创伤性休克ppt课件

如果需要输液，必须将肢体和输液针头固定牢固以 免途中脱出。
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治疗方法
一.急救复苏原则及 程序 复苏是指为了挽救病人生命而采取的医疗措施。 早年所指的复苏主要指人工呼吸、心脏按压等较
为狭义的概念。 而目前是将抢救危重病人的所有 措施都称之为复
苏。
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休克急救复苏原则
对严重创伤并发休克的急救复苏原则是 （1）尽早去除引起休克的原因； （2）尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整
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治疗方法
2、复苏液体的选择： （1）晶体液 平衡盐液 抢救创伤性失血性休克首选药物。 生理盐水 高渗氯化钠溶液
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A平衡盐液
A、平衡盐液：首选药物 （因电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度
均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血 液稀释降低血液粘稠度增加血浆流速，改善微循环 预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆休克）。 快速失血时，最初15~30min内经数根静脉通路快速 输入平衡盐液2000ml。血细胞比容可降到0.23上 下。但有人认为短期内降低到0.15也无大防碍。
有人用4ml/kgHSD复苏失血性休克，可吸引出细胞 内液约700ml。
Onarheim在烧伤治疗中证明伤后1h给4ml/kg的 7.5%NaCI/6%Dextran溶液，弹丸式输入后15min血 浆容量基本恢复正常；心脏收缩力增加，心功能得 以改善；改善器官和组织血流恢复其固有功能；改 善了血流动力学和血液流变学；减轻了脑水肿，降 低颅内压。
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休克指数
休克指数 是临床常用的观察休克进程的指标。 休克指数=HR/SBP ， 正常值0.5左右。
指数=1，表示血容量丧失20%-30%。 指数﹥1-2时，表示血容量丧失30%-50%。
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血压脉率差法
血压脉率差法，正常值30—50。差值大变小提示有休克 趋势。
计算法为：收缩压（mmHg)-脉率数 正常：大于1为正常。若=0，为休克临界点。 若为负数或小于1即为休克，负数越小休克越
a、高渗盐液的应用：7.5%氯化钠溶液50ml，于 3~4min+静脉注入，15分钟后重复一次，以后每30 分钟一次，4h内注入总量为400ml
用平衡盐液维持血压结果显示，病人的血压立即回 升，心率减慢，尿量增加，神志清醒。
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高渗盐液抗休克的作用机制
静脉输入高渗盐液后，能提高血液渗透压，促进细 胞内水向外移。
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治疗方法
（3）输液的晶胶比例： 晶：胶为4：1，血红蛋白维持在50~60g/L，红
细胞比容保持在0.20~0.25。
有条件时晶胶比为2：1或1.5：1，严重大出血时比 例为1：1。
休克恢复后血红蛋白可以保持在110~130 g/L， 红细胞比容为0.35~0.45，有利于多脏器功能障碍 恢复。
躁、焦虑或激动。 随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情
淡漠，意识模糊，至完全昏迷。
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临床表现
2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）
后期青紫（因缺血淤青）。 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时
苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍
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临床表现
8.尿量 是反映肾灌注情况的指标，同时反映其他器官灌 注情况，反映临床补液及应用利尿剂、脱水药物是否有效重 要指标。
正常值 正常人尿量约为50ml/h。
抗休克时尿量应＞20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示 休克已纠正。
尿比重 主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正 常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或血容量 不足。
为50ml/h，休克时一般小于25ml/h。 （2）中心静脉压：正常值为6~12cmH2O，
休克时常偏低。 （3）血气分析：呈代谢性酸中毒改变。
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治疗方法
对严重创伤的院前急救。重点是保持呼吸道通畅， 止住活动性的外出血，做好伤肢外固定和补充血容 量预防严重伤引起的低血容量性休克。
对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场则很 难确诊。
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B生理盐水
习惯上将其称为生理盐水并不妥当，因为0.9%氯化 钠溶液中含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L。
氯含量实际上要比血浆中高40mmol/L。 其PH值为5.0~6.7，偏酸性 大量输入可造成高氯血症，将加重休克的酸中毒。 轻度或中度代谢性碱中毒，可应用生理盐水治疗。
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C、高渗氯化钠溶液
白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休 克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅 静脉萎缩。
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临床表现 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。
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临床表现
4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正
常，以后血压逐渐下降。 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压差＜
深，反之为好转。
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中心静脉压
中心静脉压正常值为0.49~1.18Kpa （5~12cmH2O） 血压低，中心静脉压<0.49Kpa （5cmH2O）时，表示
血容量不足 >1.49Kpa (15cmH2O）则表示心功能不全、静脉血管
床过度收缩或肺循环阻力增加。 >1.96Kpa (20cmH2O)时，提示充血性心力衰竭。
(prostation)，脉搏微弱(pulselessness)，呼吸急促 (pulmonary deficiency)。 3.一般检查 主要是血压、脉搏的检测 （1）收缩压降低：一般多在13.3kPa(100mmHg)以 下。 （2）脉压：一般小于4kPa(30mmHg)。
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诊断
4.特殊监测 （1）尿量：是观察休克的主要指标，正常人
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评估
(1)成人单一股骨骨折：内出血约800-1500ml （2）成人一侧胫骨骨折：内出血约400-1000ml （3）骨盆骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000-
4000ml
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休克程度的判断及检测
血乳酸测量 0.6-1.6mmol/L 血PH监测 氧合状态监测：So2%>95% 动脉氧分压/吸氧浓度比>300mmHg不缺氧 225-229轻度缺氧 175-224中度缺氧 100-174重度缺氧 <100极度缺氧。（见下表）
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临床表现
7.肺动脉契压 有助于了解肺静脉、左心房和左心 室舒张末期压力，以此反映肺动脉循环阻力情况。
肺动脉契压正常值为0.8~2KPa (6~15mmHg)，增高 表示肺循环阻力增高。肺水肿时，肺动脉契压 >3.99KPa (30mmHg)。
肺动脉契压升高，中心静脉压无增高，也应避免输 液过多，以防引起肺水肿。
至最佳水平； （3）纠正微循环障碍； （4）增进心脏功能； （5）恢复人体的正常代谢。
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治疗方法
2.休克复苏程序： （1）重点是保持呼吸道通畅及充分供氧：
危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管 或气管切开 PaCO2≥8.0kPa(60mmHg)时应作机械呼吸， 必要时维持PaO2>9.3kPa （70mmHg），但不 超过13.3kPa（100mmHg）。
失血量的评估
失血量的评估 1.按休克程度评估 轻度休克：失血量达到20%-30% 中度休克：失血l量》30% 重度休克：失血量>50% 2.按休克指数评估（休克指数=脉搏/收缩压，正常
值0.45）
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评估
休克指数=1：失血量约1000ml. 休克指数=2：失血量约2000ml. 3.按收缩压评估 <80mmhg:失血量约1500ml以上 4.按损伤部位及程度评估
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临床表现
9. 休克时应监测血液生化指标
血电解质
血糖
丙酮酸
乳酸
血清转氨酶 ↑则提示肝细胞功能受损严重，
氨
血氨↑提示出现肝功能衰竭
弥散性血管内凝血的相关指标。
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休克分期
1、休克代偿期 2、休克期（淤血缺氧期） 3、失血性休克（休克晚期）
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休克代偿期
休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的 代偿能力，中枢神经系统反应是兴奋性提高
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休克程度的判断及检测
体
征
定向
意
发音
识 判断
正常 正常 清晰 确切
ห้องสมุดไป่ตู้
休克前期或 轻度休克
中度
重度
正常 正常-含糊
尚好 慢、含糊
不能
含糊、单音 节、呻吟
正常
慢、短语及 矛盾、不灵
单词
活、迟钝
大小
两侧等大
正常
瞳
孔
对光反射 2-4mm
迅速
好、迅速
正常 迅速
正常或扩大 迟钝或消失
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诊断
1.病史 创伤性休克病人均有较严重外伤或出血史。 2.临床特点 “5P”征， 即皮肤苍白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠
2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
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临床表现
5.心电监测
心电改变显示心脏的即时状态。 在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺
氧均会导致心动过速。
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6.中心静脉压 影响因素
（1）血容量 （2）静脉血管张力 （3）右心排血功能 （4）胸腔和心包内压力 （5）静脉回心血量
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休克复苏程序
（2）早期快速、足量扩容：以预防严重创伤 引起的低血容量性休克
（3）迅速止血
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治疗方法
A、对开放出血伤口加压包扎止血。
B、有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血
者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤(血压低 于10.66kpa（80mmHg）时可应用，裤内压力约 5.33kpa（40mmHg）)。
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休克晚期
3. 失血性休克 不可逆性失代偿期 临床表现： （1）血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉
搏细速中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭， 可致患者死亡；
（2）毛细血管无复流;
（3）发生ＤＩＣ，全身微循环灌流严重不足，细 胞受损乃至死亡，心脑肾等脏器出现功能障碍甚至 衰竭。
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C、对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大
出血如出血速度快，估计不除去病因休克无法纠正
时，应在血容量基本补足血压上升到10.7~12.0kPa
（80~90mmHg）休克基本纠正后进行手术。
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治疗方法
二、早期液体复苏 创伤性休克，大出血者液体复苏是非常必要的手段。
以何种液体复苏为佳，临床上颇多争论。 原则: 液体的电解质浓度与正常血浆相似； 渗透压及渗透量与全血相似；
患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安，出 现面色苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿 量减少等。
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休克期
休克期（淤血缺氧期）可逆性失代偿期、主要表现： （1）血压进行性下降，心脑功能障碍，心搏无力，患
者神志淡漠甚至转入昏迷； （2）肾血容量长时间出现严重不足，出现少尿甚至无
尿； （3）皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。
4、神经性休克
5、过敏性休克。
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创伤性休克相关因素：
1.损伤程度
2.出血量
注意点：
1.不可只注意开放伤忽略极有价值的创伤体征。
2.注意观察伤员的面色、神智、外出血、伤肢的 姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度、呼吸情 况等。
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临床表现
精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦
创伤性休克
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概念
创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击 重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量 锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈 疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿 失调的综合症。
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休克的分类
休克的分类：
1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见
2、感染性休克
最常见
3、心源性休克
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治疗方法
（2）输液速度及输液量： 输液速度第一个30min快速输平衡盐液1000~1500ml，
右旋糖酐70（中分子右旋糖酐） 500ml；
用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否 则可再快速注入1000ml平衡盐液。
如血压不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救 病员的生命，可先输O型全血400~600ml。
以最少的液体量达到最大的扩容和最佳的带氧原则。 早期液体复苏晶体液优于胶体液，晶体液包括葡萄糖
和电解质，胶体液包括血浆、血浆代用品、全血。
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治疗方法
1、早期液体复苏的原则和方法：早期、快速、足 量扩容是抢救休克成功的关键。
（1）静脉输液通道的建立：是抢救严重创伤性休 克最主要的措施。至少建立两条以上的静脉通道， 以便快速大量输液。