第四章 康复护理评定(一)

四、神经源性膀胱评定
❖ 症状评估 ▪ 排尿日记
• Abrams-Klevmak提出的四种排尿日记类型
▪ 尿垫试验
• 1小时尿垫试验 • 24小时尿垫试验
▪ 症状评分
• 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷等
Abrams-Klevmak分类的排尿日记类型
频率表
频率-严重程度表
频率-尿量表
排尿日记
排尿次数
一、吞咽障碍临床表现
吞咽障碍（dysphagia）: 是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食
管括约肌或食管的结构和(或)功能受损，不能安 全有效地把食物正常送到胃内的一个过程。
一、吞咽障碍临床表现
表现: 流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困
难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物 反流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构 上抬幅度不足等。
二、吞咽障碍评定
反复唾液吞咽试验
❖ 病人取坐位或半卧位，检查者将手指放在病人的 喉结和舌骨处
❖ 嘱病人尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随 着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成一次 吞咽反射
❖ 观察30秒内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指， 向前上方移动再复位的次数
二、吞咽障碍评定
胸部、颈部听诊
五、疼痛评定
视觉模拟评分法（verbal analogue scale，VAS）
五、疼痛评定
口述描绘评分法（verbal rating scale，VRS） 4级评分：无痛，轻度痛，中度痛，严重痛 5级评分：无痛，轻度痛，中度痛，严重痛，剧烈痛
五、疼痛评定
数字评分法 (numerical rating scale，NRS)
四、神经源性膀胱评定
❖ 简易膀胱容量和压力测定
▪ 床边执行 ▪ 动态监测 ▪ 成本低 ▪ 不需预约
❖ 观察指标
▪ 膀胱感觉 ▪ 膀胱顺应性 ▪ 膀胱容量压力 ▪ 残余尿
四、神经源性膀胱评定
❖ 简易膀胱容量和压力测定
膀胱感觉 膀胱顺应性
正常
异常
首次膀胱充盈感（100～200ml） 膀胱感觉增强 首次排尿感（200～330ml） 膀胱感觉减退 强烈排尿感（400～500ml） 膀胱感觉缺失
B. 由流出道引起: 膀胱颈压下降 外括约肌压下降
A. 由膀胱引起: 逼尿肌反射消失 容量大/顺应性高 正常（因认知、运动等原因引起）
潴留与失禁混合
B. 由流出道引起: 高排出压，伴低尿流率 内括约肌协调不良 外括约肌协调不良 括约肌过度活跃（括约肌或假性括约肌协调不良）
由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
第三节 神经源性膀胱评定
中山大学护理学院 李琨
目录
一、概述 二、膀胱尿道的正常解剖生理 三、神经源膀胱分类 四、神经源性膀胱评定
重点难点
❖神经源性膀胱的定义及分类 ❖神经源性膀胱的评定方法
一、概述
❖神经源性膀胱（neurogenic bladder） ▪ 控制膀胱的中枢和周围神经伤病引起的排尿功能 障碍。 ▪ 临床表现为尿失禁和（或）尿潴留。 ▪ 神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一， 可由中枢神经系统疾病、周围神经系统疾病、累 及神经系统的感染性疾病、内分泌与代谢疾病、 外伤、药物等原因引起。
小结
❖ 神经源膀胱的分类 ▪ 重点：Wein分类法和Madersbacher分类法
❖ 神经源膀胱的评定方法 ▪ 重点：病史采集、体格检查、实验室和影像学 检查、膀胱残余尿的测定、简易膀胱容量和压 力测定、尿流动力学检查等
五、疼痛评定
疼痛评定的目的 准确判断疼痛的部位、强度、特性、发展
过程，明确疼痛的原因 确定疼痛对运动功能、日常生活等的影响 为选择正确的治疗方法提供依据
第二节 吞咽障碍评定
华中科技大学同济医学院附属同济医院 孟玲
重点难点
1.吞咽障碍临床表现 2.吞咽障碍评定方法
目录
一、吞咽障碍临床表现 二、吞咽障碍评定
涎，做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、 做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察 会话时唇的动作 ❖ 颌的运动：静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时 颌的位置，是否能抗阻力运动
二、吞咽障碍评定
临床评估 ❖ 软腭运动：进食时是否有反流入鼻腔、发“a”音
5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气。 ❖ 舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬
失禁手术史等 • 是否有使用过抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受
体阻滞药等 • 排尿障碍的治疗经过 • 病人以往的饮水和排尿习惯
四、神经源性膀胱评定
❖ 病史 ▪ 目前病情与一般状况
• 储尿期和排尿期下尿路症状 • 膀胱感觉异常症状 • 泌尿系管理方式 • 性功能障碍症状 • 其他泌尿生殖系统症状 • 肠道功能 • 神经系统症状
欧洲泌尿协会神经源性下尿道功能障碍指南2009实验室和影像学检查尿液分析肾功能检查泌尿系超声检查泌尿系统x线检查泌尿系统ct检查磁共振尿路造影膀胱尿道镜检查等四神经源性膀胱评定症状评估排尿日记abramsklevmak提出的四种排尿日记类型尿垫试验1小时尿垫试验24小时尿垫试验症状评分国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷等四神经源性膀胱评定abramsklevmak分类的排尿日记类型膀胱残余尿的测定排尿后立即导尿膀胱扫描仪b超检查正常女性残余尿量一般少于50ml正常男性一般少于20ml四神经源性膀胱评定简易膀胱容量和压力测定床边执行动态监测成本低不需预约观察指标膀胱感觉膀胱顺应性膀胱容量压力残余尿四神经源性膀胱评定简易膀胱容量和压力测定四神经源性膀胱评定尿流动力学检查金标准尿流率测定膀胱压力容积测定尿道压力分布测定括约肌肌电图尿流动力学和b超或x线同步联合检查等四神经源性膀胱评定小结神经源膀胱的分类重点
神经源性膀胱患者必须详细地评估： （a）会阴部和鞍区感觉；（b）相关神经反射。
（参考：欧洲泌尿协会神经源性下尿道功能障碍指南，2009）
四、神经源性膀胱评定
❖ 实验室和影像学检查 ▪ 尿液分析 ▪ 肾功能检查 ▪ 泌尿系超声检查 ▪ 泌尿系统X线检查 ▪ 泌尿系统CT检查 ▪ 磁共振尿路造影 ▪ 膀胱尿道镜检查等
疼痛的感觉 主观感受 躯体-运动性反应
疼痛的反应 自主-内脏性反应 神经-精神性反应
三、疼痛的机制
神经纤维 A beta纤维 传递外周振动/压力/触觉感受器
A纤维 A delta纤维 传递快速刺痛，剧痛，触摸感觉
C纤维 传递灼痛，隐痛
三、疼痛的机制
疼痛闸门学说 C纤维传递的疼痛刺激可以被其他的疼痛输入改正 这些输入可以对进入的疼痛形成闸门关闭的效应 这些输入来自： A beta纤维 (如摩擦皮肤) A delta纤维 (如针刺痛)
四、疼痛的分类
按疼痛的性质分类： 刺痛： A纤维传入 灼痛： C纤维传入 酸痛： A和C类纤维部位分类： 躯体性疼痛 内脏性疼痛
四、疼痛的分类
按疼痛的持续时间分类： 短暂性疼痛：一过性疼痛 急性疼痛：发病急，持续时间短 亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之间 慢性疼痛：疼痛持续3个月以上 再发性疼痛：间隔较长一段时间后再发作
二、吞咽障碍评定
洼田饮水试验
❖ 先让患者依次喝下1～3汤匙水，如无问题，再让 患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮 水时间、有无呛咳、饮水状况等。
❖ 饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、 呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。
二、吞咽障碍评定
洼田饮水试验
Ⅰ.可一口喝完，无呛咳；若5秒内喝完，为正常； 超过5秒，则可疑有吞咽障碍 Ⅱ.分两次以上喝完，无呛咳，此为可疑有吞咽障碍 Ⅲ.能一次喝完，但有呛咳 Ⅳ.分两次以上喝完，且有呛咳 Ⅴ.常常呛住，难以全部喝完 情况Ⅲ 、Ⅳ、Ⅴ则确定有吞咽障碍
高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时 舌的运动，是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。
二、吞咽障碍评定
临床评估 ❖ 咽功能评估：吞咽反射检查包括咽反射、呕吐反
射、咳嗽反射等检查。 ❖ 咽反射检查时，用压舌板轻触咽后壁，正常时引
起恶心反射(咽肌收缩)。 ❖ 呕吐反射是胃内容物和部分小肠内容物通过食管
二、膀胱尿道的正常解剖生理
三、神经源膀胱分类
❖ 目前，对于神经源性膀胱尚无统一的分类标准。 ❖ 常用的分类方法
▪ Turner-Warick分类法 ▪ Lapides分类法 ▪ Wein分类法 ▪ Madersbacher分类法
Wein分类法
尿失禁 尿潴留
A. 由膀胱引起: 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常（因认知、运动等原因引起）
Madersbacher分类法
四、神经源性膀胱评定
病史 体格检查 实验室和影像学检查 症状评估 膀胱残余尿测定 简易膀胱容量和压力测定 尿流动力学检查
四、神经源性膀胱评定
❖ 病史 ▪ 患病及治疗经过
• 是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓损伤、脊髓炎等 • 是否有过神经系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿
一、吞咽障碍临床表现
EAT-10吞咽筛查量表 说明：请将每一题的数字选项写在相应的方框。 回答您所经历的下列问题处于什么程度？ 1.我的吞咽问题已经使我体重减轻 2.我的吞咽问题影响到我在外就餐 3.吞咽液体费力
一、吞咽障碍临床表现
4.吞咽固体食物费力 5.吞咽药丸费力 6.吞咽时有疼痛 7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感 8.我吞咽时有食物卡在喉咙里
康复护理学
第四章 康复护理评定（一）
重点难点
一、疼痛评定 二、吞咽障碍评定 三、排尿障碍评定 四、排便障碍评定 五、压疮评定
第一节 疼痛评定
延边大学护理学院 柳明仁
一、定义
国际疼痛研究会1980年给疼痛下的定义： “疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的、
不愉快的主观感觉和情感体验” 。
二、成分
❖ 将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞 咽和讲话时的气流声
❖ 检查者用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼 吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物
二、吞咽障碍评定
临床评估
病史采集： ❖ 病人对吞咽异常的主诉 ❖ 相关的既往史 ❖ 临床观察
二、吞咽障碍评定
临床评估 ❖ 口颜面功能评估：静止状态下唇的位置及有无流
排尿次数
每次排尿时间
每次排尿时间
+
+
+
+
尿失禁次数
尿失禁次数
每次排尿量
每次排尿量
+
+
+
尿垫使用及衣服更换 每次尿失禁发作 每次尿失禁发作时间
次数
时间
+
与下尿路症状有关的
饮食、活动类型
四、神经源性膀胱评定
❖ 膀胱残余尿的测定 ▪ 排尿后立即导尿 ▪ 膀胱扫描仪 ▪ B超检查 ▪ 正常女性残余尿量一般少于50ml，正常男性一 般少于20ml
四、神经源性膀胱评定
❖ 病史 ▪ 心理-精神-社会状况
• 病人的排尿障碍对其日常生活、心理、社交的影响 • 病人的生活环境、有无照顾者及医疗和经济条件等
四、神经源性膀胱评定
❖ 体格检查 ▪ 一般状态检查 ▪ 泌尿和生殖系统检查 ▪ 会阴部和鞍区感觉运动检查 ▪ 神经反射检查 ▪ 脊髓损伤评定等
会阴部和鞍区感觉和神经反射检查
一、吞咽障碍临床表现
9.我吃东西时会咳嗽 10.我感到吞咽有压力 将各题的分数相加，将结果写在得分一栏里。最 高40分。如果EAT-10的分数超过3分，就可能存 在吞咽的效率和安全方面问题，需做进一步的吞 咽检查和（或）治疗
二、吞咽障碍评定
吞咽障碍初步筛查，采用三步法。 第一步：评估患者意识状态和头部抬高的姿式 第二步：使用EAT-10吞咽筛查量表问卷筛查 第三步：洼田饮水试验、反复唾液吞咽试验以及 胸部、颈部听诊
五、疼痛评定
◆视觉模拟评分法（verbal analogue scale，VAS） ◆口述描绘评分法（verbal rating scale，VRS） ◆数字评分法 （numerical rating scale，NRS） ◆麦吉尔疼痛调查表（McGill pain questionnaire，MPQ）
❖ 其中吞咽造影检查，是判断吞咽障碍的“金标准”。
二、吞咽障碍评定
仪器检查
❖吞咽X线电视透视检查(video fluoroscopy swallowing study ，VFSS) ：受试者取正立位 和侧位相，检查时让病人吞咽一定量的含有荧光 素的食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程， 包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了 解病人吞咽不同形状食物的情况。
反流出口腔的一种复杂的反射动作。
二、吞咽障碍评定
临床评估 ❖ 咳嗽反射是常见的重要的防御性反射。它的感受
器位于喉，气管和支气管的黏膜。 ❖ 喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协
调性及喉上抬的幅度。
二、吞咽障碍评定
仪器检查
❖ 仪器检查包括：吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、 超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、表面肌 电图检查、脉冲血氧定量法等。
10～15cmH2O（从空虚到充盈 高顺应性膀胱
状态）
低顺应性膀胱
膀胱安全压力与安 安全容量400～500（小于
全容量
40cmH2O）
残余尿
正常女性一般少于50ml 正常男性一般少于20ml
膀胱容量增大 膀胱容量减小 膀胱压力增大 膀胱压力减小
残余尿增多
四、神经源性膀胱评定
❖ 尿流动力学检查（金标准） ▪ 尿流率测定 ▪ 膀胱压力容积测定 ▪ 尿道压力分布测定 ▪ 括约肌肌电图 ▪ 尿流动力学和B超或X线同步联合检查等