STEMI教材溶栓跟PCI的时机选择心脑血管急症培训

STEMI溶栓与PCI的时机选择
张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学
北京协和医院


主要内容
• STEMI 是高死亡率的心脏急症 • 寻求延误所在，做到早期诊断 • 静脉溶栓时机 • 直接PCI时机 • 转运时机


发达国家STEMI治疗演变


STEMI的发病率
• 美国：50万例/年1
——仍然为严重的公共卫生问题
• 中国：缺乏确切统计
——发病率持续增长，重要致死性病因
1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update


真实世界
• 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 • 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896）
• 再灌注治疗率：
—GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37.6%未行再灌注
2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20. 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.


PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2
PCI与溶栓近期临床结果（4-6周）
PCI与溶栓远期临床结果
2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20.


强调STEMI的早期发现
• 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I）
• 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）


避免院前时间延误


STEMI的总缺血时间4
出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间
病人延 急救延 误时间 误时间
PPCI相关延误
D2N：Door to Needle
D2B：Door to Balloon
院前溶栓 院内溶栓 PPCI：直接PCI
4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67


ACC/AHA的STEMI急救路线图
院内溶栓： Door‐to‐Needle <30min
PCI 不可行
现场急救车
急救
·鼓励十二导联心电图
三角
·如果能在30min内进行，建议院前溶栓
计划
黄金时间：发病的最初60分钟！
PCI 可行
急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min


病人延误时间（Patient Delay Time）
PDT：症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素：
1.病人缺乏认知和教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失
最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库


急救延迟时间（EMS Delay Time）
• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间
• EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性
• 根据判断调配有效的急救服务措施


急救延迟时间（EMS Delay Time）
• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。

• 新进展：
—有效配备有资质人员 —远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓 —提前启动介入治疗中心的PCI准备


院前心电图（PHECG）
• 经济发达国家和地区基本能完成PHECG，但欠发达地区依 然不健全。

• 急救人员对PHECG的STEMI假阳性判读：LVH，早复极，心 包炎和LBBB，约占10‐15%。

• 国外新进展： —开展PHECG远程传输，由心脏中心专科医生分析


2004年ACC/AHA指南—入院后治疗流程
溶栓治疗
非介入性危险分层
PCI 不可行
PCI 可行
所收治 医院
后期住院治疗和二级 预防
PCI或CABG
直接 PCI


非介入中心STEMI患者的溶栓时机
• ACC/AHA指南和中国专家共识一致推荐：
在无禁忌证的情况下：
—典型的胸痛缺血症状出现12小时之内，ECG相邻两个胸 前导联ST段抬高≥0.2mv或两个肢体导联ST段抬高≥0.1mv或 新出现或可能新出现的LBBB患者
—STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以 及ECG仍然有ST段抬高


STEMI患者的溶栓治疗禁忌证
《急性ST段抬高 心肌梗死溶栓治 疗的中国专家共 识（修订版）》


STEMI患者溶栓药物推荐
第三代
第一代
第二代
• 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性
• 开通率较低 • 出血发生率较高
• 阿替普酶（rt-PA） 特异性溶栓药
• 半衰期短 • 给药不方便
• 瑞替普酶（rPA）替 奈普酶（TNK）特异
性溶栓药
• 渗透性溶栓，溶栓速 度更快
• 半衰期较长，可静推 给药


《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》
专家团名单： • 共识起草专家
胡大一 张抒扬 史旭波 • 核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）
陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红


溶栓药物比较—STEMI溶栓中国专家共识
溶栓药物
常规剂量
尿激酶 链激酶 阿替普酶
150万单 位,60min
150万单 位,30～60min
100mg，90min
纤维蛋 白特异
性
抗原性 及过敏
反应
纤维蛋 白原消
耗
90min 再通率
(%)
TIMI 3级 血流(%)
否
无
明显
53
28
否
有
明显
50
32
是
无
轻度
75
54
瑞替普酶
10MU×2,每次 ＞2min
是
替奈普酶 30～50mg根据 是 体重a
无
中度
83
60
无
极小
75
63
注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.


瑞替普酶在STEMI中应用流程图
*备注：普通肝素60U／kg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；
一次，
STEMI药物溶栓局限性
•溶栓治疗的成功率不如有成熟治疗团队的医院进行PCI的成功率
•并未解决冠脉狭窄问题
•再次心肌梗死发生率和并发症较高
•冠状动脉梗死相关血管TIMI血流分级相对低
STEMI药物溶栓优势
•快速、有效、经济、简便易行
•无需特殊设备及技术，易推广
•Don’t hesitate when thrombolysis is applicable.
发病时间进行归纳介入中心STEMI 患者的直接PCI •ACC/AHA 指南根据STEMI 发病时间进行归纳：—STEMI 12小时内（Door ‐to ‐Balloon<90min ）为发病小时内为Ia 类适应证
—需要考虑的特殊情况：
1）发病3小时内：如果预计的D ‐to ‐B 减D ‐to ‐N 时间>1小时，先行溶栓如果预计的小时选择先行溶栓。

如果预计的D ‐to ‐B 减D ‐to ‐N 时间<1小时，选择PCI
‐‐2）发病超过3小时：倾向于选择PCI （Door to Balloon<90min ）
小时并具有下列项或多项情介入中心STEMI 患者的直接PCI —STEMI 发病12‐24小时，并具有下列一项或多项情况，建议PCI ：
1）严重心力衰竭
2）血流动力学或电生理状态不稳定
3）缺血症状持续
小时
介入中心STEMI 患者的直接PCI —STEMI 发病超过24小时：过期STEMI 患者，在发病36小时之内出现休克，如果能够接受导管室治疗，应在休克18小时内进行PCI （年龄<75岁为Class I ，年龄≥75岁为Class IIa ）—与STEMI 发病时间无关
如果STEMI 患者出现严重心力衰竭和/或肺水肿级）应在出现上述症状而（Killip III 级），应在出现上述症状12h 内PCI ，而且越快越好
小结
介入中心STEMI 患者的直接PCI •小结：–12小时内越快越好
–过期处理需要临床因素驱动
–出现严重心力衰竭和/或肺水肿仍应尽早PCI
R PCI 补救的定义患者溶栓失败仍有肌介入中心的补救PCI （Rescue ）•PCI 的定义：STEMI 患者溶栓失败，仍有心肌缺血持续或复发，在12小时内进行PCI •
溶栓治疗后补救性PCI 的适应证：
—再灌注治疗失败
—休克和/或血流动力学不稳定
—心力衰竭和/或肺水肿
—严重心律失常
—持续存在缺血
F ilit t d PCI 易化的定义指在患者中应用全剂量介入中心的易化PCI （Facilitated ）•PCI 的定义：指在STEMI 患者中，应用全剂量或半剂量的溶栓药物，再立即进行PCI 的方法：—缺乏循证医学的证据支持：两项针对性临床试验均未证明其优越性，反而增加出血风险
—未被美国和欧洲的指南所认同
时机选择的个难点溶栓与PCI时机选择的一个难点
TRANSFER‐AMI研究
比较以两项治疗策略
TRANSFER ‐AMI 研究
•比较以下两项治疗策略：—Pharmacoinvasive Strategy ：在社区医院的急诊gy 在社区医院的急诊室就接受了溶栓+阿司匹林+氯吡格雷+肝素/低分子肝素的治疗，无论溶栓是否成功，转运至PCI 子肝素的治疗无论溶栓是否成功转运中心
—Standard strategy ：根据溶栓的结果来决定是进行补救PCI 还是24小时候择期转运至PCI 中心
TRANSFER‐AMI研究结果公布
药物介入组PCI时GP IIb/IIIa抑制剂使用更多，
但出血无增加
TRANSFER——AMI与易化PCI的区别
TRANSFER
•高风险病人入选
高险病人入选
•Door‐to‐Balloon时间无法满足<90min，易化PCI则是溶栓后立即PCI
无血小板GP 抑制剂
•IIb/IIIa
•6小时内先溶栓再PCI
—“Pharmacoinvasive Therapy”
Ph i i Th
——适合中国国情：例如在浙江省任何一个县级市开车杭州只要小时
开车至杭州只要4小时。

基和其它研究的结果
2009年ACC/AHA 入院后治疗流程更新•基于TRANSFER ‐AMI 和其它研究的结果，2009年ACC/AHA
进行了指南更新：/Cl II —在非介入机构接受溶栓的高风险患者（Class IIa ，利>>弊）和非高风险患者（Class IIb ，利≥弊）应的中心无论随后是进行尽快转运至能够进行PCI 的中心，无论随后是进行PCI 或保守治疗。

并且转运前应考虑应用抗凝和抗血小板药物
血小板药物。

高风险的STEMI患者定义
•2个前壁导联ST段抬高≥2mm
•下壁导联ST段抬高1mm并且至少符合其中一项：—收缩压<100mmHg
p
—HR>100 bpm
—Killip分级II或III级
前导联压低
—前壁导联ST2mm
—V4R导联ST段抬高≥1mm提示右室梗死
时机选择的另个难点溶栓与PCI时机选择的另一个难点
对照研究无显著差异
转运PCI组D2B时间112min（86‐147），原地PCI组D2B时间71min（46‐104）
真实世界情况
•国外注册研究的数据并不支持对照研究结果，提示转运依国外究的数据并支持究结提转依然存在风险，多重原因：
–转运的延迟
–治疗策略不理想
地方地理因素
–地方、地理因素
•中国的真实情况：还包括经济因素，能够进行急诊PCI的中国的真实情况还包括经济因素能够进行急诊
医疗机构有限而且分布不均
国外STEMI治疗进展对中国的启示•急救车在获得第一份STEMI心电图后至少应予以负荷剂量急救车在获得第份
的阿司匹林和氯吡格雷
•无急诊PCI条件的医院可予以STEMI患者溶栓药物及双重抗血小板和抗凝药物后及时转运
•根据病人的临床情况和自身医疗能力随时做出治疗方案的调整
•患者即使进行了溶栓或已经过期，也应做好补救性STEMI患者即使进行了溶栓或已经过期也应做好补救性PCI和针对危重病人的直接PCI准备
总结
•AMI早期发现、早期诊断、早期治疗的网络系建立有效的早期发现早期诊断早期治疗的网络系统，尽可能减少缺血时间，改善预后
•开展院前辅助治疗和院内及时溶栓或PCI，开辟绿色通道，使病人获得治疗的时间尽可能提前建立有效的转运机制使病人获得治疗的时间尽可能提前，建立有效的转运机制
•PCI适应证，提高再灌掌握新型溶栓药物使用方法和各类适应证提高再灌注治疗成功率和减少并发症。