状充血，或自脐部向四周放射状充血。

重度充血呈弥漫性鲜红色，常为外耳道或中耳急性炎症所致。

内陷：表现为光锥缩短、分散或消失，锤骨短突明显突出，锤骨柄向后上方移位，似缩短变横、多由于咽鼓管阻塞或鼓室内粘连所致。

混浊：鼓膜增厚失去光泽，表面标志不清，呈局部或广泛的白色混浊或局限性发白增厚的瘢痕，有时可见界限分明的黄白色钙化斑，为中耳炎症后遗所致。

穿孔：应注意穿孔部位、大小、形状、分泌物量及性质等，穿孔内鼓室粘膜有无肿胀、肉芽、息肉或胆脂瘤分泌物等。

检查鼓膜时，应先清除外耳道耵聍及分泌物，有时松弛部病变易为痂皮、碎屑遮盖，极易疏忽误认为正常。

必要时可使用鼓气耳镜或手术显微镜以鉴别病变。

七十三、呼吸困难（喉源性）的处理技术：喉源性呼吸困难的特点：吸气性呼吸困难吸气性喘鸣四凹征：胸骨上窝、锁骨上下窝、胸骨剑突下或上腹部肋间隙凹陷。

声音嘶哑缺氧与心力衰竭：病人常因缺氧坐卧不安，深吸气时头后仰，四肢发凉，面色苍白、发绀，出冷汗，血压下降，脉搏无力或不规则，呼吸浅而快，很快出现循环不良、心力衰竭，重者昏迷而死亡。

呼吸困难的分度：Ⅰ度呼吸困难：最轻，安静时无呼吸困难，活动或哭闹时可出现轻度呼吸困难，吸气时稍有喘鸣和不明显的四凹征。

Ⅱ度呼吸困难：安静时亦有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣以及四凹征，活动时上述症状加重，但饮食、睡眠好，无烦躁不安表现，血压、脉搏正常。

Ⅲ度呼吸困难：吸气性呼吸困难，喉喘鸣较响，四凹征明显。

患者烦躁不安，不易入睡。

Ⅳ度呼吸困难：具有严重的呼吸困难症状，坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白、发绀等，大小便失禁。

窒息，呼吸、心跳停止。

处理方法：必须尽快解除呼吸困难，特别是出现三度以上呼吸困难者，需争分夺秒采取急救措施。

1、一般处理：保持安静，取平座位，及时给于足量的抗生素及必要的激素。

病人躁动时适时给于镇静剂，定期或持续吸氧。

2、插管。

3、气管切开：环甲膜切开术：对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。

3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。

4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。

穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。

七十四、耳科急症的处理技术：耳痛：外耳道炎或外耳道疖肿——抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服。

外耳道耵聍堵塞——清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。

急性化脓性中耳炎——抗感染治疗，耳鼻喉科随诊，疼痛剧烈者，可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星滴耳。

急性分泌性中耳炎——抗感染+促排+抗过敏治疗，配合滴鼻，耳鼻喉科随诊。

耳带状疱疹——糖皮质激素+血管扩张剂+维生素+抗病毒治疗，耳鼻喉科随诊；若尚未出现面瘫或已出现，告诉患者可能会出现面瘫或者面瘫加重。

大疱性鼓膜炎——抗感染治疗，疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服，耳鼻喉科随诊。

外伤：耳廓外伤：早期处理血肿，清创缝合，控制感染，晚期矫治缺损、畸形。

挫伤——多为钝器撞击所伤，严重者常出现耳廓血肿。

血液聚积在软骨和软骨膜间不易吸收，不及时处理易感染。

伤后24小时内冷敷。

血肿大时，无菌操作下穿刺抽血，加压包扎，必要时可反复抽液或切开引流，排除积液及血块，橡皮片引流，全身抗生素。

撕裂伤——尽早清创缝合，尽量保留组织，对位缝合。

离断之耳廓，用NS、抗生素液冲洗浸泡，血管内用肝素冲洗后断端吻合再植，术后使用血管扩张剂、TAT。

冻伤——保护耳廓，逐步复温，重建血循环，严禁用冰雪揉搓耳廓，以免增加组织的机械性损伤。

复温时，用温水局部冲洗或热敷约20min。

疼痛加重可应用止痛剂。

有皲裂或水泡未破时，敷冻伤膏或抗生素软膏；水泡破溃形成溃疡时，全身使用抗生素，预防继发感染。

烧伤——控制感染，防止粘连，尽量减轻愈合后的畸形。

早期冲洗，涂醋酸氨苄磺胺。

异物：圆形光滑的异物——可用异物勾或刮匙勾出，勿用镊子，以免将异物推入深处，而嵌顿于峡部或损伤鼓膜。

操作者应尽量避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。

异物细小时可用冲洗法洗出。

动植物性异物——可用甘油或香油将其淹毙，或用2%丁卡因或75%酒精使其麻醉瘫痪后用镊子或冲洗排出。

对飞虫可用试行光亮诱出。

已泡胀的异物，应先用95%酒精脱水后再取出；易碎异物可分次取出。

颅内外并发症：病史有中耳炎流脓病史。

慢性者长期流臭脓突然出现脓液引流不畅。

急性发作者，耳内疼痛，脓液突然减少或增多。

耳部检查：1、慢性中耳炎乳突炎2、乳突区红肿压痛，颈部硬条索状。

3、全身症状:畏寒发热、衰竭及精神萎靡。

4、脑膜刺激症状、颅内压增高、脑神经麻痹表现及中枢局灶定位体征。

5、眼底。

诊断：1、出现颅内外某种并发症的相应症状。

2、乳突X光片或CT显示中耳乳突有骨质破坏区。

3、腰穿眼底检查颅脑CT、MRI对耳源性颅内并发症的确诊有重要意义。

处理：手术治疗：清除病灶，通畅引流；乳突根治术；面神经减压术；脑脓肿穿刺术抗生素：参照细菌学检查结果，及时应用足量有效抗生素。

颅内并发症应联合应用抗生素对症治疗：颅内压高者要脱水降颅压，维持水和电解质平衡。

支持疗法：增加身体抵抗力输血浆白蛋白等脓肿处理：穿刺冲洗、引流或脓肿切除类固醇激素+甘露醇地塞米松10~20mg/日静滴可减轻脑水肿生命体征的观察5、眩晕：梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）——抗眩晕治疗，苯海拉明1支肌注ST，敏使朗（12mg tid）或西比林（10mg qn）、晕乃停口服液，耳鼻喉科随诊。

6、突发性耳聋：突发性耳聋又称特发性暴聋，是指听力突然减退，1—2日即可达到耳聋最高峰乃至全聋。

大多数为单耳发病，多由全身或局部因素所引起的一种感觉神经性耳聋。

少部分病人伴有头晕。

[临床表现]耳聋：听力突然明显减退(多为单侧耳)，大部分病人伴有耳鸣，部分病人有耳内发闷、胀满及阻塞感。

发病原因：多数病人无明显发病原因，不少是发生在睡眠当中，于起床时自感耳鸣、耳聋乙一些病人有较明显的劳累、情绪过于激动、精神紧张及感冒病史，这些可能与发病有一定关系。

眩晕：有一少部分病人有耳聋同时伴有眩晕，自觉有旋转撼，常伴恶心、呕吐，多于发病一周左右眩晕减轻，耳鸣、耳聋无好转，伴有眩晕者听力损失多敬重，也不容易恢复[预防与调养]1.突发性耳聋的病人应在家安心静养，尤应避免接触噪声或过大的声音。

保持家庭环境整洁，病人心情舒畅，才有利于疾病恢复。

2．预防感冒，有一部分突发性耳聋的病人可能与感冒有间接关系，故预防感冒则可减少一个发病因素。

3.注意勿过度劳累，做到起居有时，饮食定量。