华法林抗凝治疗的中国PPT文档39页

INR异常和/或出血时的处理
服用华法林出现轻微出血而INR在目标 范围内时，不必立即停药或减量，应寻 找原因并加强监测。
患者若出现与华法林相关的严重出血， 首先应该立即停药，输凝血酶原复合物 迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素 K1 5~10mg。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗 凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或 有心房颤动及其它危险因素的患者）时。 可以考虑以下两种方法：
2～4周达到目标范围。 老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出
血高风险患者，初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分
子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在 给予肝素的第一天或第二天即给予华法林， 并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎；
如果INR连续测得结果位于目标范围之外 再开始调整剂量；
华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计 算每周剂量；
INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测；
如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过 0.5，可不必调整剂量，可数天或1-2周复 查INR。
预防和治疗静脉血栓栓塞症
通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月， 如果原因不清楚或者危险因素不能消除，则应 该考虑长期抗凝治疗。
为外科手术或一过性因素所致、首次发生的 VTE、复发的VTE，出血危险高的患者推荐抗凝 3个月。
复发的VTE、没有原因的VTE、合并活动性肿瘤 的患者，出血危险不高，应长期抗凝。
（1）找出并治疗出血的原因；
（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够 找到可逆性的出血原因，可采取多种方法 来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡 治疗），或者在合适的患者改用抗血小板 药物。
不良反应-出血
出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血 包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过 多等；
S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗 凝效率高5倍。
抑制
饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法 林患者的主要影响因素之一
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和 甲状腺功能亢进等。
华法林的剂量和监测
凝血酶原时间（prothrombin time, PT） 反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制 程度。
非瓣膜病心房颤动
随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房 颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐 增高。
若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的 房颤患者均应进行长期口服华法林。
若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分， 目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹 林。
心腔内血栓形成
前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室 射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者：
而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。
非出血不良反应
急性血栓形成（罕见），包括皮肤坏死 和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出 现。
骨质疏松 血管钙化
抗凝治疗的管理
目前INR检测主要在医院中心实验室完 成，需使用静脉血标本，影响了患者的 依从性。
INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，即时报告检 测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流 程。
华法林抗凝强度的评价采用国际标准化 比值（INR）。
不同实验室测定的INR可以比较。
抗凝强度
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0， 此时出血和血栓栓塞的危险均最低。
除特殊说明，华法林的强度均为INR目 标范围2.0-3.0。
初始剂量
中国人的平均华法林剂量低于西方人。 不建议给予负荷剂量。 建议中国人的初始剂量为1～3mg，可在
华法林抗凝治疗的中国
2013年华法林抗凝治疗的中国 专家共识
承德医学院附属医院 李舒承
遗传因素
达到同一INR水平，白种人和中国人对 华法林的耐受剂量明显不同。
（1）华法林相关的药物基因多态性。 （2）华法林的先天性抵抗。 （3）凝血因子的基因突变。
环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华 法林的药物动力学。
监测频率
住院患者口服华法林2-3天后开始每日 或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标 并维持至少两天。稳定后数天至1周监 测1次，出院后可每4周监测1次。
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 一次，当INR稳定后，可以每4周监测一 次。
老年患者应加强监测。
服用华法林INR稳定的患者最长可以3个 月 监测一次INR
有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也 应该延长。例如原发的近端静脉血栓形成，恶 性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者。
所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者， 应华法林终生治疗。
心脏瓣膜病
风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或 已经发现左心房血栓的患者；
风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司
严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严 重的可发生颅内出血。
ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血 的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。
HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为 0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患 者出血风险增高。
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也 增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。
匹林卒中复发的患者。 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法
林3个月。 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随
血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0 －3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣 膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法 林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢 神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系 统并发症后，可以重新开始华法林治疗。