胆道疾病 (2)

(二).胆道系统的生理功能 其主要生理功能是分泌、储存、浓缩 与运 送胆汁，且对胆汁排入十二指肠的起着重 要的调节作用。 1.胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁 800～1200ml/天 胆汁的成分 97%是水，其他主要成分胆汁 酸胆盐、胆固醇、 磷脂酰胆碱
胆汁的生理功能： 乳化脂肪 抑制肠内致病菌的生长和内毒素的形 成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌 的调节： 神经调节：迷走神经兴奋，胆汁分泌 增加 交感神经兴奋， 胆汁分泌减少
胆红素结石的形成： 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，形成 可 溶性胆红素结合，随胆汁排入肠道。若胆红素 在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染 时，大肠杆菌所产生的葡萄糖醛酸酶将结合性 胆红素水解为非结合性胆红素，易聚结析出与 钙结合形成胆红素钙，促进胆色素结石形成。 另外，与蛔虫卵、细菌等成为成石的核心有关。
2.胆囊的功能： 浓缩储存胆汁：浓缩胆汁5～10倍 排出胆汁：受体液因素和神经因素的调节 分泌功能：胆囊粘膜每天分泌20ml粘液性 物 质，起润滑和保护胆 囊粘膜的作 用。 因此胆囊切除后，胆总管可代偿性扩张，起 到 一定浓缩胆汁的作用。
3.胆囊和胆管的流体力学 胆道系统是一个低压、低流量系统。胆道 的压力决定胆汁的流向及流速。 肝细胞分泌压力为30cmH2O，最高，使毛细 胆管的胆汁向肝外胆管流出。 胆管运输胆汁至胆囊和十二指肠的这一过 程是由胆囊和Oddi括约肌共同协调完成。空腹时 或餐间Oddi括约肌收缩，胆管内压升高，达15 ～ 20cmH2O,使胆汁流向压力低的胆囊，直到胆囊内 压与胆管内压达到平衡为止，即10cmH2O。
2.肝外胆管： ⑴.左右肝管及肝总管 ⑵.胆囊 ⑶.胆囊管 胆囊三角(Calot triangle) ⑷.胆总管(common bile duct)
共同通路(common channel)：约80%的 人胆总管与主胰管共 同汇合，开口于十二 指肠乳头。 Vater壶腹(ampulla of Vater)：胆总管进入 十二指肠前扩大形成 壶腹，壶腹癌常发生 于此处，是胆总管下 段梗阻的常见部位之 一。
胆汁分泌； 生长抑素、胰多肽 等抑制胆汁 分泌； 此外食物和药物也 可影响胆汁
的分泌。 胆汁的代谢：主要是讲与胆固醇结石和胆色 素结石有意义的胆 汁酸盐、胆
微胶粒(micells)：由胆汁中的胆汁酸、卵 磷 脂和胆固 醇构成，是运输 胆固醇的 形式之一。微胶 粒中其疏 水端向内，亲水 端向外， 将胆固醇包围在 其中，使 其呈被溶解状态。
Oddi扩约肌 (sphincter of Oddi)：胆总管 在十二指肠壁 内段和壶腹部， 其外层均有环 行和纵行平滑 肌纤维围绕， 与胰管括约肌 一起，统称 Oddi扩约肌。
肝外胆管壁的组成 粘膜层：杯状细胞和粘液细胞； 平滑肌和弹力纤维层：刺激时痉挛 收缩 引起胆绞痛； 浆膜层：结缔组织。 胆囊壁的组成 粘膜层：柱状细胞和泡状腺体； 肌层：纵行肌和环状肌； 外膜层：结缔组织和浆膜。
二.特殊的诊断方法 1.X线检查：腹部平片对胆道系统疾病的诊断 价值有限。 肝胆区有不透光的结石影，仅2%～3%能显示； 胆道积气影，胆道细菌感染或胆道与肠道内 瘘； 胆囊壁内积气，产气菌感染； 部分或整个胆囊不透光，瓷性胆囊。
2.超声(ultrasonography)诊断 对胆囊结石、胆囊息肉样病变、急慢性胆 囊 炎、胆囊癌等的诊断准确率在95%以上。 了解肝内外胆管有无扩张，判断胆道梗阻 的 部位及原因。 胆囊结石：强回声伴声影，随体位改变、 移 动。
Hale Waihona Puke 胆囊结石胆囊癌壶腹部癌胆总管扩张
肝门部胆管癌
4.经皮肝穿胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)和经皮肝 穿胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PCBD) 方法：PTC是在X线或超声介导下，穿刺肝内 扩张的胆管并注入造影剂，显示 梗阻近 端胆道，以便判断梗阻的部位和 原因。 PTBD是在PTC的基础上借助导丝 向扩 张的肝内胆管置入导管，减压并 引流胆
进餐时，胆囊收缩素(CCK)释放，引起胆囊 收 缩，并使Oddi括约肌松弛；此时胆囊压力明显 高于胆管和十二指肠内压，胆汁从胆囊排至胆 管和十二指肠。 胆道梗阻时，引起胆道内压增加，因此梗阻 近端的胆囊和胆管代偿性扩张和增大，以缓解 胆道高压。当胆道内压超过30cmH2O时，肝 脏将停止胆汁的分泌，胆汁可返流入血，发生 梗阻性黄疸。
5.经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 借助内镜了解十二指肠及十二指肠乳头有无 肿瘤，造影观察胆管和胰管，梗阻的部位和 病因。 经内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)
胆固醇结石的形成： 微胶粒和泡在胆汁中处于复杂的动态平衡。 当胆汁中胆盐的浓度高，则胆固醇主要以微胶 粒的形式存在；当胆固醇的浓度较高时，超过 微胶粒的溶解限度，过量的胆固醇与卵磷脂以 泡的形式存在。含过量胆固醇的泡很容易聚合 成胆固醇单水结晶；另外胆汁中促成核因子的 作用加强而抗成核因子的作用减弱，以及成核 时间缩短和胆囊功能异常等，促进胆固醇结石 的形成。
胆囊癌：回声强弱不均。 胆总管结石：可以显示胆总管的直径及其内的 结石数目与声影。 影响超声的因素：肠管内气体干扰、肥胖或细 小的结石。
3.CT 可以显示肝胆系统不同水平、不同层面的 图 像。CT诊断胆囊结石不如超声检查。 优点：可提供胆道扩张的范围、梗阻的部 位 ，胆囊、胆管和胰腺肿块的图像。
胆道疾病
(Diseases of biliary tract)
阎雄 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科
胆道解剖与生理概要 胆石病 胆囊结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 急性胆囊炎和急性化脓性梗阻性胆管 炎
一.解剖生理概要 (一).胆道系统的应用解 剖 胆道系统是由肝内和肝 外胆管两部分组成。 1.肝内胆管： Ⅰ级肝内胆管：左右 肝管的肝内部分； Ⅱ级肝内胆管：左右 肝叶、尾状叶内肝管； Ⅲ级肝内胆管：肝段 的肝内胆管。