临床疗效研究

四、生存分析
疾病预后指标：（1） 病死率： 病程短的疾病； （2）生存率： 生存 分析 ，病程长的疾病。
1、生存分析的适用范围：
（1）远期临床疗效的评价： 肿瘤 、 慢性病治疗效果。
（2）人群卫生保健措施的效果评价： 健康教育 、危险因素干预效果。
2 、生存分析的步骤： (1)规定随访时间 :
开始时间： 诊断日 、治疗开始日 、 出院 日。 终止时间： 病程短的疾病以出现结局为 准；病程长的疾病常常观察3 、5 、10年 等。
3 、临床试验有效和实际有效 ;
4 、综合基础研究、临床研究和流行 病学研究的结果进行评价 ;
5 、要科学评价：干预措施的真实性、 重复性和实用性。 总之 ，设计要科学 、实施规范 、 失访少 、资料整理与分析（统计方 法）正确 、结果完整客观准确 、有 统计学意义和临床意义 ;
6、预后研究也可作为新药或新疗法疗 效评价的一种方法。
（2）迁移性偏倚： 从两组中迁出的 成员特征是不均衡的 ，从而影响两 组可比性。
（3）零点偏倚： 随访起点时间不同 造成。
（4）集合偏倚（分组偏倚） ，实质 是两组无可比性 ，属选择性偏倚 。 （5）测量偏倚：
2 、偏倚控制：
（1） 随机化：控制选择偏倚 ，提高 组间可比性。
（2） 限制：控制研究对象选择的条件， 以控制混杂偏倚。 （3）配比：控制混杂偏倚。 （4）分层分析：控制混杂偏倚。 （5） 多因素分析： 常用Cox回归模型。
2 、类实验又称半实验 ，如果一
项实验研究缺少其中一个或几个 特征 ，这种实验就称为类实验 。 类实验一般没有设立对照组 ，或
者设立了对照组但没有随机分配。
五 、研究设计基本原则与步骤
1 、明确研究目的（要解决什么 问题？ 通常一次实验只解决一 个问题）
如为了考核某项防治措施的 效果？
2 、研究对象的选择
计数资料：卡方检验、秩和检验、
U检验。
七 、临床试验的综合评价
1 、医德问题
在人群实验前 ，应先做动物实验， 初步验证此种实验方法合理 、效果 良好、无危害性； 设置对照时 ，必 须以不损害受试者身心健康为前提 ， 如空白对照 、安慰剂对照的使用前 提 ;知情同意书签字； 2 、临床试验的结果要具有统计学意 义和临床意义 ;
方法的疗效及毒副作用进行评价。 严格设计并认真实施的临
床试验 ，是发现有效药物或疗法 的最快和最安全的途径。
三 、临床试验的设计要点 对照、随机、均衡、重复(样
本足够) 、盲法、干预、前瞻。
四 、临床试验的类型
1、随机化临床试验（ randomized
clinical trial ， RCT）即临床 随机对照试验 ，是应用最广的一 种 。属于真实验 。其具备下列基 本特征：前瞻、干预 、随机 、 对照 、均衡、重复(样本足够)等。
沾染是指对照组额外地接受了 试验药物的治疗,从而干扰了研究 结果。
4） 不依从： 为了防止和减少不依
从者的出现 ，对研究对象要进行 宣传教育 ，讲清实验目的、意义 和依从性的重要性； 要注意设计 的合理性 ，实验期限不宜过长； 要简化干预措施等 ， 以便取得研 究对象的支持与合作。
2、确定评价指标：
(2)规定随访方式：访问法 、信访法 、 电话 访问法。
(3)收集资料： 统一调查表 、统一记录
(4)资料分析： 用生存率来判断预后---生存分析。
生存率计算：
直接法（粗生存率法）： 简 、广 、粗 间接法（寿命表法）： 复杂 、准确 、 便于比较。
五、常见偏倚及控制 1 、常见偏倚：
（1）失访偏倚
临床疗效和疾 病预后研究
第一节 临床疗效研究
一 、 临 床 试 验 （ clinical trial） 的概念
观察法是指对自然现象或过 程的“袖手旁观 ”，而实验法是指 对研究对象有所“介入 ”或“干预 ” 也就是在一定的条件下 ，研究者有
意改变一个或多个因素 ， 并前瞻性 地观察其效应 。临床试验属于实验 法。
4）不适应于危重病人 ，如在研究尚未 结束前即死亡或因病情严重而被迫 停止试验。
5）选择依从性好的人群 ，在实验中选 择的研究对象能服从实验设计安排 并能密切配合到底。
3 、随机化分组
参加实验研究的对象必须随 机地分配到实验组或对照组 ， 即 研究对象进入实验组或对照组的 机会均等 ，从而提高两组的可比 性或均衡性 ，避免造成偏倚，使 研究结论更加可靠。
4 、医疗干预效果： 医疗水平 、服务质 量
5 、医院内感染：有无
6 、社会 、家庭因素：社会经济 、医疗 水平 、家庭情况等。
三、疾病预后研究设计方案
1、研究对象的选择：是关键 。原则 同随机对照临床试验。
2、常用的评价指标：病死率 、治愈 率 、缓解率 、复发率 、功能丧失率、 生存率等。
疾病预后研究： 包括对疾病预后的客 观描述 、对影响疾病预后的因素进 行研究。
7、盲法的应用
为避免在设计 、资料收集或分 析阶段出现的信息偏倚 ，在设计时 可采用盲法。
1）单盲（single blind）是指只有研 究者了解分组情况 ，研究对象不知 道 自己是试验组还是对照组 。其优 点是可以避免研究对象的主观因素 所带来的偏倚。
2）双盲（double blind）是指研究 对象和研究者都不了解试验分组 情况 ，而是由研究设计者来安排 和控制全部试验 。其优点是可以 避免研究对象和研究者的主观因
选择的基本原则①尽可能用定量 指标； ②测定方法有较高的真实性和 可靠性；③易于观察和测量 ，且易为 受试者所接受。
具体指标有：有效率 、治愈率 、 病死率、生存率；此外 ，还可用病 情轻重 、病程长短及病后携带病原 状态 、后遗症发生率 、复发率等指 标评价。
3 、统计分析方法：
计量资料：T检验、方差分析、U 检验。
常用的随机化分组的方法有 简单随机分组 、分层随机分组、 整群随机分组 。
4、 设立对照
设立对照的目的是为了比较， 这就要求两组研究对象必须具有可 比性(即除了是否给予不同干预措施 外 ，其它的基本特征如性别 、年龄 、 居住环境 、健康状况等应尽可能一 致),这样实验结果的组间差别才能归 之于干预措施的效应。
对照的方式： 标准对照 、空白对照 、 安慰剂对照 、 自身对照 、实验对照 等。
5 、安慰剂：指剂型、大小、外观 性状与所研究的药物相同 ，但没 有药物作用的一种制剂。
在临床试验过程中 ，安慰剂 只是在没有有效的药物或疾病不 严重时使用。
应用安慰剂可以排除来自病
人精神心理方面对治疗的影响。
影响样本量大小的主要因素： 研究人群中研究事件（疾病或死 亡） 的发生率 ；第1型错误出现 的概率（a） ；第2型错误出现的 概率（p ）； 单侧检验或双侧检 验 ；研究对象分组数量 。
六 、资料的收集与分析
1 、核对、整理资料： 首先是核 对、整理资料 ，然在对资料进行 描述和分析。
同时注意防止偏倚的产生, 包括： 1）选择性偏倚：失访的 实质是造成选择性偏倚。
2 ）测量偏倚：仪器、试剂、观察 者、受试者产生的误差。
3）干扰和沾染：干扰是指两组额 外接受了类似试验药物的某种制 剂,从而干扰了研究结果。
第二节 疾病预后研究
疾病预后： 指疾病发生的结局。
研究疾病预后的意义： （1）客观判断预后；
（2） 帮助临床医生做出治疗决策； （3）研究影响疾病预后的因素， 以改 善预后； （4）评价疾病的防治效果 ，不断提高 治疗水平。
一、疾病自然史
是指在没有任何干预的情况下， 疾病自然发生和演变的过程 ，包括 生物学发病期 、亚临床期 、临床期 和结局四个时期。
素所带来的偏倚 。缺点是一旦出 现意外，较难及时处理， 因此， 在实验设计阶段就应慎重考虑该 方法是否可行。
3 ）三盲（triPle blind） 是指不但 研究者和研究对象不了解分组情
况 ，而且负责资料分析的人员也 不了解分组情况 ，从而较好地避 免了偏倚 。其优缺点基本上同双 盲 ，从理论上讲该法更合理，但 实际实施起来很困难。
临床试验： 是选定患有某种 疾病的病人(住院病人或非住院 病人) ，将他们随机分为两组，
实验组和对照组 ，对实验组病人 施加某种治疗（新药、新疗法） 的干预措施后 ， 随访并观察一段 时间， 比较两组病人的疾病结局， 从而判断干预措施的治疗效果及 毒副作用。
二 、临床试验的用途 常用于对某种药物或治疗
研究对象是患所研究疾病(诊断 标准)的人群 ，并且存在个体差异及 特殊情况 。选择研究对象时应制订 出严格的选入和排除的标准 ，并设
立对照 ，避免某些外来因素的影响。
选择研究对象的主要原则： 1）选择的对象(诊断标准)应该从实验
中受益；
2） 尽量选择典型病人；
3）新药试验时 ，往往将老年人 、儿童、 孕妇除外。
不同的疾病其自然史各异 ，结局 也不同 。而疾病的结局（预后）是 疾病自然史的重要方面 。故研究疾 病预后也是为了解疾病的自然史。 同时医学水平的提高利于疾病“三 早 ”，对改善预后有重要意义。
二、影响预后的因素
1 、患者的机体状况：年龄、性别、营 养 、体质 、免疫 、心理等。
2 、疾病本身的特点： 疾病类别 3 、患者的病情： 轻 、 中 、重